Dostęp do nowoczesnego leku poprawił sytuację chorych na HCC

Rozmawiała Monika Rachtan. Materiał powstał we współpracy z firmą Ipsen Poland
opublikowano: 08-12-2021, 12:20

Leczenie chorych na zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego było do maja prowadzone z wykorzystaniem terapii o niskiej skuteczności. Włączenie kabozantynibu do dedykowanego im programu lekowego pozwala na wydłużenie czasu życia pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym, nawet w stadium rozsiewu. O epidemiologii, diagnostyce i terapii tej choroby nowotworowej rozmawiamy ze specjalistami onkologii klinicznej: dr n. med. Joanną Streb oraz dr. n. med. Leszkiem Krajem.

Ta strona przeznaczona jest wyłącznie dla lekarzy lub farmaceutów. Żeby przejść dalej, podaj NPWZ i zaakceptuj oświadczenie.
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx Sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj.
Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa

Dr n. med. Joanna Streb jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownikiem Poradni Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

O kim mowa

Dr n. med. Leszek Kraj jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

U ilu osób rocznie rozpoznaje się w Polsce raka wątrobowokomórkowego i kogo najczęściej dotyka ta choroba?

Dr n. med. Leszek Kraj (L.K.): Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma, HCC), na szczęście, nie jest bardzo częstym nowotworem. Na ok. 170 tys. nowych przypadków nowotworów złośliwych, wykrywanych rocznie w Polsce, ok. 2-3 tys. stanowi rak wątrobowokomórkowy. Dane dotyczące HCC mogą być niedokładne, ponieważ nie prowadzi się u nas szczegółowych rejestrów tych chorych. Nieścisłości mogą wynikać też m.in. z kodowania tej choroby, bowiem w ICD-10 pod kodem C22, którym oznacza się także raka wątrobowokomórkowego, kryje się wiele różnych schorzeń. W związku z tym nie dysponujemy obecnie dokładnymi danymi liczbowymi, obrazującymi zapadalność na tę chorobę. Około 2-3 tys. nowych zachorowań rocznie to dane szacunkowe, wskazujące jednak, że HCC jest najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby.

Rak wątrobowokomórkowy najczęściej dotyka pacjentów z wyjściowo rozpoznaną lub toczącą się chorobą wątroby, za którą zawsze kryje się jej marskość. To właśnie na tle marskości wątroby najczęściej pojawia się rak wątrobowokomórkowy.

Jakie inne czynniki mogą sprzyjać rozwojowi tego nowotworu?

L.K.: W praktyce rozróżniamy 3 duże grupy czynników, które mogą odpowiadać za powstawanie HCC. Są one tożsame z odpowiadającymi za występowanie marskości wątroby. Pierwszą grupę czynników stanowią różnego rodzaju infekcje wirusowe, szczególnie wirusami hepatotropowymi, powodujące wirusowe zapalenie wątroby typu B i C. Takie przyczyny powstawania raka wątrobowokomórkowego dominują w krajach azjatyckich, gdzie występowanie wspomnianych wirusów jest najczęstsze.

Kolejna grupa czynników to uszkodzenia związane z nadużywaniem alkoholu. Są one dominujące np. w krajach Europy Południowej. W tamtych regionach obserwuje się zdecydowanie więcej rozpoznań nowotworów wątroby niż w Europie Środkowej, co wynika głównie ze sposobu spożywania alkoholu.

Trzecia duża grupa czynników odpowiada za niealkoholowe stłuszczenie wątroby, które też jest przyczyną jej marskości. Te czynniki występują znacznie częściej w krajach zachodnich, szczególnie w Stanach Zjednoczonych. Tu, z uwagi na zmianę stylu życia i epidemię otyłości, notuje się znaczne wzrosty zachorowań, wynikające z niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Podsumowując, rak wątrobowokomórkowy jest zawsze następstwem marskości wątroby. Jej podłoże nie jest istotne, ponieważ każda marskość wątroby może przerodzić się w raka wątrobowokomórkowego.

Z powodu zmiany stylu życia społeczeństw coraz częściej jest diagnozowane niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Czy to oznacza, że liczba nowych zachorowań na raka wątrobowokomórkowego może być w najbliższym czasie wyższa?

Dr n. med. Joanna Streb (J.S.): Zdecydowanie tak się wydaje. Niezwykle istotne jest, aby zwrócić uwagę na fakt, że to właśnie wzrost liczebności populacji osób otyłych powoduje, że coraz częściej mamy do czynienia z marskością wątroby i tym samym diagnozujemy więcej przypadków HCC. Obecnie także w Polsce widzimy ogromny wzrost liczby osób chorych na otyłość, co w czasie pandemii COVID-19 stanowi jeszcze większe wyzwanie zdrowotne. Musimy zatem liczyć się z tym, że otyłość, a następnie niealkoholowe stłuszczenie wątroby może także w naszym kraju być jednym z dominujących czynników odpowiadających za zachorowania na raka wątrobowokomórkowego.

Dlaczego w najbliższym czasie może być jeszcze wyższa liczba nowych rozpoznań HCC? W ostatnich latach zachorowalność na nowotwory rośnie z roku na rok. Z powodu pandemii osoby, u których pojawiają się dolegliwości mogące wskazywać na rozwój choroby nowotworowej, zgłaszają się do specjalistów znacznie później, niż to było jeszcze przed dwoma laty. W związku z tym proces diagnostyczny zostaje również rozpoczęty z opóźnieniem. Część pacjentów, także w związku z utrudnionym dostępem do opieki specjalistycznej, nie otrzymuje prawidłowego rozpoznania.

Ponadto, mówiąc o przyczynach występowania raka wątrobowokomórkowego, powinniśmy „odczarować” ten nowotwór. Jest on przez pacjentów, a niekiedy także przez lekarzy, wiązany jedynie z wirusowym zapaleniem wątroby, jak również z etiologią o podłożu choroby alkoholowej, czyli nadmiernym spożywaniem alkoholu. Musimy stanowczo wskazać, że stłuszczenie wątroby może być też spowodowane przyczynami niealkoholowymi: zmianą stylu życia, otyłością, brakiem ruchu czy paleniem tytoniu. Pamiętajmy, że papierosy są także jednym z czynników predykcyjnych, który może przyczyniać się do występowania raka wątroby.

Stąd też, patrząc na obecną sytuację i stwierdzając, że problem otyłości, nadwagi i niezdrowego stylu życia nasila się nie tylko w Polsce, ale w społeczeństwach na całym świecie, możemy być przekonani, że zapadalność na raka wątrobowokomórkowego będzie narastała.

Z jednej strony, w krajach wysoko uprzemysłowionych jakość życia i wyszczepialność przeciwko wspomnianym wirusom, będącym jedną z przyczyn powstawania HCC, uległa poprawie i liczba chorych powinna się zmniejszać. Z drugiej strony, pojawia się nowy czynnik, związany z nieprawidłowym trybem życia i liczba chorych o takiej etiologii nowotworu rośnie.

Stłuszczenie wątroby może być spowodowane przyczynami niealkoholowymi: zmianą stylu życia, otyłością, brakiem ruchu czy paleniem tytoniu. Pamiętajmy, że papierosy są także jednym z czynników predykcyjnych, który może przyczyniać się do występowania raka wątroby.
iStock

Odsetek późnych rozpoznań raka wątrobowokomórkowego jest nadal wysoki. Jakie opcje terapeutyczne są proponowane chorym z zaawansowanym HCC?

J.S.: Jako onkolodzy wielokrotnie powtarzamy, że we wszystkich chorobach nowotworowych, w tym w raku wątrobowokomórkowym, niezwykle istotne dla rokowań pacjenta jest wczesne wykrycie nowotworu. To niejako gwarantuje nam, że będziemy w stanie zaproponować choremu skuteczną opcję terapeutyczną, której intencją jest całkowite wyleczenie. Jeżeli nowotwór zostanie wykryty odpowiednio wcześnie, jest możliwe wykonanie u chorego zabiegu chirurgicznego, który pozwala usunąć ognisko choroby. W przypadku nowotworów litych, a takim jest rak wątrobowokomórkowy, radykalny zabieg jest zawsze najlepszą opcją terapeutyczną i daje choremu szansę najbardziej efektywnego leczenia. Z intencją leczenia radykalnego można także u chorego wykonać przeszczep wątroby (jeśli to możliwe).

Chorzy na raka wątrobowokomórkowego trafiają do onkologów najczęściej już w stadium nieoperacyjnym, a wtedy zazwyczaj stosuje się leczenie systemowe. Inną opcją terapii w przypadku nowotworów zaawansowanych jest chemoembolizacja dotętnicza lub radioterapia. Wszystkie wymienione metody leczenia są terapiami paliatywnymi. W ich przypadku nie mówimy już o wyleczeniu chorego, ale o szansie na wydłużenie jego życia, poprawie jakości, ewentualnym wydłużeniu czasu do progresji choroby.

Czy u wszystkich chorych, u których stosuje się leczenie systemowe I linii, dochodzi do nawrotu i wymagają oni kontynuowania terapii?

L.K.: Jak wspomniała dr Joanna Streb, leczenie paliatywne to leczenie bez intencji wyleczenia. U większości chorych, u których je stosujemy, następuje progresja choroby i my, onkolodzy, zawsze się jej spodziewamy. Paliatywne leczenie systemowe prowadzimy właśnie do momentu wystąpienia progresji choroby lub pojawienia się nieakceptowalnej dla pacjenta toksyczności terapii.

Wiemy, że większość naszych pacjentów doświadczy progresji HCC, ale ilu z nich będzie mogło zostać zakwalifikowanych do II linii leczenia? Jeśli dojdzie do progresji choroby przy tak zaawansowanym procesie nowotworowym, to niestety część chorych nie kwalifikuje się do dalszej terapii ze względów medycznych. Nawet jeśli są dostępne opcje terapeutyczne, które moglibyśmy zastosować w tej populacji pacjentów, to finalnie możemy do nich zakwalifikować rocznie zapewne ok. 300-400 chorych w Polsce.

Do maja leczenie chorych z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym stanowiło wyzwanie, ponieważ program lekowy nie gwarantował dostępu do II linii terapii. Na szczęście od maja do programu lekowego wprowadzono opcję dostępną w II linii leczenia. Musimy jednak wciąż pamiętać, że jest ona zaadresowana do bardzo nielicznej populacji chorych, których stan medyczny, stan sprawności i stan funkcji wątroby pozwala na kontynuowanie leczenia.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Program lekowy w obecnym kształcie zaspokaja wszystkie potrzeby pacjentów z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym?

L.K.: Odpowiadając jednym słowem, powiem: nie. A rozwijając ten temat, dodam, że problemem chorych na zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego są terapie dostępne w I linii leczenia. Jeśli popatrzymy na współczesne wytyczne towarzystw naukowych, to stwierdzimy, że w Polsce brakuje przede wszystkim nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych, które są standardem postępowania w innych krajach europejskich.

Program lekowy dla chorych na zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego pozwala na zastosowanie sorafenibu, który jest już lekiem starym, a jego skuteczność zdecydowanie przewyższają nowoczesne terapie. Ponadto u chorych ze zmianami tzw. pozawątrobowymi ten sam program lekowy nie pozwala nawet na zastosowanie wymienionego sorafenibu. Tę sytuację nazwałbym dużą białą plamą polskiej onkologii.

Nie jest mi znana druga taka choroba, gdzie lekarze, mając przed sobą pacjenta w dobrym stanie ogólnym, pozwalającym na kontynuowanie terapii, nie mogą mu zaproponować żadnej opcji leczenia. W jednej chwili skazujemy tego chorego na bolesną śmierć. W Polsce dokładnie tak się dzieje w przypadku raka wątrobowokomórkowego i pacjentów, u których diagnozujemy tzw. zmiany pozawątrobowe. Program lekowy obowiązujący w Polsce nie dopuszcza takich chorych do leczenia systemowego.

Precedensem jest także fakt, że tych pacjentów ze zmianami pozawątrobowymi możemy leczyć w II linii leczenia, gwarantowanej przez program lekowy. A to oznacza, że chorzy w takiej sytuacji muszą zorganizować leczenie I linii na własny koszt, co nam, lekarzom, bardzo doskwiera. Uważamy, że jest to sytuacja niedopuszczalna, wymagająca zdecydowanie pilnych zmian w programie lekowym.

Kolejny poważny, niezaadresowany problem stanowią braki w dostępie do nowoczesnych terapii w I linii leczenia. Dzisiaj standardem postępowania nie jest monoterapia, którą stosujemy w Polsce, a raczej terapia skojarzona, składająca się z dwóch, a niekiedy nawet trzech leków. Mamy nadzieję, że wspomniane majowe zmiany w programie lekowym i możliwość zastosowania kabozantynibu będą początkiem kolejnych modyfikacji dotyczących leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego, na co my i nasi chorzy bardzo liczymy.

Jaka jest skuteczność leczenia II linii u chorych na raka wątrobowokomórkowego?

J.S.: Zgadzam się z dr. Leszkiem Krajem i uważam, że nowoczesne terapie to pociąg, który ucieka nam bardzo szybko, i który nie tylko powinniśmy, ale musimy dziś gonić. Przez wiele lat w terapii zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego jedynym skutecznym lekiem, do którego mieliśmy dostęp, był sorafenib. Z jego pomocą wydłużenie czasu do progresji choroby było możliwe do osiągnięcia tylko wtedy, gdy zmiany były zlokalizowane jedynie w wątrobie. W innych przypadkach leczenie z wykorzystaniem sorafenibu było nieskuteczne.

Obecnie, dzięki przełomowym zmianom w programie lekowym, mamy możliwość leczenia w II linii pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym w stadium rozsiewu. Kabozantynib jest lekiem, który w badaniu 3 fazy wykazał wydłużenie czasu całkowitego przeżycia chorych, a przede wszystkim zmniejszył ryzyko zgonu i progresji choroby prawie o 56 proc.

Kabozantynib to wielokinazowy inhibitor, możliwy do zastosowania w terapii doustnej, co także wpływa na poprawę jakości życia chorych z tym nowotworem. Terapia z zastosowaniem tego leku może być zatem prowadzona w warunkach domowych, chory nie wymaga tak częstych hospitalizacji, jak było to dotychczas. Dostęp do kabozantynibu w ramach programu lekowego poprawia sytuację chorych na zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego i, jak wspomniałam, pozwala na wydłużenia ich życia o kolejne miesiące. Możliwość stosowania leku doustnie to dodatkowy atut tej terapii, tak bardzo doceniany przez medyków i chorych w czasie pandemii COVID-19.

Obecnie istniejący w Polsce dostęp do terapii stosowanych w zaawansowanym raku wątrobowokomórkowym nie jest dostępem pełnym, takim, który jest standardem leczenia w innych krajach europejskich. Na horyzoncie pojawiły się już kolejne opcje terapeutyczne w omawianym wskazaniu, które dziś nie są w Polsce jeszcze stosowane.

Kolejna fala pandemii COVID-19 wciąż trwa. Jakie są dziś największe wyzwania związane z rozpoznawaniem HCC, ale także z dostępem chorych do opieki specjalistycznej?

J.S.: Z punktu widzenia onkologa nie widzę dużych utrudnień spowodowanych pandemią, w leczeniu pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym, którzy wymagają terapii systemowej. Dzięki decyzjom Ministerstwa Zdrowia, mamy możliwość wydawania leków doustnych naszym chorym nawet na 2-3 miesiące. To bardzo ważne ze względu na trwającą pandemię, ponieważ pozwala nam utrzymać ciągłość leczenia i ogranicza kontakt pacjenta z personelem medycznym.

Poważnym problemem jest natomiast diagnozowanie raka wątrobowokomórkowego w czasie pandemii. Dostrzegamy to, ponieważ trafiają do nas chorzy w znacznie bardziej zaawansowanych stadiach nowotworów. Wiele mówi się o utrudnionym dostępie do specjalistów, problemach z uzyskaniem porady lekarskiej. Trzeba jednak zauważyć, że sami chorzy w czasie pandemii zdecydowanie rzadziej zgłaszają się do specjalistów, próbują niejako przeczekać ten okres, licząc, że choroba ustąpi samoistnie. W przypadku chorób nowotworowych, ale także wielu innych schorzeń, warto jednoznacznie podkreślić, że czas działa na niekorzyść pacjenta. Odsuwanie postawienia rozpoznania wpływa na to, że chorzy już w momencie diagnozy, bez względu na dostęp do terapii, mają gorsze rokowania z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu.

L.K.: W pełni zgadzam się z dr Streb i również zauważam poważny problem z diagnozowaniem wszystkich chorób nowotworowych w czasie pandemii COVID-19, nie tylko raka wątrobowokomórkowego. W ostatnich miesiącach spadła liczba rozpoznawanych nowotworów, co wcale nie oznacza, że Polacy przestali chorować na raka. Oznacza to jedynie, że poprzez problemy systemowe i strach chorych przed zakażeniem COVID-19, przestaliśmy te nowotwory wykrywać.

Musimy mieć jednak świadomość, że chorzy ci wreszcie trafią do specjalistów i zostanie postawione u nich rozpoznanie choroby nowotworowej. Z niepokojem muszę przyznać, że zmiany, które diagnozujemy już dziś i zapewne będziemy diagnozować w najbliższym czasie, są znacznie bardziej zaawansowane niż te, które znaliśmy z praktyki przed pandemią. Taka sytuacja sprawia, że chorzy z postawionym rozpoznaniem często nie kwalifikują się do żadnego leczenia gwarantowanego przez program lekowy, z uwagi na zły stan ogólny. Następstwem tego jest większa liczba zgonów spowodowana chorobami nowotworowymi. Dziś jeszcze nie ma dokładnych danych statystycznych, które obrazowałyby tę sytuację, ale pora zdać sobie sprawę, że pandemia generuje ogromny dług zdrowotny, nie tylko w odniesieniu do chorych cierpiących z powodu COVID-19, ale w stosunku do wszystkich Polaków wymagających opieki specjalistycznej.

Materiał powstał na podstawie cyklu wideo „Oblicza Medycyny”.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.