Dzięki diagnostyce molekularnej onkolodzy celniej uderzają w raka

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 07-07-2022, 15:37

Niedostatecznie pogłębiona diagnostyka w chorobie nowotworowej nie dostarcza lekarzowi pełnej informacji o danym przypadku. Ma to swoje konsekwencje, ponieważ brak pełnego rozpoznania nowotworu zamyka niektórym chorym dostęp do optymalnych terapii w ramach programów lekowych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
13. edycja konferencji “Polityka lekowa” odbyła się 6 czerwca 2022 r.
13. edycja konferencji “Polityka lekowa” odbyła się 6 czerwca 2022 r.

W Polsce z powodu chorób nowotworowych umiera każdego roku ponad 170 tys. osób (według danych KRN sprzed pandemii COVID-19). Mimo iż na każdej kolejnej liście refundacyjnej, ogłaszanej przez Ministerstwo Zdrowia, pojawiają się nowe terapie onkologicznie, to chorzy na raka w Polsce, w porównaniu z pacjentami z innych krajów Unii Europejskiej, są leczeni suboptymalnie, a potencjał programów lekowych nie zawsze zostaje wykorzystany przez onkologów klinicznych.

O tym, jak istotne znaczenie dla dalszych losów pacjentów onkologicznych ma prawidłowo przeprowadzone postępowanie diagnostyczne, rozmawiali przedstawiciele organizacji pacjenckich oraz klinicysta podczas panelu poświęconego chorobom nowotworowym w trakcie konferencji “Polityka lekowa”. W dyskusji uczestniczyli:

  • Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe — Razem Lepiej;
  • Aleksandra Wilk, koordynator Sekcji Raka Płuca Fundacji „To się leczy!”;
  • Małgorzata Maksymowicz, założycielka grupy „Rak płuca” w mediach społecznościowych;
  • Tadeusz Włodarczyk, prezes Stowarzyszenia Mężczyzn z Chorobami Prostaty „Gladiator”;
  • dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej, członek zarządu Stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki.

Znaczenie paszportu diagnostycznego

Nowoczesne terapie onkologiczne są ukierunkowane na określone zaburzenia genetyczne, molekularne występujące u pacjenta. Prawidłowo prowadzony proces diagnostyczny powinien dać lekarzowi trzy informacje: jaki jest stopień zaawansowania choroby nowotworowej, jaki jest typ patomorfologiczny nowotworu oraz jakie zaburzenia genetyczne występują u chorego. Gdy lekarz otrzymuje takie pełne rozpoznanie, jest w stanie wybrać dla pacjenta personalizowaną ścieżkę terapii. Takie pełne rozpoznanie zwane jest paszportem diagnostycznym — identyfikatorem, który wskazuje klinicyście, jak należy danego pacjenta leczyć.

A jeśli diagnostyka, którą pacjent przejdzie, nie spełni kryterium pełnego rozpoznania, to najczęściej jest on kwalifikowany do chemioterapii. To metoda od lat z powodzeniem stosowana w wielu chorobach nowotworowych, ale nie we wszystkich będąca optymalną metodą leczenia (zgodnie z aktualną wiedzą medyczną).

Badanie molekularne: u 1/3 chorych na raka płuca

Gdy w systemie opieki zdrowotnej pojawiają się jakieś ograniczenia, tłumaczy się to zazwyczaj wysokimi kosztami. Jednak w przypadku diagnostyki chorób nowotworowych lekarze mają dostęp zarówno do badań patomorfologicznych, jak i do testów genetycznych. Co więcej, jak zwróciła uwagę Aleksandra Wilk, decydenci od kilku lat zapewniają pacjentów o tym, że właściwa diagnostyka chorób nowotworowych jest dla nich priorytetem w polityce zdrowotnej.

„Pomimo wielu zapewnień urzędników o potrzebie zmian w dostępie do diagnostyki, w tym do testów molekularnych, od wielu lat niewiele w tym zakresie zostało zrobione. Od ponad 10 lat w leczeniu raka płuca dostępne są leki celowane — dla chorych z potwierdzoną obecnością mutacji w genie EGFR. Dzisiaj poziom wykonywania diagnostyki molekularnej w kierunku mEGFR wynosi ok. 30 proc. Oznacza to, że niespełna 1/3 chorych ma wykonywane to badanie. W związku z tym aż 7 na 10 pacjentów jest pozbawionych najlepszej opcji terapeutycznej na wcześniejszym etapie leczenia. W zamian otrzymuje mniej skuteczną, ale także niezwykle wyniszczającą chemioterapię” — zaznacza Aleksandra Wilk.

Gdy mówimy o leczeniu systemowym i celowanym, najczęściej myślimy o najciężej chorych, w przypadku raka płuca — o pacjentach z nowotworem w IV stopniu zaawansowania. „Pamiętajmy jednak, że są dostępne terapie celowane, które możemy stosować na wcześniejszym etapie choroby, dając chorym szansę na jeszcze większą skuteczność leczenia. Terapia celowana powinna stać się ważnym elementem również w przypadku wczesnego raka płuca, tj. w leczeniu adjuwantowym, uzupełniającym zabieg chirurgiczny. Mimo że resekcja nowotworu jest stosowana z intencją wyleczenia, nawrót choroby u pacjentów we wczesnym stadium jej zaawansowania jest relatywnie częsty. Stąd też diagnostyka molekularna na każdym etapie zaawansowania choroby nowotworowej jest obowiązkowym elementem prawidłowo prowadzonego procesu diagnostyczno-terapeutycznego” — tłumaczy Aleksandra Wilk.

Informacja istotna dla rodziny pacjenta

Anna Kupiecka potwierdza, że diagnostyka pogłębiona wciąż pozostaje wyzwaniem w polskiej onkologii i nie jest ona standardem postępowania, choć jest wpisana do wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych dotyczących wielu nowotworów.

„To jest problem, który bezpośrednio dotyka pacjentów i wpływa na ich rokowania. Wiedza na temat możliwości występowania potencjalnych zaburzeń genetycznych jest niezwykle istotna dla samego pacjenta, ale też dla jego środowiska, szczególnie rodziny. Jak wiemy, zaburzenia genetyczne mogą być dziedziczone. Tak jest np. w nowotworach BRCA-zależnych. Pomimo że od 6 lat w programie lekowym dostępne jest leczenie celowane, to jedynie 1/3 chorych z rozpoznanym rakiem jajnika ma wykonywane badanie w kierunku obecności mutacji BRCA” — informuje Anna Kupiecka.

Jak zauważa, w przypadku pozostałych nowotworów liczba wykonywanych oznaczeń mutacji genów jest jeszcze niższa z uwagi na ograniczoną świadomość zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów dotyczącą występowania mutacji BRCA i jej przenoszenia.

Zlecanie pełnego pakietu badań: zachęcać czy egzekwować

Jeśli to nie system opieki zdrowotnej odpowiada za niekompletną diagnostykę u pacjentów z chorobami nowotworowymi, to może warto zastanowić się nad tym, w jaki sposób zachęcić lekarzy do zlecania pełnego pakietu badań? Małgorzata Maksymowicz apeluje do lekarzy, aby poświęcali pacjentom onkologicznym więcej czasu i uwagi.

„Pacjent, który ma ustalone rozpoznanie choroby nowotworowej, najczęściej zostaje pozostawiony sam sobie. W grupie, której jestem administratorem, pacjenci udostępniają wyniki swoich badań i pytają innych chorych, co one oznaczają. Lekarze nie odpowiadają wyczerpująco na pytania pacjentów, nie rozmawiają z nimi o dostępnych opcjach terapii, zbyt rzadko pytają ich o to, co oni sądzą o zaproponowanej ścieżce postępowania terapeutycznego” — wymienia Małgorzata Maksymowicz.

Dodaje, że obecnie pacjenci chcą być bardziej świadomi swojej choroby, zbierają informacje o dostępnych opcjach terapii, drążą temat, szukają pomocy — bo przecież od tego, czy ją otrzymają, zależy ich dalsze życie. „I znam takie historie, gdy lekarz oskarżył pacjenta o podważanie jego kompetencji, kiedy ten przyznał, że skorzystał z porady innego specjalisty, aby upewnić się, czy postawione rozpoznanie jest właściwe. Tego typu historie bardzo nas smucą, nie zgadzamy się na takie traktowanie pacjentów onkologicznych” — ocenia.

Odpowiadając jednak na pytanie, co możemy zrobić, aby poprawić sytuację chorych, Małgorzata Maksymowicz mówi: „Myślę, że wciąż należy edukować lekarzy, pacjentów i ich rodziny. Oczywiście, takie działania są podejmowane. Wielu wybitnych klinicystów prowadzi szkolenia dla lekarzy, organizacje pacjenckie starają się trafiać z wiedzą do chorych i ich rodzin, ale, jak widzimy, tych działań wciąż jest zbyt mało”.

Według Anny Kupieckiej, jednym z rozwiązań, które mogłoby polepszyć dostęp pacjentów onkologicznych do badań genetycznych, jest odwrócenie dotychczasowej praktyki klinicznej. Chodzi o ustanowienie takiego systemu, w którym lekarz, aby otrzymać finansowanie za postępowanie terapeutyczne, musiałby uzasadnić, dlaczego stosuje u danego pacjenta chemioterapię.

Czyżby opłacało się leczyć suboptymalnie?

Prezes Fundacji OnkoCafe uważa również, że zmiana systemu rozliczeń płatnika z oddziałami prowadzącymi diagnostykę i rozpoczynającymi leczenie mogłaby mieć realny wpływ na podejmowane przez klinicystów decyzje terapeutyczne. „Obowiązek wykonywania pełnej diagnostyki genetycznej powinien dotyczyć nie tylko pacjentów, u których planuje się wdrożenie leczenia celowanego, ale wszystkich chorych. Podanie pacjentowi choć kilku cykli chemioterapii, bez wykonania właściwych badań genetycznych, może zamknąć choremu drogę do dalszego skutecznego leczenia” — powiedziała Anna Kupiecka.

Przypomniała także, że chemioterapia to metoda leczenia bardzo obciążająca pacjentów, która w sposób znaczący wpływa na jakość ich życia. „Stąd też zmiana dotychczasowych zasad ordynowania leczenia i zmuszanie lekarzy do udowodnienia zasadności stosowanego postępowania terapeutycznego może realnie wpłynąć na rokowania chorych. Obecnie lekarz, który chce zastosować nowoczesne, optymalne i personalizowane leczenie, ma więcej pracy niż medyk, który leczy chorego suboptymalnie. Lekarz kierujący się zaleceniami, który stosuje terapie celowane, musi wykonać szereg badań, wykazać u pacjenta obecność mutacji. A lekarz, który bez przeprowadzenia diagnostyki genetycznej ordynuje chemioterapię, wybiera najprostsze, najszybsze rozwiązanie, niestety nie najkorzystniejsze dla chorego” — stwierdziła Anna Kupiecka.

Przełomowe terapie farmakologiczne

Patrząc na wyniki leczenia, osiągane w ostatniej dekadzie w onkologii, można powiedzieć, że w terapii zaawansowanych nowotworów nastąpił przełom. Wiele z tych chorób śmiertelnych stało się chorobami przewlekłymi, z którymi pacjenci żyją przez wiele lat, a jednocześnie zachowują dobrą jakość życia. Nowoczesne terapie farmakologiczne wydłużają życie chorych o miesiące, niektóre o lata.

W Polsce innowacyjne terapie przeciwnowotworowe trafiają do pacjentów znacznie później niż w innych krajach europejskich. Przechodzą one skomplikowany proces oceny rentowności ich stosowania, co dodatkowo wydłuża proces refundacyjny. A do kolejki oczekujących na refundację trafia coraz więcej wartościowych opcji terapeutycznych.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Aby przyspieszyć proces refundacji tych najbardziej unikatowych terapii i zwrócić uwagę decydentów na potrzebę jak najszybszego wprowadzenia tych leków do programów lekowych, członkowie Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (PTOK) przygotowują każdego roku listę priorytetów refundacyjnych w polskiej onkologii: TOP10 ONKO. W tym roku na pierwszym miejscu znalazł się trastuzumab derukstekan, na czwartym — sacytuzumab gowitekan. Oba leki pojawiły się także w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, opublikowanym z końcem lutego przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Członkowie PTOK są zgodni co do przełomowości tych leków w terapii raka piersi, niektórzy nawet mówią o rewolucji w leczeniu. Mimo pozytywnych rekomendacji PTOK, leki te nie uzyskały dotychczas refundacji.

Za długa ścieżka refundacyjna

Pozytywną opinię dla terapii trastuzumabem derukstekanem wydała już Rada Przejrzystości przy prezesie AOTMiT. Nasuwa się zatem pytanie, czy nie warto byłoby w przypadku tak przełomowych leków pomyśleć o przyspieszonej ścieżce refundacyjnej?

Anna Kupiecka jest przekonana, że obowiązująca obecnie procedura refundacyjna leków w polskiej onkologii jest zdecydowanie za długa. W wielu przypadkach od rejestracji terapii przez EMA do refundowania jej w Polsce mija nawet kilkadziesiąt miesięcy.

„Chorzy nie mogą czekać tak długo. Nowe terapie są dla nich nadzieją na wydłużenie życia i nawet jeśli będzie to tylko kilka miesięcy, to może w tym czasie pojawi się kolejna terapia, przedłużająca życie o kolejne miesiące. Pacjenci czekają także na przełom w leczeniu danego nowotworu, na terapię, która da im szansę na zatrzymanie rozwoju choroby albo regresję” — zaznacza Anna Kupiecka.

Chore na raka piersi czekają na trastuzumab deruksetan

Zdaniem prezes Fundacji OnkoCafe, takimi wyjątkowymi terapiami są trastuzumab derukstekan oraz sacyzutumab gowitekan. „Terapie te rewolucjonizują leczenie zarówno wczesnego, jak i zaawansowanego raka piersi, 3-krotnie wydłużają życie kobiet w bardzo trudnym stadium leczenia. Pacjentki z zaawansowanym HER2+ rakiem piersi czekają na refundację trastuzumabu deruksetanu. Jak wynika z badań, prawie każda chora, u której zastosowano ten lek, odpowiedziała na tę terapię. Oznacza to, że albo doszło u niej do całkowitej remisji, albo do zmniejszenia masy guza, albo do stabilizacji choroby. Można zatem powiedzieć, że jest to terapia, która działa u praktycznie 100 proc. leczonych. Po 12 miesiącach obserwacji 94,1 proc. pacjentek biorących udział w badaniu wciąż żyło. To efekt porównywalny do leczenia celowanego w pierwszej linii terapii” — podkreśla Anna Kupiecka.

Przypomina, że terapia trastuzumabem deruksetanem znalazła się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) z 2021 r. oraz amerykańskiej sieci ośrodków onkologicznych NCCN z 2022 r. jako jedyna preferowana opcja terapeutyczna w II linii leczenia HER2-dodatniego przerzutowego raka piersi. „Wytyczne wskazują także na możliwość stosowania tej terapii w dalszych liniach leczenia, jeśli lek ten nie został wykorzystany w II linii” — wyjaśnia Anna Kupiecka.

… a także na olaparyb

Prezes Anna Kupiecka wskazuje także na brak refundacji olaparybu, leku zarejestrowanego w leczeniu chorych na wczesnego HER2- lub BRCA+ raka piersi.

„Pacjentki z wczesnym rakiem piersi mogą liczyć jedynie na leczenie cytostatyczne, a to postępowanie suboptymalne, niezgodne z obecną wiedzą medyczną. Dziś wiemy, że szansę na poprawę rokowania we wczesnym raku piersi i zachowanie dobrej jakości życia daje leczenie z wykorzystaniem terapii celowanej. W Polsce pacjentki otrzymują leczenie z wykorzystaniem olaparybu dopiero w momencie progresji choroby. A przecież wszyscy dziś jesteśmy przekonani co do tego, że to I linia terapii jest kluczowa dla dalszych rokowań pacjentek. To właśnie w początkowej fazie leczenia powinniśmy sięgać po lek najsilniejszy, dający największą szansę na powodzenie terapii” — argumentuje Anna Kupiecka.

W Polsce algorytm postępowania jest inny, pacjentka musi czekać na progresję choroby, aby być skutecznie leczona. „Nie jesteśmy w stanie zrozumieć takiej decyzji, bo przecież celem leczenia wczesnego raka piersi jest wyleczenie lub osiągnięcie długoczasowej remisji choroby. Według badania klinicznego, prawie 90 proc. pacjentek stosujących olaparyb nie miało nawrotu choroby przez 3 lata” — dodaje prezes Fundacji OnkoCafe.

Gdy mężczyzna jest nosicielem 
mutacji w genie BRCA

Dużo mówimy o roli diagnostyki molekularnej we wdrażaniu odpowiedniego postępowania terapeutycznego, jednak jest ona także elementem profilaktyki przeciwnowotworowej. Jednym z nowotworów BRCA-zależnych jest rak prostaty. Oznacza to, że mężczyźni również mogą mieć i przekazywać uszkodzony gen BRCA. Pacjenci chorujący na raka prostaty nie mają świadomości tego problemu. Co więcej, jak wskazują paneliści, może jej nie mieć także wielu lekarzy, a nawet jeśli ma taką wiedzę, zaniedbuje kwestię diagnostyki członków rodziny chorego na raka prostaty.

„Stowarzyszenie Mężczyzn z Chorobami Prostaty „Gladiator”, którego jestem prezesem, prowadzi od wielu lat działania mające na celu edukację pacjentów w zakresie występowania raka prostaty. Staramy się docierać do mężczyzn różnymi ścieżkami, także tymi tradycyjnymi, ponieważ rak gruczołu krokowego dotyka częściej panów w podeszłym wieku, którzy rzadziej korzystają z Internetu. Ale nasze działania nie są skierowane jedynie do pacjentów, staramy się także mówić do decydentów. W imieniu chorych kierujemy listy i apele do ministra zdrowia, w których zwracamy uwagę na konieczność refundacji nowoczesnych terapii lekowych” — wymienia Tadeusz Włodarczyk.

Czy te działania przynoszą pożądany efekt? „Z pewnością coraz więcej nowoczesnych terapii onkologicznych trafia do programów lekowych, ale my jako społeczeństwo, jako obywatele, jako państwo robimy wciąż za mało, aby edukować pacjentów i lekarzy. Nadal większość mężczyzn słyszących diagnozę: rak prostaty, nie wie, jakie kroki powinni podjąć, aby otrzymać optymalne leczenie. Chorzy nie wiedzą, na jakie opcje terapii mogą liczyć. Jako stowarzyszenie prowadzimy dla chorych specjalną infolinię, poświęcamy im czas na rozmowę, staramy się wskazywać kierunek postępowania, doradzamy. Lekarz w swoim gabinecie nie ma na takie rozmowy z pacjentem wystarczającej ilości czasu” — mówi Tadeusz Włodarczyk.

Podkreśla on jednak drugi ważny aspekt — że wykrycie mutacji w genach BRCA u pacjenta z rakiem prostaty stanowi jednocześnie możliwość dobrania personalizowanego leczenia. „Jedną z opcji terapii dla takich chorych jest inhibitor PARP olaparyb. Zastosowanie tego leku przynosi doskonałe rezultaty w leczeniu chorych na raka jajnika. Olaparyb to pierwsza i jedyna zarejestrowana w UE terapia celowana przeznaczona dla pacjentów z rakiem prostaty BRCA+” — wyjaśnia Tadeusz Włodarczyk.

Stosowanie olaparybu u mężczyzn z opornym na kastrację, przerzutowym rakiem prostaty BRCA+ jest wskazywane w zaleceniach międzynarodowych towarzystw naukowych. Aby jednak wprowadzić tak skuteczne leczenie celowane u chorego na raka prostaty, konieczne jest wykonanie badań genetycznych w kierunku wystąpienia mutacji w genach BRCA. Diagnostyka ta jest finansowana przez NFZ od lipca 2021 r. Wykrycie mutacji u chorego pozwala także objąć rodzinę pacjenta skriningiem w kierunku nowotworów BRCA-zależnych. Mimo iż wspomniane badanie genetyczne jest refundowane, diagnostyka w kierunku wykrycia mutacji w genach BRCA przeprowadzana jest zbyt rzadko, co zgodnie przyznają paneliści konferencji Polityka lekowa.

W stronę personalizacji 
postępowania terapeutycznego

„Stosowanie zgodnego ze standardami postępowania diagnostycznego to problem, z którym wciąż mierzy się współczesna onkologia — stwierdza dr hab. Jakub Żołnierek. — Właściwie przeprowadzona diagnostyka molekularna determinuje onkologom klinicznym możliwość zastosowania leczenia, którego mechanizm działania zwiększa prawdopodobieństwa uzyskania dobrej kontroli nad chorobą oraz poprawy wyników terapii onkologicznej. I to zarówno krótkofalowo — w postaci zmniejszenia zaawansowania choroby, w aspekcie wydłużenia czasu do jej progresji, jak i w szczególnych przypadkach — wyleczenia z choroby nowotworowej. Celem takiego postępowania jest nie tylko wydłużenie życia pacjenta, ale także poprawa jakości życia z chorobą nowotworową”.

Onkolog kliniczny wskazuje, że coraz szerzej dyskutuje się o podłożu genetycznym choroby nowotworowej. „Już dziś wiemy, że podłoże to ma znaczenie dla rokowań pacjenta. Problem jednak polega na tym, że postęp badań, które mówią nam o przyczynach rozwoju choroby nowotworowej, nie pozwala identyfikować ich w sposób właściwy i pełny. W przypadku raka gruczołu krokowego czy nowotworów BRCA-zależnych mamy możliwość prowadzenia diagnostyki molekularnej, która pozwala nam odpowiednio dobrać dostępne skuteczniejsze metody terapii. Stąd też wczesne wykrywanie uszkodzeń genetycznych jest kluczowe, aby następnie wdrażać i prowadzić odpowiednio dobrane leczenie” — podsumowuje dr hab. Jakub Żołnierek.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.