Dr Kazimierz Hałaburda: Pandemia mogła ograniczyć nawet 20 proc. transplantacji szpiku

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 04-06-2021, 15:45

„Niektórzy skłonni są traktować transplantację szpiku jako metodę postępowania, gdy już żadna inna terapia nie działa. Takie podejście nie przynosi zamierzonego skutku i tylko sporadycznie pozwala przedłużyć życie choremu” — mówi dr n. med. Kazimierz Hałaburda, przedstawiając w rozmowie procedury przeszczepiania komórek krwiotwórczych i kwalifikacji chorych, metodę leczenia sekwencyjnego, a także wpływ pandemii na możliwości wykonywania transplantacji.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
O KIM MOWA

Dr n. med. Kazimierz Hałaburda jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i hematologii, kierownikiem Kliniki Transplantacji Komórek Krwiotwórczych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Na czym polega transplantacja szpiku?

Popularne określenie „transplantacja szpiku” obecnie oznacza najczęściej procedurę leczniczą, polegającą na przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, pobranych z krwi obwodowej. Transplantacje szpiku jako takiego stanowią mniejszość. Przeszczepienia wykonuje się częściej u pacjentów dorosłych niż u dzieci. Głównymi wskazaniami do transplantacji szpiku są różnego rodzaju nowotwory krwi, a ściślej nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego.

Istnieją dwa rodzaje transplantacji — autologiczne i alogeniczne. Pierwszy polega na przeszczepieniu własnych komórek krwiotwórczych chorego. W tym celu przeprowadza się bardzo intensywne leczenie (zwykle chemioterapię, niekiedy chemioterapię skojarzoną z radioterapią czy immunochemioterapię), które ma na celu wyleczenie nowotworowej choroby resztkowej. Postępowanie to uszkadza nieodwracalnie szpik, dlatego pacjentom podawane są ich własne komórki krwiotwórcze, które zostały odpowiednio wcześniej zebrane i zamrożone.

Drugi rodzaj transplantacji to przeszczepienie komórek krwiotwórczych pobranych od dawcy. O ile w obu przypadkach sam zabieg technicznie jest dość prosty, o tyle w przypadku transplantacji alogenicznych proces leczenia jest zwykle długotrwały, przynajmniej wielomiesięczny, a czasem nawet wieloletni.

W jakich jednostkach chorobowych stosuje się transplantacje szpiku, zarówno jedną, jak i drugą metodą?

Ponad 50 proc. przeszczepień autologicznych wykonuje się u chorych dorosłych, często w starszym wieku, w przebiegu leczenia szpiczaka plazmocytowego. Kolejnymi najczęstszymi wskazaniami do transplantacji własnych komórek krwiotwórczych są chłoniaki nieziarnicze oraz chłoniak Hodgkina, czyli ziarnica złośliwa. Szczególnym wskazaniem do autologicznej transplantacji szpiku, stanowiącym zaledwie ułamek wszystkich przeszczepień, są choroby autoimmunizacyjne, np. stwardnienie rozsiane czy twardzina układowa.

Z kolei głównym wskazaniem do alogenicznych transplantacji szpiku są ostre białaczki szpikowe, a nieco rzadziej ostre białaczki limfoblastyczne. Oczywiście, nie każda rozpoznana ostra białaczka stanowi wskazanie do przeprowadzenia transplantacji. U części pacjentów, którzy nie mają wysokiego ryzyka nawrotu choroby, poprzestaje się na chemioterapii czy chemioimmunoterapii, niekiedy w połączeniu z leczeniem celowanym. Wówczas transplantacje rezerwuje się dla sytuacji, gdy u chorego stwierdza się cechy nawrotu choroby. To, co jest jednym z podstawowych warunków powodzenia transplantacji, to osiągnięcie remisji ostrej białaczki przed przeszczepieniem. Niektórzy traktują transplantacje szpiku jako metodę postępowania, gdy już żadna inna terapia nie działa. Takie podejście nie przynosi zamierzonego efektu i tylko sporadycznie pozwala przedłużyć życie choremu.

Pozostałe wskazania do transplantacji alogenicznych komórek krwiotwórczych to nowotwory mieloproliferacyjne, takie jak zespoły mielodysplastyczne czy niesklasyfikowane nowotwory mieloproliferacyjne. W tej chwili jest to wyraźnie rosnąca grupa przypadków. Na te choroby zapadają zwykle osoby w starszym wieku. O ile jeszcze 10 lat temu pacjenci poddawani transplantacji komórek od dawcy byli znacznie młodsi, o tyle w tej chwili wykonujemy te przeszczepienia rutynowo również u pacjentów między 60. a 70. rokiem życia czy nawet starszych. Jednocześnie trzeba zdawać sobie sprawę, że skuteczność takiego leczenia ze względu, m.in. na choroby towarzyszące występujące w tej grupie chorych, jest mniejsza, a sama terapia bardziej skomplikowana i obarczona wyższym ryzykiem. Częstość nawrotów po alotransplantacjach u osób starszych jest także wyższa. Wynika to z faktu, że przed przeszczepieniem nie można zastosować tak intensywnej chemioterapii jak w przypadku młodszych pacjentów.

Wskazaniem do transplantacji alogenicznych są również chłoniaki, w tym nieziarnicze, chłoniak Hodgkina, ale zwykle w późniejszym etapie leczenia. Pacjenci najpierw są poddawani standardowej chemioterapii czy immunochemioterapii, a następnie — o ile mają wskazania — przechodzą zabieg przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych. Jeżeli nie da to trwałego rezultatu w postaci wyleczenia i u chorych dojdzie do nawrotu, to kolejnym krokiem jest właśnie przeszczepienie komórek krwiotwórczych od dawcy. Obecnie stosunkowo niewiele wykonuje się transplantacji alogenicznych w przewlekłej białaczce limfocytowej i szpiczaku plazmocytowym.

W jakim stopniu przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych poprawia rokowanie pacjentów?

Trudno na to pytanie jednoznacznie odpowiedzieć. Warto zdać sobie sprawę z tego, że w szpiczaku plazmocytowym transplantacja autologicznych komórek krwiotwórczych jest tylko pewnym etapem leczenia, który z założenia nie prowadzi do wyleczenia pacjenta. Wiadomo, że choroba ta prędzej czy później nawróci. Można zadać pytanie: dlaczego w takim razie przeprowadza się transplantacje. Chodzi o to, żeby tę chorobę „cofnąć” do wcześniejszego etapu. Szpiczak plazmocytowy to nowotwór, a w zasadzie grupa nowotworów, które rozwijają się stosunkowo powoli. Jeżeli zatem leczenie I linii wzmocnimy przeszczepieniem własnych komórek krwiotwórczych, to znaczącej części pacjentów możemy dać kilka następnych lat bez leczenia. Po nawrocie trzeba jednak znowu to leczenie podjąć.

Obecnie mamy dostęp do wielu leków, które stosujemy sekwencyjnie. U niektórych pacjentów decydujemy się na przykład na podwójne przeszczepienie własnych komórek krwiotwórczych, czyli z założenia wykonujemy jedną transplantację autologiczną po drugiej. U innych chorych wykonujemy jedną, ale rezerwujemy pulę komórek do przeszczepienia za jakiś czas, gdy choroba nawróci. Stosując sekwencyjne leczenie, a dodatkowo przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych w różnych schematach, dajemy pacjentom szansę na znaczne wydłużenie życia.

Należy przy tym wyraźnie podkreślić, że w naszym kraju chorzy na szpiczaka plazmocytowego są pozbawieni możliwości leczenia podtrzymującego lenalidomidem po autotransplantacji, co jest absolutnym standardem postępowania w krajach europejskich. Niestety, w Polsce to leczenie nie jest refundowane, co niekorzystnie wpływa na przeżycie chorych.

W przypadku chłoniaków, u znacznej części pacjentów przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych jest postępowaniem wystarczającym do trwałego wyleczenia, chociaż w niektórych z nich należy stosować odpowiednie leczenie podtrzymujące po autotransplantacji.

Zupełnie inaczej sprawa wygląda w przypadku transplantacji alogenicznych.

Tak, ponieważ w tego rodzaju przeszczepieniach dochodzi do interakcji komórek pochodzących od dwóch różnych osób. Powoduje to ryzyko specyficznych powikłań. Najbardziej typowym jest reakcja komórek dawcy przeciwko organizmowi biorcy. Z jednej strony jest ona pożądana, ponieważ skutecznie eliminuje chorobę resztkową u pacjenta, ale z drugiej strony komórki układu odpornościowego dawcy rozpoznają organizm pacjenta jako obcy i zaczynają go niszczyć. Jeśli reakcja ta jest bardzo nasilona, mamy do czynienia z chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi, którą należy odpowiednio leczyć. Powikłanie to występuje u 40-50 proc. chorych.

W przypadku transplantacji alogenicznych zawsze konieczne jest wdrożenie leczenia immunosupresyjnego, zapobiegającego chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi oraz odrzuceniu tego przeszczepu przez organizm biorcy. Leczenie to jest skuteczne, ale jednocześnie dość toksyczne. W transplantacjach komórek krwiotwórczych leczenie immunosupresyjne u pacjentów, u których nie ma specjalnych powikłań po tej procedurze, stosuje się przez kilka miesięcy do pół roku po zabiegu. Natomiast po przeszczepieniu narządu leczenie to musi być utrzymywane przez całe życie pacjenta lub do końca funkcjonowania danego organu.

Oczywiście, są choroby, które w wyniku wykonania transplantacji alogenicznej rokują szczególnie dobrze. Należy do nich np. ciężka anemia aplastyczna, czyli nabyte schorzenie o podłożu autoimmunizacyjnym, objawiające się zaprzestaniem funkcjonowania szpiku. Procentowo transplantację w tym wskazaniu wykonuje się bardzo rzadko, ale jej wyniki są bardzo dobre. Wyleczenie osiągane jest u 80 proc. chorych. Tylko u niewielkiej części pacjentów dochodzi do nawrotów, ale można je opanować kolejnym przeszczepieniem. Spośród wszystkich chorób, które stanowią wskazanie do transplantacji alogenicznych, w tej jednostce chorobowej wyniki są najlepsze.

W przypadku chorób, które są najczęstszym wskazaniem, a więc w ostrych białaczkach limfoblastycznych i szpikowych, wyniki transplantacji nie są, niestety, tak dobre, jakbyśmy sobie tego życzyli. Prawdopodobieństwo przeżycia dorosłego pacjenta 5 lat po transplantacji waha się między 50 a 60 proc. U dzieci wyniki przeszczepień są lepsze. Głównymi przyczynami niepowodzeń są nawroty choroby podstawowej, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi czy ciężkie powikłania infekcyjne.

Jak wygląda proces kwalifikacji do przeszczepienia szpiku i co zmieniło się w tym zakresie podczas pandemii?

Pandemia utrudniła procedurę transplantacji szpiku z powodów logistycznych, ale w samym procesie kwalifikacji pacjenta do przeszczepienia w zasadzie nic nie zmieniła. Najważniejszą kwestą jest określenie, czy chory jest kandydatem do transplantacji w okresie pierwszej remisji choroby, drugiej remisji czy ewentualnie w dalszych etapach leczenia. A jeżeli tak, to jakiego rodzaju transplantacji powinien zostać poddany. Taka wstępna kwalifikacja do transplantacji powinna być przeprowadzona od razu po rozpoznaniu choroby podstawowej i określeniu związanych z nią czynników ryzyka. Jak wspomniałem, w przypadku szpiczaka plazmocytowego, każdy pacjent z tym rozpoznaniem w wieku do 70 lat powinien być standardowo poddany przeszczepieniu autologicznych komórek krwiotwórczych po zakończeniu pierwszej linii leczenia. Oczywiście pod warunkiem, że nie ma bezwzględnych medycznych przeciwwskazań do transplantacji.

W przypadku innych chorób decyzję o tym, czy poddać pacjenta transplantacji, czy też nie, determinuje właśnie ryzyko nawrotów. Powinno ono być określone w miarę wcześnie w toku leczenia, bo zanim dojdzie do transplantacji, przez kilka miesięcy chorzy otrzymują chemioterapię z powodu choroby nowotworowej, na którą cierpią. Poza tym jeżeli ma to być przeszczepienie alogeniczne, musimy mieć czas na poszukanie dawcy niespokrewnionego, ponieważ nie zawsze możliwe jest pozyskanie komórek krwiotwórczych od kogoś z rodziny. Procedura ta trwa zwykle kilka miesięcy.

Kto może zostać dawcą?

Dawcą rodzinnym może być osoba w wieku do 60 czy nawet 70 lat, która nie ma chorób towarzyszących. Może to być również osoba niepełnoletnia, ponieważ prawo dopuszcza pobranie komórek krwiotwórczych od osób poniżej 18. roku życia, ale tylko na rzecz rodzeństwa. Natomiast do rejestru dawców niespokrewnionych może zgłosić się osoba pełnoletnia w wieku do 50 lat, niecierpiąca na choroby przewlekłe.

Istnieje bardzo wiele sytuacji, które wykluczają możliwość donacji komórek krwiotwórczych dla innej osoby. Każda, nawet najmniejsza wątpliwość dotycząca stanu zdrowia potencjalnego dawcy musi być wnikliwie oceniona. Pobrania komórek krwiotwórczych od dawców niespokrewnionych są zwykle realizowane do 60 lat. Górną granicę wieku dla nowych dawców rejestry zazwyczaj określają na 50 lat — z tego względu, żeby potencjalny dawca kilka lat funkcjonował w rejestrze, a nie został z niego skreślony po roku czy dwóch.

Jak pobiera się szpik?

Szpik kostny pobierany jest obecnie stosunkowo rzadko. Jeżeli zachodzi taka potrzeba, to zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Szpik pobiera się z miednicy za pomocą wielokrotnych nakłuć igłą. Zwykle pobiera się dość dużą objętość szpiku, bo ok. 10 ml na kilogram masy ciała biorcy. Procedura trwa ok. godziny i jest bardzo dobrze tolerowana. Najczęstszym powikłaniem jest uczucie tkliwości w miejscu, z którego szpik był pobierany. Większość dawców nie wymaga jednak nawet podania leków przeciwbólowych.

Najczęściej dawca, po wykonanych już wcześniej badaniach, które dopuszczają go do tej procedury, jest przyjmowany do szpitala jednego dnia po południu, następnego dnia ma pobierany szpik, a kolejnego jest wypisywany do domu. W wielu ośrodkach, szczególnie w Europie Zachodniej czy Stanach Zjednoczonych, jest to wykonywane w procedurze jednodniowej. Dawca przychodzi rano, oczywiście po badaniach i na czczo, od razu pobierany jest od niego szpik, a wieczorem wychodzi do domu.

Inaczej wygląda pozyskiwanie komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej. W tym celu dawca przez kilka dni otrzymuje czynnik wzrostu dla granulocytów w postaci iniekcji podskórnych. Jest to substancja otrzymywana metodą inżynierii genetycznej, która powoduje wzmożoną migrację komórek krwiotwórczych ze szpiku do krwi obwodowej. Jej odpowiednik jest wytwarzany fizjologicznie przez organizm ludzki, tyle tylko, że w mniejszej ilości.

Po trzecim lub czwartym dniu podawania czynnika wzrostu dawca jest podłączany do separatora komórkowego w ten sposób, że z żyły łokciowej w jednej ręce jest pobierana krew, która w aparacie jest separowana na kilka frakcji, a następnie większa jej część wraca do pacjenta drugą żyłą odłokciową. W ten sposób pozyskujemy ok. 200 ml preparatu, który otrzymuje pacjent. Metoda ta jest wykorzystywana zarówno przypadku transplantacji autologicznych, jak i alogenicznych.

Ile w Polsce wykonuje się transplantacji szpiku i czy pandemia obniżyła te statystyki?

Poltransplant jest ustawowo umocowaną instytucją, która każdego roku zbiera i publikuje dane na temat wykonywanych przeszczepień w naszym kraju. To, w jaki sposób pandemia dotknęła transplantacje komórek krwiotwórczych, okaże się w czerwcu, gdy zostaną opublikowane statystyki za ubiegły rok. Z moich obserwacji wynika jednak, że przeszczepień było o ok. 10-20 proc. mniej. Wynika to głównie z faktu, że zarówno biorcy, jak i dawcy chorowali, co w bardzo wielu przypadkach zaburzało cały proces planowania i przygotowania do transplantacji.

Trzeba pamiętać, że po znalezieniu dawcy pacjent jest przygotowywany do przeszczepienia przez 4, a czasem nawet 8 tygodni. Gdy w ostatniej chwili przed zabiegiem okazuje się, że biorca lub dawca są zakażeni, to całą procedurę trzeba odroczyć, a na to miejsce nie zawsze można w krótkim czasie przyjąć kogoś innego.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.