Dziecko z urazem ręki jest częstym pacjentem lekarza POZ

dr n. med. Piotr Kozłowski; Katedra i Klinika Ortopedii ; Akademii Medycznej w Łodzi
opublikowano: 08-04-2002, 00:00

Częstsze niż u dorosłych obrażenia rąk u dzieci związane są z ich większą aktywnością życiową, ruchliwością, brakiem doświadczenia i wykształcenia bezpiecznych nawyków.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Ręka dziecka jest w swej budowie równie złożona jak ręka dorosłego, ale delikatniejsza i znacznie mniejsza, co zdecydowanie utrudnia przywracanie jej prawidłowej budowy i czynności po przebytych obrażeniach. Jednocześnie jako jeden z najdoskonalszych przyrządów badawczych naszego ciała jest wyjątkowo często narażona na różne urazy. Leczenie ich następstw, choć w większej części prowadzone przez specjalistów, zawsze musi rozpoczynać się już podczas pierwszego kontaktu lekarza z poszkodowanym dzieckiem. U jego podstaw leży staranne, delikatne badanie czynnościowe oparte na dobrej znajomości anatomii i czynności ręki (w tym anatomii rozwojowej) oraz trafnie dobrane badania dodatkowe.
Najprostszymi, a także najczęstszymi obrażeniami rąk małych dzieci są stłuczenia i zgniecenia, nie zawsze powodujące nawet uszkodzenia skóry. O ile nie dotyczą one większej części ręki, mogą być leczone bez unieruchomienia, jedynie przez założenie zimnego okładu i podanie leków przeciwbólowych. Jeżeli dotyczą całej ręki bądź ręki wraz z przedramieniem, należy stosować unieruchomienie w podłużniku gipsowym (w tym wypadku lepiej - poliestrowym) do czasu ustąpienia obrzęku, a leczenie farmakologiczne uzupełnić o działające przeciwobrzękowo pochodne kwasu flawonowego.
Towarzyszące stłuczeniom niewielkie uszkodzenia skóry należy zaopatrywać zgodnie z zasadami chirurgicznego opracowywania ran. Drobne krwiaki podpaznokciowe można usunąć wiercąc grubą igłą do iniekcji (,10/12") mały otwór w płytce paznokciowej.
Uszkodzone opuszki

Uszkodzenia opuszek muszą być zaopatrywane w warunkach sali operacyjnej. Główną zasadą jest zachowanie jak największej ostrożności podczas opracowywania rany i oceny stanu czynności życiowych uszkodzonej skóry. Zdolności naprawcze tkanek dziecka wielokrotnie przewyższają tego typu zdolności dorosłego, stąd też niejednokrotnie płaty skóry wyglądające w pierwszej ocenie na całkowicie zniszczone i pozbawione ukrwienia, w krótkim czasie ulegają rewaskularyzacji i prawidłowo wgajają się w podłoże. Należy je zatem usuwać wyjątkowo oszczędnie. Jednocześnie trzeba pamiętać, że gruby płat skórno-tłuszczowy całkowicie pozbawiony unaczynienia i ,wiszący" na skórze właściwej bądź naskórku, przed wszyciem w miejsce uszkodzenia należy przekształcić w wolny płat skóry pełnej grubości, bardzo dobrze nadający się do pokrycia ubytku opuszki.
Złamanej płytki paznokciowej nie należy usuwać, gdyż można się nią posłużyć jako ,szyną" podtrzymującą uszkodzoną opuszkę - wystarczy skleić jej zewnętrzną powierzchnię kroplą nietoksycznego kleju do tworzyw.
Przy całkowitych amputacjach opuszek palców korzystniejsze jest dokonywanie plastyk opuszek przy użyciu płatów uszypułowanych (wszywając opuszkę w kłąb lub kłębik) niż płatów przemieszczonych z sąsiedztwa lub obróconych. Należy starać się zachować przy tym macierz paznokcia, o ile tylko nie jest uszkodzona i ma łączność choćby z fragmentem jego łożyska. W żadnym wypadku nie wolno skracać paliczków kostnych amputowanych palców!
Ubytki skóry na grzbietach palców można pokrywać płatami wolnymi przeniesionymi z przedramienia, w tym nawet cienkimi płatami dermatomowymi, a na dłoniowej lub grzbietowej powierzchni śródręcza - płatami uszypułowanymi.
Uszkodzone palce lub rękę zawsze należy otoczyć opatrunkiem unieruchamiającym, utrzymywanym do czasu wgojenia się płatów skóry. Dzieci szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień nie wymagają stosowania surowicy przeciwtężcowej ani anatoksyny, powinny jednak otrzymywać przez ok. 5 dni po zranieniu szerokowidmowy antybiotyk oraz leki przeciwobrzękowe, a w przypadku gdy obrażenia są rozległe - heparyny niskocząsteczkowe.
Naprawianie ścięgien

Otwarte uszkodzenia ścięgien u dzieci wymagają stosowania tych samych zasad naprawy co u dorosłych. Pierwotna naprawa możliwa jest tylko w ciągu pierwszych 12 godzin po zranieniu, przy czym za najlepszy okres uznaje się pierwsze 6 godzin. Następnie, po wygojeniu rany skóry, można dokonać naprawy pierwotnie odroczonej. Odłożenie leczenia na kilka tygodni wymaga już przeszczepienia ścięgien w wyspecjalizowanych ośrodkach chirurgii ręki. Uszkodzenia wszystkich ścięgien ręki mogą być zaopatrzone szwem pierwotnym, bez względu na strefę ich uszkodzenia. W wypadku naprawy prostowników ostateczny wynik leczenia będzie najprawdopodobniej od razu bardzo dobry, a dziecko po krótkim okresie usprawniania odzyska pełną sprawność kończyny. Naprawa zginaczy, zwłaszcza FDP uszkodzonych w strefie II i FPL w strefie III, może natomiast wymagać ich wtórnej tenolizy, a to ze względu na niemożność stosowania u dzieci leczenia czynnościowego na szynie Kleinerta.
Zamknięte uszkodzenia obwodowych przyczepów prostowników palców II-V leczy się zakładając aparat Stacka (u dzieci starszych) lub dokonując czasowego usztywnienia obwodowego stawu międzypaliczkowego w nadwyproście na okres 3 tygodni, bez konieczności wykonywania szwu pierwotnego.
Całkowite przerwanie ciągłości ścięgna może współistnieć nawet z błahą na pozór, punktową raną skóry, a obolałe i zestresowane dziecko może nie zechcieć współpracować z lekarzem podczas badania czynnościowego. Dlatego też przy każdym podejrzeniu uszkodzenia ścięgien ręki należy ranę urazową starannie zrewidować w znieczuleniu ogólnym dziecka i po założeniu opaski hemostatycznej. Po wykonaniu naprawy ścięgien unieruchamia się kończynę w opatrunku gipsowym palcowo-ramiennym na 3 tygodnie, a u dzieci do 5 roku życia można rozpatrzyć dodatkowe unieruchomienie całej kończyny w opatrunku Dessaulta.
Zszywanie nerwów
Jeżeli uszkodzeniom tkanek miękkich lub ścięgien towarzyszy przerwanie ciągłości pni nerwowych, to bez względu na poziom ich uszkodzenia obowiązuje szew osłonkowy (na poziomie nadgarstka lepiej - międzypęczkowy), wykonywany z użyciem technik mikroskopowych w wyspecjalizowanym ośrodku chirurgii ręki. Leczenie pooperacyjne polega na ochronie operowanej ręki przed chłodem, wykonywaniu ćwiczeń czynnych i czynno-biernych, samowspomaganych bądź prowadzonych.
Nastawianie stawów

Uszkodzenia aparatu więzadłowego powstają w następstwie nadmiernych wykręceń ręki i palców. Klinicznie charakteryzują się obrzękiem, niekiedy krwawym wylewem podskórnym i upośledzeniem czynności ręki. W toku rozpoznawania uszkodzeń badanie stresowe należy zawsze przeprowadzać w znieczuleniu i poprzedzić badaniem radiologicznym.
Uszkodzenia stawów międzypaliczkowych I° wg podziału De Plamy leczy się unieruchomieniem uszkodzonego palca przez 4-6 dni poprzez połączenie go plastrem z palcem sąsiednim, wykorzystywanym jako szyna unieruchamiająca; nie wolno przy tym zapomnieć o włożeniu niewielkiej części bawełnianego gazika w przestrzeń międzypalcową. Uszkodzenie II° wymaga unieruchomienia palca w wyściełanej gąbką szynie aluminiowej, założonej na powierzchni grzbietowej palca i utrzymywanej przez 3 tygodnie, natomiast uszkodzenie III° może być leczone jedynie operacyjnie.
Uszkodzenia stawów śródręczno-palcowych należy unieruchamiać w szynie gipsowej lub poliestrowej, palcowo-przedramiennej, obejmującej palec uszkodzony oraz dwa palce sąsiednie na czas podobny jak w przypadkach unieruchamiania stawów międzypaliczkowych.
Zwichnięcia stawów ręki najczęściej dotyczą stawu śródręczno-paliczkowego kciuka w następstwie jego nadwyprostu, przy czym częstokroć głowa pierwszej kości śródręcza więźnie pomiędzy brzuścami zginacza krótkiego kciuka, uniemożliwiając nastawienie bezoperacyjne. Zwichnięcia pozostałych stawów śródręczno-palcowych oraz międzypaliczkowych zazwyczaj dają się odprowadzić bezoperacyjnie, oczywiście po uprzednim znieczuleniu dziecka. Nastawiony staw unieruchamia się na 3 tygodnie w tzw. ustawieniu czynnościowym (dla stawów MCP zgięcie 40°, stawów IP zgięcie 10-15°), zapobiegającym tworzeniu się przykurczów i narastaniu obrzęku, zakładając szynę aluminiową, gipsową lub poliestrową, podobnie jak w przypadku uszkodzeń aparatu więzadłowego stawów. Leczenie należy uzupełnić lekami przeciwobrzękowymi, a w miarę potrzeby również przeciwbólowymi.
Złamania kości a wzrost dziecka

Wszystkie złamania kości ręki nastawia się po znieczuleniu dziecka. Złamania trzonów kości ręki, o ile są stabilne, nastawia się zachowawczo i unieruchamia na 3 tygodnie w opatrunku gipsowym obejmującym (zgodnie z zasadą Potta) dwa sąsiednie stawy. Czas unieruchomienia można skrócić do około 2 tygodni u dzieci poniżej 3 roku życia bądź wydłużyć do 4 tygodni w przypadku złamań wieloodłamowych lub nastawionych nieanatomicznie. Jeżeli złamanie nie daje się nastawić zachowawczo albo przebieg szczeliny złamania nie rokuje powodzenia w utrzymaniu uzyskanego nastawienia, trzeba podjąć leczenie operacyjne.
Ogólna zasada dążenia do uzyskania anatomicznego nastawienia odłamów złamania dopuszcza pewne odstępstwa w przypadku leczenia dzieci. Zamiast wielokrotnie ponawianych prób nastawienia, powodujących dodatkowe uszkodzenia tkanek otaczających szczelinę złamania, można zaakceptować, zależnie od wieku dziecka, określone zagięcie kątowe odłamów bądź przemieszczenie do boku o 1/3 czy nawet o 1/2 szerokości trzonu, pozostawiając wyrównanie osi kości procesowi wzrostowemu. Nie wolno jednak dopuścić do pozostania jakichkolwiek przemieszczeń obrotowych, bowiem te nigdy nie ulegają samoistnej poprawie.
W przeciwieństwie do trzonów kości ręki, ich nasady wymagają bardzo starannego, wręcz bezwzględnie anatomicznego nastawienia. Powierzchnie stawowe ręki są bardzo małe i źle adaptują się do ewentualnej niezborności.
Złamania krótkich kości nadgarstka u dzieci są bardzo rzadkie. Jedyny problem leczniczy stanowią złamania kości łódeczkowatej u dorastających, które powinny być leczone jak u dorosłych: długotrwałym unieruchomieniem w opatrunku gipsowym dłoniowo-ramiennym z objęciem paliczka podstawnego kciuka, utrzymywanym przez 10-12 tygodni. Złamania dalszej nasady kości promieniowej nastawia się, odwracając mechanizm urazu, poprzez zgięcie ręki, jej odchylenie łokciowe i nawrócenie, a następnie unieruchamia w opatrunku gipsowym dłoniowo-ramiennym na 2 tygodnie, skracając go poniżej łokcia na kolejny, trzeci tydzień (u dorastających oba okresy unieruchomienia przedłuża się o tydzień).
Złuszczenia nasad kości długich

Przystępując do oceny radiogramu ręki dziecka należy bezwzględnie zaopatrzyć się w tabelę opisującą czas pojawiania się jąder kostnienia kości ręki i pamiętać o obecności chrząstek nasadowych u podstaw wszystkich paliczków oraz pod głowami II-V kości śródręcza (zgodnie z zasadami anatomii rozwojowej I kość śródręcza jest paliczkiem podstawnym kciuka i rośnie na długość od strony przynasady bliższej) oraz ponad nasadami obu kości przedramienia. Obecność chrząstek wzrostowych powoduje występowanie unikatowych dla dzieci rodzajów uszkodzeń - złuszczeń nasad kości długich. Uszkodzenia te powstają z tych samych mechanizmów co złamania i przyjmują bardzo zbliżony do nich obraz kliniczny. Leczone są nastawieniem (po znieczuleniu dziecka) i unieruchomieniem na okres 3 tygodni (u dorastających na 4-6 tygodni) w podłużniku gipsowym lub poliestrowym, obejmującym co najmniej dwa sąsiednie stawy. Złuszczenia nie poddające się nastawieniu należy, podobnie jak złamania, leczyć operacyjnie.
Unieruchamianie i obserwacja

Nowoczesne opatrunki unieruchamiające wykonane z wodoutwardzalnych żywic poliestrowych znakomicie spełniają swoje zadania w leczeniu urazów ręki u dzieci - są lekkie, przewiewne, bardzo mocne i nie ulegają uszkodzeniom po zamoczeniu. Nie nadają się jednak do zakładania w postaci pełnych opatrunków okrężnych w leczeniu świeżych uszkodzeń ręki. Można je natomiast wykorzystywać jako materiał na podłużniki albo kolejne opatrunki, w tym okrężne, stosowane podczas zmiany unieruchomienia lub potrzeby jego przedłużenia.
Należy bezwzględnie pamiętać, że założenie unieruchomienia, zwłaszcza okrężnego, po nastawieniu złamania, złuszczenia lub zwichnięcia w obrębie ręki wymaga starannej obserwacji wydolności jej naczyń oraz kontroli radiologicznej przeprowadzonego leczenia w czasie 4-5 dni po urazie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Piotr Kozłowski; Katedra i Klinika Ortopedii ; Akademii Medycznej w Łodzi

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.