Depresja: działanie leku dostosujmy do oczekiwań chorego

dr n. med. Sławomir Murawiec, Centrum Terapii „Dialog”
21-02-2018, 00:00

Obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych jest przedstawiany w artykułach naukowych przeważnie w postaci wyszczególnienia klasyfikacyjnych objawów depresji zawartych w międzynarodowym systemie kodowania zaburzeń psychicznych w ICD-10. Często jednak ten opis nie pozwala na odniesienie poszczególnych grup objawów do rzeczywistości klinicznej. Nie umożliwia też uwzględnienia specyficznych problemów w relacjonowaniu lekarzowi symptomów depresyjnych przez różne grupy pacjentów (np. różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami, jeśli chodzi o sposób, w jaki opisują oni zaburzenia nastroju).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przyjrzyjmy się typowym cechom relacji pacjenta z zaburzeniami depresyjnymi. Zobaczymy charakterystyczne dla mężczyzn problemy w dokonaniu oceny swojego samopoczucia, które stanowią barierę w poszukiwaniu pomocy w sytuacji wystąpienia objawów depresyjnych. Typowe cechy depresji, jak obniżenie nastroju, napędu, anhedonia, zaburzenia snu i lęk w opisie osoby z depresją, która trafia do gabinetu, mogą znaleźć następujące odzwierciedlenie:

Relacja pacjenta z depresją

„Nie jestem w stanie nic zrobić, nie śpię, czuję tylko ból i rozpacz. Każda rzecz wydaje się niemożliwa do zrobienia. Gdy pomyślę, że miałbym coś zrobić, to wydaje się to niemożliwe. Myślę, że to coś mi zabierze strasznie dużo czasu i będzie wymagać wielkiego wysiłku. Nie mogę nic zrobić od razu, wszystko wydaje się wymagać godzin, dni. Pewnie zajęłoby to 10 minut, ale w mojej głowie zostało odwleczone o tydzień i zarezerwowano na to tydzień. Dla mnie rośnie to do takiego poczucia, że poza zasięgiem jest załatwienie drobnej sprawy czy zrobienie czegokolwiek. Cały dzień czuję tylko ból psychiczny i rozdzierającą rozpacz. Cały dzień jest cierpieniem, mam poczucie, jakby czas się zatrzymał, jakby każda chwila trwała w nieskończoność i to miało się nigdy nie skończyć.

W nocy nie mogę spać. Kręcę się w łóżku, wstaję, siadam i tak przez całą noc. To nie jest tak, że myślę, jak rozwiązać problemy. Tak miałem kiedyś. Teraz nawet o niczym nie myślę. To jest jakiś rodzaj niepokoju, ale to nie jest gorączkowe rozmyślanie o problemach. Po prostu nie śpię i czuję rozpacz. I tak jest od kilku miesięcy. Potem w dzień nie jestem w stanie funkcjonować, zająć się czymś, skupić. Jestem jakby nieobecny, pogrążony w innym przeżywaniu. Czuję ból, rozpacz, myślę o utracie. Jestem tym zajęty wewnętrznie, wszystko inne nie ma znaczenia i świata jakby wokół mnie nie było. Czuję cierpienie, które się nie kończy, a jednocześnie jestem nim. Nie pamiętam, co się w ogóle dzieje w ciągu tych dni. Cały czas jest wypełniony bólem i cierpieniem”.

Gdy choremu na depresję trudno zwrócić się o pomoc

Osoba, której relacje przedstawiono powyżej, zgłosiła się do psychiatry po kilku miesiącach usiłowań poradzenia sobie samemu ze swoim złym samopoczuciem i trudnościami w funkcjonowaniu. Ten okres prób „poradzenia sobie samemu” można odnaleźć w wielu wywiadach poprzedzających wizytę u lekarza, zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn, częstszy jest jednak w tej drugiej. Mężczyźni bardzo często interpretują wizytę u lekarza w związku z objawami depresyjnymi w następujący sposób:

„Skoro tu przyszedłem, to znaczy, że sobie nie poradziłem. Lubię być osobą niezależną, chcę sam decydować. No, może nie do końca teraz daję sobie radę, ale chcę kontrolować rzeczywistość. Jednak teraz czuję bezsilność, nie potrafię zarządzać rzeczywistością, rozwiązywać problemów. Już chciałbym coś zrobić, ale nie mogę. Wszyscy wokół mówią, że mnie nie poznają, że jestem zupełnie inny niż byłem, smutny i bez siły, ale ja chciałbym to sam przezwyciężyć”.

W wypowiedziach tych wyraźnie można dostrzec pragnienie zachowania autonomii i kontroli nad sobą oraz otaczającą rzeczywistością, a także trudność psychologiczną, jaką stanowi w takiej sytuacji zwrócenie się o pomoc. Taka decyzja jest niełatwa, ponieważ będzie przyznaniem się do słabości, interpretowanej przez daną osobę jako porażka życiowa (często jako utrata poczucia wartości). Jest też równoznaczna ze zgodą na przekazanie częściowej kontroli w ręce lekarza (i leków przeciwdepresyjnych). Opisany wyżej pacjent przed kilkoma miesiącami doznał poważnych strat w sferze osobistej i zawodowej. Obecnie był osobą samotną i usiłował z dużym wysiłkiem wykonywać prostą, poniżej swoich kwalifikacji pracę, która nie wymagała dużego zaangażowania czasowego. Poprzednio pan T. pracował jako urzędnik, wypełniał swoje obowiązki zawsze sumiennie i odpowiedzialnie. Był na pracy skoncentrowany, stanowiła ona dla niego dużą wartość. Jak podawał, od zawsze był osobą pracowitą i wykonującą powierzone mu zadania.

W sferze pozazawodowej nie podejmował specjalnie ekscytujących aktywności, nie szukał silnych wrażeń. Jego funkcjonowanie obracało się w kręgu domu i pracy. Ważne były dla niego kwestie dotyczące związku, zwłaszcza życie seksualne. Relacje bliskości emocjonalnej i bycie w intymnym związku były dla niego źródłem dużej satysfakcji i istotną częścią życia. Utrata partnerki spowodowała najpierw reakcję niepokoju i wzbudzenia oraz pragnienie odzyskania związku. Po pewnym czasie, wobec nieosiągnięcia tego celu, zamieniła się w epizod depresyjny, który trwał od kilku miesięcy.

Przemyślany wybór farmaceutyku w leczeniu depresji

Pan T. zgłosił się do psychiatry w związku z bardzo dużymi utrudnieniami wykonywania pracy (co było ważne w jego systemie wartości) oraz z zaburzeniami snu i poczuciem rozpaczy w ciągu dnia. W trakcie wizyty omówiono z pacjentem jego objawy zespołu depresyjnego w kontekście założenia przez pacjenta, że poradzi sobie z nimi samodzielnie oraz uznania, że są one naturalną konsekwencja doznanych strat. Wskazano na konieczność podjęcia leczenia.

Pacjent otrzymał leczenie trazodonem w dawce 150 mg (schemat włączenia: 3 dni 1/3 tabletki, trzy dni 2/3 tabletki, następnie cała tabletka wieczorem przed snem). W trakcie kolejnych tygodni mężczyzna zgłosił poprawę w zakresie poprzednio występujących objawów. Stosunkowo szybko, bo w pierwszych dniach leczenia, odczuł poprawę snu, a także zmniejszanie nasilenia lęku. Uspokojenie pojawiło się dość prędko, jeszcze przed upływem dwóch tygodni. Następnie uległy poprawie nastrój i aktywność. Pacjent w trakcie wizyty podzielił się spostrzeżeniem na własny temat, że „odzyskuje dawnego siebie”.

Wybierając lek dla tego konkretnego pacjenta, kierowano się kilkoma przesłankami. Przede wszystkim objaw kliniczny depresji wskazywał na współistnienie takich elementów depresji, które odpowiadają klinicznemu profilowi działania trazodonu. Były to: obniżenie nastroju, anhedonia (utrata odczuwania przyjemności i satysfakcji) oraz wyraźne obniżenie napędu (siły, motywacji, zdolności do podejmowania aktywności). W obrazie tym nie dominowała natomiast złość, drażliwość, które występują z różnym nasileniem u wielu pacjentów depresyjnych, lecz raczej lęk i nasilone zaburzenia snu.

Trazodon jest substancją, która już w niskich dawkach wykazuje działanie łagodzące objawy lękowe oraz poprawia zasypianie, długość i jakość snu. Spośród dostępnych farmaceutyków stosowanych w zaburzeniach snu leki przeciwdepresyjne, w tym trazodon, wykazują wysoką skuteczność, a sen w trakcie ich podawania ma parametry zbliżone do snu fizjologicznego. Jeśli są skuteczne w promowaniu snu, mogą być podawane przez dłuższy czas, nie ma restrykcji co do długości ich stosowania.

A więc zespół depresyjny z wyraźnym obniżeniem nastroju i napędu oraz lękiem i typowymi dla depresji zaburzeniami snu (czyli wybudzeniami śródnocnymi oraz skróconym czasem snu) stanowił w tym przypadku przesłankę dla zastosowania tego leku. Jednak wzięto pod uwagę także inne elementy. Odnosiły się one do odpowiedzi na pytanie: jeśli lek okaże się skuteczny i stan kliniczny pacjenta poprawi się w wyniku leczenia, to jakie będzie miało ono wpływ na jego dalsze życie, aktywność i funkcjonowanie w różnych sferach, możliwość powrotu do ról społecznych, rodzinnych i zawodowych.

Sytuacja życiowa i emocjonalna pacjenta wymagała od niego przywrócenia żywości przeżyć emocjonalnych i procesów motywacyjnych. Niektóre leki stosowane w leczeniu depresji, np. substancje z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) mogą u części pacjentów powodować tzw. zblednięcie emocjonalne — poczucie zdystansowania emocjonalnego do otoczenia, zobojętnienia, braku zaangażowania w bieżące wydarzenia. W wielu sytuacjach efekt ten może mieć pozytywne znaczenie dla niektórych osób. Jednak w sytuacji opisanego tu pacjenta, który chciałby powrócić do dawnego poziomu funkcjonowania zawodowego oraz wejść w nowy związek, tego rodzaju efekt zobojętniający przeżywanie emocjonalne nie byłby korzystny.

Mężczyzna potrzebował w kontekście leczenia depresji:

  • poczucia uspokojenia i bezpieczeństwa (działania przeciwlękowe leku),
  • poprawy snu (aby mógł pracować, a następnie po pewnym czasie podjąć nowe aktywności w ciągu dnia),
  • zachowania żywości przeżywania emocjonalnego, pozwalającego na sprawne działanie procesów motywacyjnych (bez poczucia zobojętnia, dystansu emocjonalnego do wyzwań życiowych i środowiskowych),
  • poszukiwania satysfakcji w życiu osobistym.

Ważnym elementem jest brak powodowania przez trazodon dysfunkcji seksualnej. Zachowanie sprawności seksualnej oraz żywości przeżywania emocjonalnego należy także widzieć w kontekście tematu poczucia autonomii i kontroli, na którego wagę wskazywano wyżej. Osoba, dla której poleganie na sobie i poczucie kontrolowania swojej aktywności są ważne, szczególnie boleśnie może odbierać pojawienie się dysfunkcji seksualnej w przebiegu leczenia. Może to prowadzić do jego samowolnego zaprzestania. Uwzględnienie wielu elementów, związanych zarówno z obrazem klinicznym epizodu depresji, jak i z dłuższą perspektywą sytuacji pacjenta, jego celami i potrzebami życiowymi może pozwolić na skuteczne i wieloaspektowe leczenie depresji u pacjentów borykających się z wyzwaniami współczesnego życia.

Klasyfikacja ICD-10. Charakterystyczne objawy depresji

Pacjent cierpi z powodu obniżonego nastroju, utraty zainteresowań i zdolności do cieszenia się, zmniejszenia energii prowadzącej do wzmożonej męczliwości i zmniejszonej aktywności. Często występują:

  • osłabienie koncentracji i uwagi,
  • niska samoocena i mała wiara w siebie,
  • poczucie winy i małej wartości,
  • pesymistyczne czarne widzenie przyszłości,
  • myśli i czyny samobójcze,
  • zaburzenia snu,
  • zmniejszony apetyt.

Obniżenie nastroju podlega małym wahaniom z dnia na dzień, zwykle jest niezależne od bieżących wydarzeń, może wykazywać charakterystyczne wahania w ciągu dnia. Do ustalenia rozpoznania epizodu depresyjnego niezbędne jest utrzymywanie się zaburzeń przez co najmniej 2 tygodnie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Sławomir Murawiec, Centrum Terapii „Dialog”

Tematy
Puls Medycyny
Psychologia i psychiatria / Depresja: działanie leku dostosujmy do oczekiwań chorego
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.