Dzięki postępowi medycyny kardiolodzy rzadko są dziś bezsilni

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 01-07-2022, 13:00

Postęp w zakresie farmakoterapii oraz intensywny rozwój technik małoinwazyjnych sprawiają, że jesteśmy w stanie coraz skuteczniej pomagać pacjentom kardiologicznym — mówi prof. Adam Witkowski w wywiadzie dla „Pulsu Medycyny”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Szymon Łaszewski

Prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski - kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej w Narodowym Instytucie Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego — Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, członek korespondent Polskiej Akademii Nauk, członek European Society of Cardiology, członek Krajowej Rady ds. Kardiologii przy ministrze zdrowia.

Jak będzie wyglądała farmakoterapia przyszłości w chorobach serca? Czy są już jakieś „jaskółki” wskazujące kierunek, w jakim będzie podążało leczenie schorzeń, które odpowiadają za blisko połowę zgonów Polaków?

Zacznę od niewydolności serca (NS), na którą choruje ok. 1,3 mln naszych rodaków. Na tym polu pierwszą rewolucją, która miała miejsce kilka lat temu, było wprowadzenie do terapii sakubitrylu/walsartanu. Dołączenie tego leku do standardowego leczenia farmakologicznego niewydolności serca, opartego na beta-adrenolitykach, lekach moczopędnych, antagonistach mineralokortykoidów, daje efekt dodany w postaci zmniejszenia kolejnych hospitalizacji, liczby zawałów serca i zgonów. To był naprawdę duży przełom. Na kolejny nie czekaliśmy długo, a stoją za nim flozyny. Dapagliflozyna i empagliflozyna w badaniach randomizowanych pokazały, że redukują umieralność z powodu niewydolności serca. Oczywiście, także zmniejszają liczbę kolejnych hospitalizacji, co jest bardzo ważne, gdyż każdy kolejny pobyt w szpitalu, wynikający z zaostrzenia się choroby, skraca życie chorych. Tę zależność pokazują liczne badania. Cieszy fakt, że flozyny doczekały się od niedawna, bo od 1 maja, refundacji dla chorych z niewydolnością serca i frakcją wyrzutową lewej komory, niższą niż 40 proc.

Czy to prawda, że rewolucyjna zmiana terapii NS, którą zaproponowały wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w ub. roku, czyli oparcie leczenia na lekach z czterech grup terapeutycznych, przekłada się u 55-latka na wydłużenie życia aż o 8 lat, a u 65-latka — o 6 lat?

Tak. Przypomnę, że te cztery filary leczenia pacjenta z niewdyolności serca to: lek blokujący układ renina-angiotensyna, czyli ACEI albo ARNI, beta-adrenolityk (LBA), antagonista receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz flozyny. Piąta grupa to leki moczopędne. Te „fundamentalne” leki trzeba włączać u pacjenta z NS jak najszybciej i szybko zwiększać ich dawkowanie, by chory uzyskał największą korzyść z terapii. Taki schemat postępowania znacznie poprawia rokowanie chorych: przedłuża im życie, poprawia jego jakość, zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby. Oczywiście, postęp na polu farmakoterapii nie wyklucza też leczenia zabiegowego chorych z NS, którzy tego wymagają. U wybranych pacjentów wskazane jest leczenie zabiegowe, jak np. rewaskularyzacja wieńcowa czy zabiegi na zastawkach, a niekiedy jedno i drugie. Na tym polu także dokonuje się stały postęp, szczególnie jeżeli chodzi o zabiegi przezskórne.

Na co szczególnie warto skierować światła reflektorów?

Warto przede wszystkim powiedzieć o zabiegach na zastawkach serca wykonywanych drogą niechirurgiczną, czyli przezcewnikową. Nie będę mówił o TAVI, czyli wszczepianiu zastawki aortalnej u chorych ze zwężeniem tej zastawki, bo to temat znany i nagłośniony. Warto natomiast wspomnieć, że od paru lat dynamicznie rozwijają się różne zabiegi na zastawce mitralnej, która u pacjentów z niewydolnością serca jest często niedomykalna, co dodatkowo NS pogłębia i zaostrza. Zastosowanie specjalnych zapinek pozwala, mówiąc kolokwialnie, naprawić taką niedomykalną zastawkę. Co ważne, te zabiegi są już finansowane przez NFZ. Natomiast kiedy zastawka jest zbyt wadliwa, by ją korygować, możliwa jest jej wymiana, podobnie jak zastawki aortalnej. Wszczepianie sztucznych zastawek, swoistych bioprotez, bardzo dynamicznie się rozwija i pewnie za parę lat zabiegi wszczepiania zastawek mitralnych przezcewnikowo staną się tak powszechne, jak zabiegi TAVI.

A co współczesna medycyna może zaoferować pacjentom, u których zawiodła zastawka trójdzielna?

To ważny problem, bo wzrasta grupa chorych z niewydolnością serca i niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Ta patologia ma to do siebie, że gdy chorzy mają już istotną niedomykalność tej zastawki, ale nie mają objawów zaawansowanej niewydolności serca, to mimo propozycji operacji kardiochirurgicznej, nie zgadzają się na zabieg. Natomiast w momencie, gdy objawy NS się pojawiają, pacjenci ci stanowią już grupę podwyższonego ryzyka operacyjnego i chirurdzy nie zawsze chcą ich operować. Śmiertelność w tej grupie chorych jest duża, a problem jest tym większy, że przezskórne zabiegi wymiany zastawki trójdzielnej nie są refundowane. Trwają rozmowy, by to zmienić, pozostaje mieć nadzieję, że się uda.

Na chwilę wrócę do przełomów na polu farmakoterapii w chorobach serca. O czym warto powiedzieć w odniesieniu do leczenia zaburzeń lipidowych, które są problemem zdrowotnym nawet 20 mln Polaków?

Na pewno trzeba powiedzieć, że następnym dużym przełomem było leczenie hiperlipidemii u pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną i u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli takich, którzy przeszli zawał serca czy udar mózgu lub mieli jakikolwiek zabieg naprawczy na tętnicach wieńcowych czy obwodowych. Dla tych chorych nadzieją stały się innowacyjne leki hipolipemizujące, mianowicie inhibitory PCSK9, które są bardzo skuteczne w obniżaniu poziomu cholesterolu LDL, gdy są dodane do statyny lub statyny i ezetymibu, albo stosowane u chorych mających nietolerancję statyn. Leki te są dostępne w programie lekowym dla wspomnianych dwóch grup chorych, problem jednak w tym, że program ten słabo się rozwija. Stale zastanawiamy się, jak to zmienić. Dobrym rozwiązaniem wydaje się propozycja, by umożliwić włączanie pacjentów do programu lekowego B.101 wszystkim ośrodkom, które prowadzą program koordynowanej opieki nad pacjentami po zawale serca, czyli KOS-Zawał. Wciąż czekamy na obiecane konkursy, które NFZ miał ogłosić. Równie ważne jest złagodzenie kryteriów klinicznych wejścia do tego programu, bo obecne są one zbyt ostre i eliminują zbyt dużą grupę chorych.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Wspomniane inhibitory PCSK-9 to leki podawane podskórnie raz na dwa tygodnie lub raz na miesiąc, co — skoro rozmawiamy o innowacjach w kardiologii — jest dużym postępem i ogromnym udogodnieniem dla chorych. Nowością na polu lipidologii jest także lek o nazwie inklisiran, który nie dopuszcza do powstawania białka PCSK9 i ma tę zaletę, że jest podawany podskórnie, ale tylko raz na pół roku.

Czy mimo postępu są jeszcze jakieś schorzenia, wobec których kardiolodzy pozostają bezsilni i czekają na terapie, które mogą zmienić naturalny przebieg tych chorób?

Kiedy wyczerpują się wszystkie możliwości leczenia chorób serca doprowadzających do schyłkowej niewydolności tego narządu, ostatnią deską ratunku pozostaje przeszczep serca. Oczywiście, musimy pamiętać o ograniczonej liczbie dawców. Odpowiedzią na ten problem są specjalne, wszczepialne układy wspomagające pracę lewej komory serca, czyli tzw. LVAD-y (ang. left ventricular assist device). Są one wszczepiane u pacjentów jako pomost do transplantacji, ale nie tylko. W niektórych krajach zachodnich wszczepienia tych układów wspomagających pracę serca jest już traktowane jako leczenie ostateczne. To rozwiązanie w sytuacji, gdy wiadomo, że chory z uwagi na np. garnitur genetyczno-antygenowy mógłby nie doczekać się przeszczepienia, a może żyć z wszczepionym LVAD-em. Z drugiej strony, wyzwaniem są wciąż problemy z infekcjami, które towarzyszą wszczepieniu takiej pompy. Jednak coraz nowsze rozwiązania pozwalają lepiej zapobiegać tym powikłaniom.

Postęp dokonuje się nie tylko dzięki odkrywaniu nowych molekuł, ale też zmieniają się formulacje leków. Są już „pigułki” typu 2, 3 lub 4 w 1, w których mieści się kilka substancji czynnych. Takie rozwiązania sprawdzają się w leczeniu nadciśnienia, a czy w innych schorzeniach także?

Mowa o tzw. SPC (ang. single pill combination), których wagę podkreślono m.in. w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, a także Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Leki typu SPC opracowano, aby zachęcić chorych do stosowania przewlekłej terapii, a taką jest terapia nadciśnienia tętniczego, która właściwie trwa do końca życia. W leczeniu tej choroby konieczne jest przyjmowanie dwóch, a nierzadko trzech czy nawet czterech leków jednocześnie. I gdy chory ma brać trzy razy dziennie po 4 tabletki, to wiadomo, że ich raczej nie weźmie. Potem przychodzi do lekarza i mówi, że nie ma siły, by wszystkie spamiętać, chodzić do apteki i kupować raz jeden lek, bo się skończył, a innym razem drugi. Odpowiedzią na ten problem stały się właśnie leki złożone. To olbrzymie ułatwienie dla chorych, bo zwiększa skuteczność terapii. A wiemy doskonale, jak jest to ważne. Źle kontrolowane nadciśnienie to ryzyko takich powikłań, jak zawał serca, udar mózgu. W dodatku mogą one dotykać ludzi w sile wieku, którzy pracują, wychowują dzieci, a z powodu bagatelizowania tak podstępnej choroby, jak nadciśnienie, przechodzą na renty inwalidzkie czy umierają.

A czy jest to prawdopodobne, że w przyszłości tabletki typu polypill będą liczyły na przykład pięć, sześć substancji na różne schorzenia?

Tak. Już dziś mamy leki hybrydowe łączące w jednej tabletce np. leki na nadciśnienie i zaburzenia lipidowe. Pewnym utrudnieniem dla producentów byłoby z pewnością to, że przy łączeniu wielu molekuł w jednej tabletce musiałoby powstać wiele wariacji tych leków z różnymi dawkami. Dlaczego? Bo różni chorzy mają różne zapotrzebowanie dobowe na różne substancje. Dlatego już teraz w leczeniu nadciśnienia tętniczego leki SPC, zawierające 2-3 leki, są dostępne na rynku w wielu kombinacjach dawek poszczególnych składników. Tak, żeby dopasować je do indywidualnych potrzeb chorego.

Skoro rozmawiamy o nadciśnieniu, nie sposób nie zapytać o zabiegowe leczenie tej choroby, czyli denerwację nerek.

Myślę, że to leczenie będzie zyskiwało na znaczeniu. W tej chwili są już nowe wyniki badań, które pokazują, że zabieg ten może być skuteczny przy starannym doborze chorych, bo rzeczywiście redukuje ciśnienie tętnicze u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Denerwacja nerkowa może opóźnić farmakologiczne leczenie pacjenta z nadciśnieniem świeżo rozpoznanym, może też doprowadzać do redukcji dawek leków hipotensyjnych u pacjenta już leczonego.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.