Działania nefroprotekcyjne spowolnią postęp przewlekłej choroby nerek

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 11-07-2022, 16:45

Na przewlekłą chorobę nerek (PChN) choruje 4,7 mln Polaków, a tylko 5-10 proc. z nich ma postawione właściwe rozpoznanie. Większość pacjentów z PChN umiera z jej powodu, nie wiedząc nawet, że cierpią na to schorzenie, bo — jak powiedziała podczas debaty dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas — „nerki chorują w ciszy”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
13. edycja konferencji “Polityka lekowa”. Uczestnicy debaty poświęconej chorobom populacyjnym
13. edycja konferencji “Polityka lekowa”. Uczestnicy debaty poświęconej chorobom populacyjnym

Rozwój przewlekłej choroby nerek ma wpływ na funkcjonowanie całego organizmu człowieka. Powikłania wywołane PChN wymagają wielokierunkowych terapii farmakologicznych. Choroba ta skraca życie cierpiących na nią osób i znacząco obniża jego jakość, doprowadzając pacjenta do niepełnosprawności. Wiedza dotycząca powikłań wywołanych przewlekłą chorobą nerek jest powszechna wśród lekarzy, a mimo to właściwe rozpoznanie ma postawione najwyżej 10 proc. chorych w Polsce. Nad tym zagadnieniem debatowali podczas konferencji “Polityka lekowa” zaproszeni przez redakcję „Pulsu Medycyny” eksperci:

  • dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej;
  • prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko, specjalista w dziedzinie chorob wewnętrznych, nefrologii, transplantologii klinicznej, hipertensjologii i diabetologii, kierownik Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;
  • Iwona Mazur, prezes zarządu Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych;
  • dr hab. n. med. Maciej Niewada, specjalista w dziedzinie farmakologii klinicznej i neurologii, adiunkt w Katedrze i Zakładzie Farmakologii Klinicznej i Doświadczalnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Pacjent z wielochorobowością w gabinecie lekarza POZ

Znakomita większość 40-50-latków w Polsce zaczyna odczuwać pierwsze objawy chorób populacyjnych. Do gabinetów lekarzy POZ bardzo często trafiają relatywnie młodzi pacjenci, u których stwierdza się nie jedno, ale kilka schorzeń przewlekłych. Problemem chorób populacyjnych jest właśnie ich współwystępowanie, wzajemne napędzanie ich rozwoju.

„Pacjent z wielochorobowością to dość częsty pacjent w gabinetach lekarzy rodzinnych. Dzieje się tak, bo jak wiemy, wiele chorób cywilizacyjnych ze sobą współistnieje. Bardzo często obserwujemy współwystępowanie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i otyłości czy otyłości i innych chorób metabolicznych. Na te problemy zdrowotne nakładają się także inne schorzenia, związane z ryzykiem kardiometabolicznym, ale także choroby układu ruchu, np. choroba zwyrodnieniowa stawów” — rozpoczęła dyskusję dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Przyznała, że celowo nie wspomniała o występującej u niemal 5 mln Polaków przewlekłej chorobie nerek, „ponieważ pacjenci, których leczymy w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej, najczęściej nie mają postawionego rozpoznania tej choroby — zaznaczyła. — Dlatego obraz pacjenta z wielochorobowością, zgłaszającego się do lekarza rodzinnego, jest niepełny, bo najczęściej nie wszystkie choroby, toczące się w organizmie danej osoby, są właściwie rozpoznane”.

Przewlekła choroba nerek rozpoznawana rzadko, w późnym stadium rozwoju

Na podstawie danych pochodzących z krajów wysoko rozwiniętych szacuje się, że nawet 10 proc. ogólnej populacji ma ubytek filtracji kłębuszkowej, który uprawnia lekarza do rozpoznania, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi, przewlekłej choroby nerek. PChN jest jedną z najbardziej niedodiagnozowanych chorób, które istotnie wpływają na stan zdrowia pacjenta. Schorzenie prowadzi do trwałego ubytku zdrowia oraz trwałych zmian jakości życia, wynikających z konieczności prowadzenia leczenia nerkozastępczego w postaci dializoterapii.

„Pacjent, który dochodzi do takiego etapu leczenia, gdy trzeba zastosować u niego terapię nerkozastępczą, jest osobą, której życie zawodowe i społeczne staje się mocno ograniczone, co wynika z konieczności prowadzenia dializ. Leczenie nerkozastępcze stanowi ogromny problem dla pacjenta, dlatego zależy nam na tym, aby konieczność włączenia dializ odsunąć jak najdalej w czasie lub całkowicie wyeliminować” — podkreśla krajowa konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej.

Obecnie rozpoznanie przewlekłej choroby nerek ma w Polsce postawione niespełna 300 tys. osób, co stanowi skąpy odsetek wszystkich cierpiących na tę chorobę. „Pacjenci z ustalonym rozpoznaniem PChN stanowią wierzchołek góry lodowej. Choć diagnostyka tego schorzenia jest niezwykle prosta, to większość lekarzy nie decyduje się jej zlecać. Chorobę najczęściej rozpoznaje się późno — w III, a nawet IV stadium — gdy tuż po postawieniu diagnozy należy pacjenta przygotowywać do leczenia nerkozastępczego” — ocenia specjalistka.

Uważa, że obecnie najistotniejszym wyzwaniem dla lekarzy rodzinnych jest prowadzenie aktywnego skriningu wśród pacjentów w kierunku przewlekłej choroby nerek i rozpoznawanie jej na zdecydowanie wcześniejszym etapie. „Który pozwoliłby na wdrożenie działań nefroportekcyjnych, wpływających na ograniczenie ryzyka rozwoju choroby i jej powikłań” — tłumaczy dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Konsekwencje nieleczenia PChN w porę - skrócenie życia

Nefrolog prof. Jolanta Małyszko potwierdza, że choroby nerek są rozpowszechnione w polskiej populacji i w większości niewykryte. „Szerokie grono chorych dowiaduje się o chorobie nerek w momencie, gdy możliwości terapeutyczne nefrologów są już niewielkie. Konsekwencje, które niesie za sobą zbyt późna diagnoza i nieleczona przewlekła choroba nerek to oczywiście skrócenie życia pacjenta. Większą szansę przeżycia 5-letniego ma pacjent ze zdiagnozowanym zaawansowanym nowotworem jelita grubego w wieku 65 lat niż chory dializowany” — zaznacza prof. Małyszko.

Zwraca uwagę, że w dyskusji o zdrowiu Polaków wiele czasu i przestrzeni w mediach poświęca się onkologii. „To oczywiście dziedzina bardzo ważna, ale nie jedyna, która wymaga edukacji pacjentów, a także lekarzy. Nefrologia natomiast od lat jest pomijana, zapomniana przez media i edukatorów. Bo o chorobach nerek trudno jest mówić spektakularnie. Sukcesem w nefrologii, który robi wrażenie na opinii publicznej, jest przeszczepienie nerki. Natomiast przewlekła choroba nerek z wielochorobowością dotyczy przeważnie osób w wieku podeszłym. Trudno także mówić o spektakularnych sukcesach związanych z jej leczeniem” — dzieli się przemyśleniami nefrolog.

Problem jest jednak bardzo istotny, a mogą go dodatkowo pogłębiać inne jednostki chorobowe. „Nieleczone lub źle leczone nadciśnienie tętnicze, rozpoznana cukrzyca w momencie występowania jej powikłań lub cukrzyca leczona z supoptymalną współpracą z pacjentem — to problemy, które rokują postęp PChN. Na dializy trafiają pacjenci, którym udało się dotrwać do okresu nerkozastępczego. Paradoks polega na tym, że ponad połowa chorych umiera przed osiągnięciem schyłkowej niewydolności nerek z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Przyczyną ich zgonu nie jest jednak najczęściej ostry zespół wieńcowy, a nagłe zgony sercowe” — wskazuje ekspertka.

Stwierdza, że zadaniem lekarzy jest zatem odnalezienie pacjentów zagubionych w obserwacji. „My, klinicyści, wiemy, że w Polsce ponad 4 mln osób ma przewlekłą chorobę nerek, ale wciąż nie dążymy do tego, aby wcześniej stawiać im rozpoznanie. Wierzchołkiem piramidy, jaką stanowi przewlekła choroba nerek, są pacjenci leczeni nerkozastępczo — jest ich zaledwie 20 tys. Bardzo istotną grupę chorych i poważne wyzwanie dla współczesnej medycyny stanowi pozostała część tej piramidy, czyli pacjenci nieotrzymujący optymalnego leczenia nefroprotekcyjnego. Kluczem do sukcesu jest zatem po pierwsze: wczesna diagnostyka, po drugie — leczenie PChN, po trzecie — zapobieganie w dojściu do tego schyłkowego etapu choroby, gdy zachodzi konieczność stosowania leczenia nerkozastępczego” — wskazuje prof. Małyszko.

Identyfikacja osób z grupy ryzyka

Lekarze rodzinni mają bardzo ważną rolę we wczesnym rozpoznawaniu przewlekłej choroby nerek. Zdaniem dr hab. Agnieszki Mastalerz-Migas, powinni oni prowadzić swego rodzaju skrining wśród pacjentów z grup ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek. „Na podstawie naszej wiedzy i doświadczeń powinniśmy regularnie prowadzić badania pod kątem filtracji kłębuszkowej w szczególnych grupach pacjentów. Jakie to grupy? Przede wszystkim pacjenci chorujący na otyłość, nadciśnienie tętnicze, choroby metaboliczne, sercowo-naczyniowe, bo to właśnie oni są wysoko zagrożeni współistnieniem przewlekłej choroby nerek” — wyjaśnia.

Lekarze rodzinni mogą z sukcesem prowadzić diagnostykę w kierunku PChN, ponieważ dysponują właściwymi badaniami, takimi jak oznaczenie kreatyniny, które pozwalają ocenić funkcję nerek. Na podstawie wyniku tegoż badania są oni w stanie określić wartość estymowanego GFR (eGFR) — wskaźnika przesączania kłębuszkowego. Wskazuje ona jednoznacznie, czy zachowana jest właściwa funkcja nerek.

Kto powinien zostać objęty szczególnym nadzorem lekarza rodzinnego? „Pacjent, u którego klirens kreatyniny (GFR) jest niższy niż 60 ml/min, a taki wynik jest powtarzalny na przestrzeni 4-6 tygodni. Wówczas u chorego stwierdza się utrwalone obniżenie filtracji kłębuszkowej, które świadczy o przewlekłej chorobie nerek” — informuje lekarz rodzinna.

Drugim ważnym parametrem umożliwiającym rozpoznanie PChN jest stwierdzona albuminuria. Wystąpienie mikroalbumin w moczu świadczy o uszkodzeniu nerek. „Jeśli dochodzi do uszkodzenia nerek, albuminuria musi występować w dwóch kolejnych badaniach moczu, na przestrzeni 3 miesięcy. Obecnie wykrycie albuminurii przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nie jest możliwe, ponieważ badanie to nie znajduje się w koszyku świadczeń lekarzy rodzinnych. Niebawem jednak będzie ono dostępne w ramach opieki koordynowanej i tzw. budżetu powierzonego na diagnostykę. Tych zmian możemy spodziewać się już jesienią. Zatem jednostki POZ, które przystąpią do opieki koordynowanej, będą mogły zlecać badanie albuminurii u swoich pacjentów” — oznajmia konsultant krajowa ds. medycyny rodzinnej.

Interwencja zależna od spadku filtracji kłębuszkowej

Co daje lekarzowi stwierdzenie obniżenia GFR? Czy ma on narzędzie do spowolnienia procesu progresji przewlekłej choroby nerek?

„Po pierwsze, wiemy z naturalnego rozwoju cukrzycy typu 1, że z biegiem lat w naturalnym przebiegu tej choroby mamy do czynienia z hiperfiltracją kłębuszkową, ale na późniejszym etapie dochodzi do gwałtownego spadku GFR w przeciągu roku. Tym, co jesteśmy w stanie zaoferować chorym, jest leczenie nefroprotekcyjne, czyli spowalniające spadek przesączania kłębuszkowego do spadku naturalnego. I podobnie jest u pacjentów niechorujących na cukrzycę typu 1, ale starzejących się — u nich także dochodzi do spadku przesączania kłębuszkowego. Może nie jest on tak gwałtowny, jak w przypadku chorych na cukrzycę typu 1, ale jest faktem i obserwuje się go mniej więcej od około 40. r.ż., następnie proces postępuje z czasem” — tłumaczy prof. Jolanta Małyszko.

Jak wyjaśnia, jeśli poziom filtracji spada w sposób naturalny, godzimy się z nim, ale jeśli jest on zbyt gwałtowny (podobny do obserwowanego w cukrzycy typu 1), to z pewnością taka sytuacja kliniczna wymaga interwencji.

Drugim spostrzeżeniem prof. Małyszko jest to, że leczenie nerkozastępcze jest najbardziej kosztochłonną procedurą medyczną (poza onkologią i chirurgią). „Jeśli weźmiemy pod uwagę roczny koszt samej hemodializy, to jest on porównywalny z kosztem dobrej klasy samochodu osobowego. Profilaktyka nefroprotekcyjna stanowi 1/4-1/5 wspomnianych kosztów rocznych. Stąd też jako lekarze powinniśmy dążyć do wdrożenia leczenia nefroprotekcyjnego, ale na samym początku musi być właściwe rozpoznanie choroby” — przypomina ekspertka.

Wreszcie trzecia uwaga nefrologa: „Połowa naszych pacjentów nie dożywa do okresu dializ, ponieważ umiera z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dlatego mówiąc o skutecznym leczeniu przewlekłej choroby nerek, największy nacisk kładziemy na początkowy etap rozwoju tej choroby. Wtedy poprzez działania nefroportekcyjne jesteśmy w stanie zrobić najwięcej: poprawić jakość życia chorego, wydłużyć je i ograniczyć koszty dla systemu opieki zdrowotnej” — mówi prof. Małyszko.

Diagnostyka tańsza od dializ

Specjaliści podkreślają, że aby skutecznie leczyć PChN, konieczne jest jej wczesne rozpoznanie. Iwona Mazur, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów Dializowanych przyznaje, że problem jest globalny, ponieważ bez postawionej diagnozy nadal pozostaje ponad 90 proc. chorych na PChN w Polsce.

„Ścieżka diagnostyczna pacjentów cierpiących na przewlekłą chorobę nerek wygląda bardzo podobnie. Chorzy przez wiele lat chodzą do lekarza, leczą powikłania PChN — nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe — ale nikt nie bada ich nerek. Pacjenci, u których rozpoznaje się PChN w stadium wysokiego zaawansowania, zdają sobie wtedy sprawę z zaniedbań, jakie zostały popełnione w przeszłości i że to one są odpowiedzialne za ich obecny stan zdrowia” — mówi Iwona Mazur.

Stowarzyszenie, którego jest prezesem, cały czas zabiega o poprawę dostępu do diagnostyki przewlekłej choroby nerek w Polsce. „W 2018 r. apelowaliśmy do ówczesnego ministra zdrowia o dołączenie badań pozwalających na ocenę funkcji nerek do koszyka świadczeń lekarzy rodzinnych, ale niestety otrzymaliśmy odpowiedź odmowną. To zadziwiające, że urzędnicy nie podjęli dotychczas decyzji, które pozwalałyby szybciej diagnozować chore nerki. Posiadamy ku temu wszystkie narzędzia oraz infrastrukturę potrzebną do wykonywania takich badań. Wiemy także, że późne rozpoznanie to konieczność leczenia większej liczby powikłań, leczenia nerkozastępczego, co generuje ogromne koszty dla systemu opieki zdrowotnej” — podkreśla Iwona Mazur.

Przełomowa decyzja refundacyjna

Zapowiedziane przez wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego zmiany refundacyjne dotyczące leczenia nefroprotekcyjnego dają nadzieję na to, że sytuacja chorych na PChN ulegnie poprawie. Zapewne tez lekarze aktywniej będą poszukiwać pacjentów zagrożonych rozwojem tego schorzenia i poddawać ich badaniom przesiewowym.

„Informacja o refundacji dapagliflogzyny we wskazaniu przewlekłej choroby nerek to decyzja ministra zdrowia, na którą bardzo czekaliśmy. Dotychczas dysponowaliśmy bardzo ograniczoną liczbą leków (z grupy inhibitorów konwertazy), które mogliśmy stosować w celu prowadzenia farmakologicznego postępowania nefroprotekcyjnego. Poza tym mogliśmy zalecić choremu stosowanie właściwej diety, modyfikację stylu życia, schematu terapeutycznego dotyczącego innych leków przez niego przyjmowanych. Oczywiście są to działania bardzo potrzebne, a ich skuteczność w zakresie redukcji ryzyka progresji przewlekłej choroby nerek została udowodniona” — przypomina dr hab. Agnieszka Mastalerz--Migas.

Zwraca jednak uwagę, że efektywność takiego postępowania zależy w dużej mierze od woli samego pacjenta. „Jeśli bowiem nie uda nam się przekonać chorego, że ograniczenie spożycia soli jest kluczowym działaniem, determinującym jego dalsze rokowanie, doprowadzając tym samym do zmiany postępowania pacjenta, to w naszych rękach pozostaje niewiele narzędzi, które pozwalają nieść mu pomoc” — zaznacza.

Refundowana dapagliflozyna to zatem kolejne narzędzie w rękach lekarzy. „Pozwala nam ono prowadzić farmakologiczne postępowanie nefroprotekcyjne, przekładające się na jakość życia chorych, ich rokowanie, szczególnie w zakresie wydłużenia życia. To lek o potwierdzonej skuteczności i bezpieczeństwie, który stosowaliśmy dotychczas u pacjentów z niewydolnością serca oraz cukrzycą typu 2. Refundacja tego leku dla chorych z przewlekłą chorobą nerek motywuje nas także do zintensyfikowania działań na rzecz wczesnego wykrywania PChN” — komentuje decyzję Macieja Miłkowskiego konsultant krajowa ds. medycyny rodzinnej.

Korzyści ze stosowania flozyn

W ocenie farmakoekonomistów, olbrzymią zaletą flozyn (do grupy których należy dapagliflozyna) jest spowalnianie progresji niewydolności nerek i przedłużanie życia pacjentów.

„Wydłużenie życia związane ze stosowaniem flozyn w niewydolności nerek wynosi średnio 2 lata na każdego pacjenta. Analizy wskazują, że stosowanie tych leków ogranicza także koszty związane z leczeniem powikłań i koniecznością prowadzenia terapii nerkozastępczej. Widzimy zatem, że refundacja flozyn niesie korzyści zarówno dla samych pacjentów, ale także dla systemu opieki zdrowotnej” — przekonuje dr hab. n. med. Maciej Niewada.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.