Dr Aleksandra Kapała: żywienie kliniczne wydłuża życie chorych na nowotwory

Możliwości leczenia pacjentów onkologicznych zmieniają się z miesiąca na miesiąc. Standard opieki w onkologii wygląda dziś zupełnie inaczej niż jeszcze kilka lat temu. Dziś lekarze mają świadomość potrzeby kompleksowej opieki nad chorymi na nowotwory. Jak żywienie kliniczne wpisuje się w tę kompleksowość leczenia, czy jest jednym z filarów terapii onkologicznej?

Z pewnością żywienie kliniczne jest jednym z filarów terapii onkologicznej. W przypadku tej dziedziny medycyny nie prowadzi się niestety tak wielu badań, jak w przypadku terapii farmakologicznych, zatem zasób nowych doniesień jest nieco niższy. Przytoczę jednak wyniki badań prowadzonych w naszym ośrodku, w których dowiedliśmy, że ważnym elementem żywienia pacjentów w czasie terapii onkologicznej jest suplementacja witaminy D3. Witamina ta jest immunomodulatorem, zatem jej stężenie wpływa na skuteczność terapii i odpowiedź organizmu na podane leczenie. Nasze badania wykazały również, że 60 proc. pacjentów kwalifikowanych do leczenia onkologicznego ma skrajny niedobór witaminy D3, a u ok. 30 proc. chorych, pomimo suplementacji, nie udaje się osiągnąć prawidłowego jej poziomu.

Prowadzenie badań w zakresie żywienia jest zadaniem trudnym. Możemy to porównać z sytuacją, w której kazano by udowodnić badaczom, że spadochron jest potrzebny skoczkowi skaczącemu z pokładu samolotu. To fakt i nikt w tym zakresie nie prowadzi badań, w których stawia dwóch skoczków na pokładzie samolotu, jednego wyposaża w spadochron, a drugiego nie i każe im skakać. Przecież wszyscy dokładnie wiemy, jaki byłby finał tego badania. Podobnie jest z żywieniem.

Jeśli jeden pacjent jest żywiony, a drugi głodzony, to lepsze rokowania ma ten, któremu zapewniona jest właściwa ilość pożywienia.

W 2018 r. w polskich szpitalach została przeprowadzona pogłębiona ocena stanu odżywienia pacjentów. Okazuje się, że zgodnie ze skalami skriningowymi ponad 30 proc. chorych ma wskazania do interwencji żywieniowej, a otrzymało ją z tej puli pacjentów zaledwie 20 proc. A jakie żywienie otrzymała reszta chorych? Dietę doustną o niejasnym składzie i przeznaczeniu. Myślę, że interwencja żywieniowa to ogromna luka w terapii pacjentów chorujących przewlekle, nie tylko na schorzenia onkologiczne.

Czy rok 2021 coś zmienił w kwestii leczenia żywieniowego pacjentów onkologicznych?

Jako praktyk odnoszę wrażenie, że pandemia – podobnie jak w innych kwestiach związanych z opieką onkologiczną – również w przypadku żywienia klinicznego wiele zmieniła i nie były to pozytywne zmiany. Tak jak w onkologii trafiają do nas chorzy w coraz wyższych stadiach zaawan-sowania nowotworu, podobnie jest z niedożywieniem. W ostatnich miesiącach obserwujemy coraz więcej przypadków pacjentów z zaawansowanym niedożywieniem, u których nie podjęto interwencji na czas. Warto przypomnieć, że zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi prowadzenia terapii przeciwnowotworowej, każdy pacjent, u którego rozpoznaje się nowotwór i wdraża leczenie onkologiczne, powinien zostać skonsultowany przez specjalistę żywienia klinicznego.

Czy dziś młodzi lekarze mają dostateczną wiedzę i umiejętności, aby prowadzić żywienie kliniczne?

Potrzebna jest nam przede wszystkim edukacja. Dwadzieścia ostatnich lat naszej pracy w Polskim Towarzystwie Żywienia Dojelitowego, Pozajelitowego i Metabolizmu pokazuje, że rzetelna edukacja wszystkich możliwych grup uczestniczących w żywieniu przynosi wymierne korzyści. Pamiętajmy, że wspomniana edukacja nie powinna dotyczyć jedynie onkologów klinicznych, ale pielęgniarek, far-maceutów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, dietetyków, psychologów, logopedów. Dziś mamy już bardzo silne dowody, które wskazują, że żywienie kliniczne wpływa na losy chorego i nie tylko poprawia jakość jego życia, ale realnie wpływa na jego długość, o czym należy wciąż przypominać klinicystom.

Czy obecnie chorzy sami wychodzą z inicjatywą i pytają onkologów o możliwość i potrzebę żywienia klinicznego?

Pacjenci coraz częściej pytają lekarzy o możliwość porady żywieniowej i wprowadzenia żywienia klinicznego. Poruszę jednak niezwykle ważny temat dotyczący jakości i rzetelności porady żywieniowej. Dziś zawód dietetyka nie jest zawodem nieuregulowanym. A to oznacza, że każdy może ukończyć kilkudniowy kurs online dotyczący „dietetyki” i zostać żywieniowcem. Taki kurs nie wystarczy do tego, aby żywić pacjenta z chorobą nowotworową. Takich czynności mogą podejmować się tylko wykształceni dietetycy, którzy ukończyli studia wyższe w tym kierunku. Niestety, wciąż jeszcze wiele osób żeruje na pacjentach w ciężkiej chorobie nowotworowej, którzy, co zrozumiałe, niekiedy pochopnie szukają wszelkiej możliwej pomocy i poddają się poradom każdego, kto obiecuje przedłużyć ich życie nawet o kilka tygodni.

Przestrzegajmy zatem naszych chorych przed leczeniem się „w sieci” lub przyjmowaniem środków nieznanego pochodzenia, które rzekomo mają im pomóc w walce z chorobą. Wskazujmy chorym miejsca, w których mogą otrzymać rzetelną pomoc od specjalistów wykształconych w kierunku pro-wadzenia interwencji żywieniowej.

Żywienie kliniczne to nie tylko domena onkologów klinicznych. Jaka jest rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w prowadzeniu takiego żywienia?

W lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej żywieniowcy i onkolodzy kliniczni upatrują partnerów w prowadzeniu interwencji żywieniowej. Po pierwsze, do lekarzy POZ trafiają pacjenci w przebiegu różnych chorób przewlekłych, w których utrata masy ciała i wyniszczenie organizmu jest jednym z objawów klinicznych. W takich sytuacjach namawiamy lekarzy rodzinnych do wdrażania interwencji żywieniowej w najprostszej postaci doustnych suplementów pokarmowych (ONS). W wielu schorzeniach przewlekłych ONS są doskonałym źródłem pożywienia i stosowane we właściwy sposób pozwalają pacjentowi wrócić do równowagi żywieniowej.

Po drugie lekarze POZ są filarem terapii pacjentów onkologicznych. Ich rola jest szczególnie istotna w momencie, gdy pacjent opuszcza oddział onkologiczny. Lekarz POZ obejmuje wówczas pacjenta swoją opieką, ma monitorować parametry tego chorego i interweniować, gdy pojawią się u niego cechy niedożywienia. Szczególnie w pandemii obserwujemy, że wielu naszych chorych po opuszczeniu oddziału onkologicznego trafia w tzw. czarną dziurę systemu i staje się pacjentem niczyim. Chorzy ci wracają do naszych poradni skrajnie niedożywieni, często wymagają interwencji prowadzonej w szpitalach, ponieważ ta doustna nie jest już w ich stanie wystarczająca.

Jakie problemy systemowe dotyczące żywienia powinny zostać rozwiązane w 2022 r.?

Myślę, że najważniejszym z problemów systemowych jest wzmocnienie współpracy pomiędzy różnymi stronami, w których zakresie leży prowadzenie interwencji żywieniowej. Konieczne jest wypracowanie i ustalenie w tej kwestii wspólnego stanowiska z płatnikiem – Narodowym Funduszem Zdrowia i Ministerstwem Zdrowia, specjalistami zajmującymi się żywieniem klinicznym oraz pacjentami, ich rodzinami i fundacjami wspierającymi pacjentów. Naszym zadaniem jest dziś stworzenie algorytmów, ścieżek dla chorych, które pozwolą na szybkie rozpoczynanie interwencji żywieniowej w różnych chorobach przewlekłych. Musimy stworzyć system, który dokładnie wskaże pacjentowi, do jakiego specjalisty powinien trafić, aby otrzymać wsparcie żywieniowe oraz zapewnić szkolenia medykom, w których zakresie może leżeć prowadzenie interwencji żywieniowej.

Drugim problemem jest ocena stanu odżywienia pacjentów przebywających na oddziałach szpitalnych. Lekarze dysponują skalami, które pozwalają im na dokonanie takiej oceny, niestety, zbyt rzadko jesz-cze po nie sięgają. Obserwujemy także, że nawet jeśli taka ocena zostanie przeprowadzona, to robione to jest tylko w celu właściwego uzupełnienia dokumentacji medycznej. Lekarze, po dokonaniu oceny, najczęściej nie wyciągają wniosków i nie podejmują interwencji przynoszącej korzyści chorym.

Jeżeli w Polsce nie będziemy aktywnie poszukiwać chorych niedożywionych bądź zagrożonych niedożywieniem, co w onkologii może być istotniejsze, to zawsze będą trafiać do nas chorzy, którym nie będziemy w stanie zaproponować optymalnej pomocy żywieniowej. W szpitalach musimy także stworzyć procedury żywieniowe, dostosowane do profilu działalności placówki. Konieczne jest też monitorowanie stanu odżywienia chorego przebywającego na oddziale. Ocena stanu odżywienia nie powinna być tworzona tylko przy przyjęciu pacjenta na oddział onkologiczny, ale aktualizowana co 2 tygodnie. Na tej podstawie powinny być następnie aktualizowane procedury żywieniowe, prowadzone w przypadku danego pacjenta. Musimy także stworzyć procedury, dzięki którym będziemy mogli objąć pacjenta realną opieką żywieniową po jego wypisaniu z oddziału onkologicznego.

W Polsce działa program Szpital Dobrej Praktyki Żywienia Klinicznego. Dzięki temu programowi szpitale uzyskują certyfikację pod kątem jakości opieki w żywieniu klinicznym. Dotychczas przystąpiły do niego 122 szpitale w kraju, a 46 otrzymało certyfikację. Zachęcam dyrektorów szpitali do przystępowania do naszego programu. Certyfikacja pozwala nie tylko na otrzymanie dokumentu potwierdzającego umiejętności personelu medycznego, ale przede wszystkim jest czasem szkoleń medyków i wprowadzania rozwiązań udoskonalających pracę szpitala w zakresie prowadzenia interwencji żywieniowej.

POLECAMY TAKŻE: Terapia onkologiczna to nie tylko farmakoterapia

Zgony z powodu raka: Polska wciąż ma jeden z najwyższych wskaźników umieralności wśród krajów OECD [RAPORT]

Ile nowych leków trafiło do refundacji w onkologii w 2021 r.?