Dzięki nowym terapiom zaawansowany czerniak jest dziś chorobą przewlekłą

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 01-04-2020, 13:31

Prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, podczas XV Konferencji Edukacyjnej „Onkologia w Praktyce”, która odbyła się w dniach 6-7 marca w Warszawie, przedstawił najnowsze doniesienia dotyczące leczenia czerniaka na świecie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podczas wykładu „Czerniak — nowe opcje w leczeniu ukierunkowanym molekularnie” podkreślał, że w Polsce jest dostęp do nowoczesnych metod leczenia tego nowotworu, ale wciąż pojawiają się nowe terapie, które znacznie wydłużają długość życia chorych.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

„Terapia celowana, jak i immunoterapia w leczeniu czerniaka w stadium nieoperacyjnych przerzutów, w Polsce jest finansowana przez NFZ, ale nie możemy mówić o pełnym dostępie do tych leków. Zarówno leki stosowane w immunoterapii, jak i w terapii celowanej, w przypadku leczenia uzupełniającego, są dostępne jedynie w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL)”  — mówił prof. Piotr Rutkowski. W 2018 roku Europejska Agencja Leków dopuściła do obrotu połączenie dwóch leków w terapii celowanej — enkorafenibu z binimetynibem do stosowania w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnym lub przerzutowym czerniakiem z obecnością mutacji BRAF. W Polsce leki te wciąż nie są refundowane, choć jak podkreślał prof. Piotr Rutkowski, w badaniu III fazy COLUMBUS wykazano, że mediana czasu przeżycia bez progresji choroby, przy zastosowaniu połączenia enkorafenibu z binimetynibem, wynosi 14,9 miesiąca, a mediana całkowitego czasu przeżycia wynosi 33,6 miesiąca, czyli jest najdłuższa z obserwowanych w badaniach z terapiami celowanymi.

„Puls Medycyny” rozmawia z profesorem Piotrem Rutkowskim o najpilniejszych potrzebach terapeutycznych polskich chorych na czerniaka.

U ilu osób w Polsce rozpoznaje się czerniaka każdego roku?

W Polsce rocznie wykrywa się czerniaka u 4 tys. osób. U ok. 75 proc. z nich można przeprowadzić leczenie operacyjne. Niestety, aż 25 proc. chorych ma zaawansowaną postać nowotworu, najczęściej z przerzutami odległymi. W Niemczech odsetek chorych z wczesnym stadium czerniaka wynosi nawet 90 proc., a tylko 10 proc. to pacjenci z zaawansowanym nowotworem.

Nowotwór skóry to choroba, która może rozwijać się przez wiele lat. Z mojego doświadczenia wynika jednak, że objawy nowotworów skóry są lekceważone przez wielu chorych — nie zgłaszają się oni do lekarza odpowiednio szybko. Czerniak to jeden z nowotworów, który gdy zostanie rozpoznany we wczesnym stadium zaawansowania, jest praktycznie całkowicie wyleczalny. Dlatego od lat apelujemy, aby osoby, które zauważyły u siebie nową, niepokojącą zmianę na skórze lub nagłe przekształcenie zmiany obecnej na ciele od długiego czasu, niezwłocznie zwróciły się do lekarza specjalisty — najlepiej chirurga onkologa lub dermatologa.

W Polsce rocznie na czerniaka umiera ok. 1000 osób. Gdybyśmy mieli szansę wcześniejszego zastosowania leczenia u tych chorych, z wielkim prawdopodobieństwem bylibyśmy w stanie ich wyleczyć. Wysoka umieralność na czerniaka w Polsce nie wynika z braku dostępu do terapii czy problemów w działaniu systemu opieki zdrowotnej. Jej przyczyną jest to, że ludzie nie kontrolują swojego ciała i zbyt długo zwlekają z pójściem do lekarza.

Objawy czerniaka: co powinno zaniepokoić
  • duża liczba zmian na ciele — wskazana wizyta kontrolna u dermatologa lub chirurga onkologa;
  • ABCDE czerniaka — dotychczasowa zmiana staje się asymetryczna, ma nierówne brzegi, czarny lub czerwony kolor, duży rozmiar, następuje jej ewolucja;
  • nowa zmiana lub postępujące zmiany w znamieniu.

W jaki sposób są leczeni pacjenci z nowotworem w niskim stopniu zaawansowania, a jak ci z zaawansowaną postacią choroby?

Pacjenci z niskim stopniem zaawansowania nowotworu są leczeni operacyjnie. Po wycięciu zmiany z marginesem otaczających tkanek próbka trafia do badania histopatologicznego, którego wynik determinuje dalsze postępowanie. Część pacjentów nie wymaga dalszego leczenia, ale u znacznej grupy chorych konieczny jest jeszcze jeden zabieg chirurgiczny. Osobom, u których istnieje ryzyko pojawienia się przerzutów odległych, jeszcze do niedawna nie mogliśmy zaproponować żadnego skutecznego leczenia, a w przypadku ich wystąpienia 5-letnie przeżycie udawało się osiągnąć zaledwie u ok. 4 proc. pacjentów.

Dzięki wprowadzeniu leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz immunoterapii obecnie 5-letnie przeżycie udaje się osiągnąć u ok. 40-50 proc. chorych z przerzutami nowotworowymi. W postępowaniu z pacjentami z zaawansowaną postacią czerniaka bardzo ważne jest, aby możliwie szybko wprowadzić tzw. leczenie uzupełniające (adiuwantowe) — zaraz po leczeniu operacyjnym. Istnieje wówczas szansa, że nawet u około 20-25 proc. pacjentów nawrót nowotworu w ogóle nie wystąpi.

Na czym polega leczenie chorych na zaawansowaną postać czerniaka?

Postępowanie immunoterapeutyczne jest oparte na działaniu inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego. W Polsce mamy do dyspozycji dwa leki z grupy inhibitorów anty-PD-1 oraz jeden lek anty-CTLA-4. Niestety, możemy je stosować tylko oddzielnie, choć wiemy, że podanie jednoczasowe daje lepsze efekty, ale wykazuje też większą toksyczność. Druga grupa leków skierowana jest do pacjentów, u których na podstawie specjalistycznych badań molekularnych stwierdzamy w czerniaku mutację BRAF. Taka diagnoza determinuje stosowanie terapii celowanej w postaci inhibitorów BRAF i MEK, która u tych chorych wykazuje najwyższą skuteczność. Obecnie w Polsce mamy dostęp do dwóch zestawów leków — dabrafenibu i trametynibu oraz do wemurafenibu i kobimetynibu. Trzeci zestaw, w postaci enkorafenibu i binimetynibu, który jest już stosowany w wielu krajach Unii Europejskiej, w Polsce nie jest niestety jeszcze refundowany.

Co decyduje o tym, czy pacjent otrzyma immunoterapię, czy leczenie ukierunkowane molekularnie?

Dobór odpowiedniego leczenia dla chorego na zaawansowaną postać czerniaka to trudna decyzja, która musi być poprzedzona szeregiem badań i, najlepiej, wielospecjalistycznym konsylium. O doborze leczenia decyduje przede wszystkim wspomniana wcześniej obecność mutacji BRAF, ale także dynamika rozwoju choroby, jak również ogólny stan zdrowia pacjenta i obecność innych schorzeń współistniejących.

Czy leczenie lekami celowanymi jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia?

Terapia celowana oraz immunoterapia stosowane u chorych na czerniaka w stadium nieoperacyjnych przerzutów są w Polsce finansowane przez NFZ, ale nie możemy mówić o pełnym dostępie do tych leków. Zarówno leki stosowane w immunoterapii, jak i w terapii celowanej, są w przypadku leczenia uzupełniającego dostępne jedynie w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). W praktyce oznacza to, że za każdym razem, gdy lekarz chce podać lek pacjentowi, musi występować do Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o sfinansowanie tego leczenia. W tym przypadku problemem jest nie tyle otrzymanie zgody, ile czas oczekiwania na wydanie odpowiednich dokumentów.

Doskonale wiemy, że pacjenci z zaawansowaną postacią raka, nie tylko czerniaka, ale także innych chorób nowotworowych, nie mają wiele czasu. Każdy dzień opóźnienia rozpoczęcia terapii może realnie wpłynąć na ich życie. Również dla samych lekarzy każdorazowe występowania do NFZ z wnioskiem o zgodę na leczenie jest niepotrzebną biurokracją i marnowaniem czasu, który specjalista mógłby przeznaczyć na leczenie chorych. Kwestia dostępu do leczenia uzupełniającego w czerniaku jest od wielu miesięcy podejmowana przez lekarzy i organizacje pacjenckie. Wciąż jednak, pomimo pozytywnej oceny AOTMiT, problem pozostaje nierozwiązany. Mamy nadzieję, że wkrótce zostaną powzięte stosowne decyzje, które zmienią procedurę finansowania tych terapii.

Skuteczne leczenie chorego na zaawansowaną postać czerniaka wymaga odpowiednich leków, ale także opieki wysokiej klasy specjalistów. Czy w Polsce pacjenci mają dostęp do takiego leczenia?

Leczenie pacjentów z zaawansowaną postacią czerniaka powinno odbywać się w ośrodku do tego wyspecjalizowanym. Obecnie w Polsce są 22 takie placówki, dostępne w każdym województwie. Mają one dostęp do pełnej gamy leczenia zaawansowanego czerniaka, w tym także do radioterapii czy chemioterapii.
Należy także pamiętać, że stosowanie immunoterapii czy terapii celowanej niesie za sobą skutki uboczne, które w przypadku tych dwóch metod są bardzo specyficzne. W przypadku immunoterapii mogą wystąpić bardzo ciężkie, nieodwracalne powikłania związane z nadmierną aktywacją układu immunologicznego — pojawia się autoagresja układu odpornościowego.

W przypadku terapii celowanej występują działania odwracalne, które po jej zakończeniu zanikają — mogą to być zmiany skórne, gorączka, osłabienie. Właśnie w radzeniu sobie z tymi działaniami niepożądanymi ogromną rolę odgrywają ośrodki wyspecjalizowane. W momencie pojawienia się ubocznych skutków terapii placówki te są w stanie poradzić sobie z nimi, ponieważ dysponują kadrą lekarzy różnych specjalności. Stosowanie immunoterapii oraz terapii celowanej u chorych to dla wielu onkologów wciąż nowość i ogromne wyzwanie, dlatego zależy nam, aby robili to wysokiej klasy specjaliści, którzy mają doświadczenie w takim leczeniu pacjentów.

Działania niepożądane wymienionych terapii pojawiają się jednak u niewielu chorych. Zdecydowana większość dobrze je toleruje i odnosi z nich wymierne korzyści.

To prawda, skutki uboczne występują u stosunkowo niewielkiej liczby chorych — w przypadku immunoterapii u ok. 13-14 proc., natomiast w terapii celowanej częściej, ale są w pełni odwracalne. Najważniejszą korzyścią, jaką odnoszą chorzy ze stosowania tych leków, jest wydłużenie życia. Dzięki nowoczesnym terapiom możemy dziś mówić, że zaawansowany czerniak to choroba przewlekła, a prawie połowa chorujących na niego osiąga 5-letnie przeżycie. Jeszcze do niedawna było to niewyobrażalne: 8-9 lat temu roczne przeżycie osiągał co trzeci czy co czwarty pacjent, dziś ponad 50 proc. chorych.

Kolejną, bardzo istotną korzyścią jest poprawa jakości życia chorych. W terapii celowanej pacjent codziennie przyjmuje w domu leki w postaci tabletek i raz na kilka tygodni zgłasza się do szpitala w celu kontroli efektów leczenia. Dzięki temu pacjenci są aktywni zawodowo, społecznie. Stosowanie terapii celowanej nie wpływa w znaczący sposób na obniżenie odporności chorego, jak to było jeszcze kilka lat temu w przypadku chemioterapii. Nie ma zatem żadnych przeciwwskazań, aby chory uprawiał rekreacyjnie sport, chodził na basen czy utrzymywał kontakty z innymi ludźmi.

Stosowanie nowoczesnych terapii u chorych ma również korzystny wpływ na budżet państwa. Obecnie pacjent z zaawansowanym czerniakiem, jeśli chce, może pracować, a zatem jak każdy inny obywatel płaci podatki, nie korzysta z rent i innych świadczeń — nie jest więc obciążeniem dla budżetu państwa.

O kim mowa 
Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski jest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczącym rady naukowej Akademii Czerniaka, wiceprzewodniczącym rady naukowej NIO, pełnomocnikiem dyrektora NIO w Warszawie ds. badań klinicznych.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.