Dorośli z niedoborem hormonu wzrostu wkrótce doczekają się refundacji leczenia

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 21-03-2018, 00:00

O sytuacji dorosłych chorych na somatotropinową niedoczynność przysadki rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Lewińskim, konsultantem krajowym w dziedzinie endokrynologii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W jaki sposób przerwanie leczenia hormonem wzrostu pacjentów, u których w dzieciństwie zdiagnozowano somatotropinową niedoczynność przysadki, wpływa na przebieg procesów fizjologicznych w okresie tzw. wczesnej dorosłości?

Andrzej Lewiński
Zobacz więcej

Andrzej Lewiński

Nie wszystkie osoby z somatotropinową niedoczynnością przysadki (SNP), czyli niedoborem hormonu wzrostu (GHD), które w dzieciństwie przyjmowały ten hormon, wymagają jego dalszej substytucji w życiu dorosłym. Zapotrzebowanie na GH zmienia się bowiem w kolejnych etapach życia. Największe jest w okresie dzieciństwa i dojrzewania płciowego, następnie obniża się. Wydzielanie hormonu wzrostu ocenia się na podstawie wyniku testów stymulacyjnych. U dzieci za prawidłową przyjmuje się wartość wyższą niż 10 ng/ml, zaś u osób dorosłych wyższą niż 3 ng/ml. A zatem nie wszystkie dzieci, które wymagały leczenia GH, będą go potrzebowały po zakończeniu okresu wzrastania. 

Leczenie w dzieciństwie nazywa się leczeniem promującym wzrastanie, podczas gdy leczenie dorosłych służy przede wszystkim zapobieganiu metabolicznym skutkom ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu. Jest taka grupa pacjentów, u których wydzielanie GH po zakończeniu leczenia promującego wzrastanie jest nadal bardzo niskie — w odniesieniu tym razem do norm dla osób dorosłych. Zaprzestanie leczenia u tych osób powoduje niekorzystne zmiany metaboliczne dotyczące gospodarki białkowej, lipidowej, węglowodanowej i wodno-elektrolitowej. Niebagatelne znaczenie ma pogorszenie jakości życia osób, u których zaprzestano leczenia, mimo iż nadal go wymagały.

Jak często utrzymuje się niedobór hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych? Czy potrzebny jest skryning w tym kierunku?

Szacuje się, że trwały niedobór hormonu wzrostu dotyczy około 20 proc. pacjentów leczonych w dzieciństwie z powodu SNP. Najczęściej zdarza się to w sytuacjach, gdy występują zmiany dotyczące budowy przysadki i podwzgórza, np. hipoplazja przysadki czy zespół przerwania szypuły przysadki oraz u tych dzieci, które były operowane z powodu guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Oczywiście, trwałe uszkodzenie czynności wydzielniczej komórek somatotropowych zdarza się również po naświetleniu ośrodkowego układu nerwowego w leczeniu nowotworów mózgu. Z zasady przetrwały niedobór GH dotyczy także tych dzieci, u których stwierdzono wielohormonalną niedoczynność przysadki, co zresztą często jest związane z powyższymi zaburzeniami, ale nie zawsze. 

A zatem skryning jest konieczny. Przeprowadza się go u wszystkich dzieci po upływie co najmniej miesiąca od zaprzestania leczenia promującego wzrastanie. W tym celu również wykonuje się testy stymulacyjne, przy czym u dzieci z wielohormonalną niedoczynnością przysadki można od tych badań odstąpić, nie jest bowiem prawdopodobne, aby wydzielanie GH było u nich prawidłowe.

Jakie mogą być objawy istotnych niedoborów GH u osoby dorosłej?

Ciężki niedobór hormonu wzrostu u osoby dorosłej diagnozujemy, gdy w testach stymulacyjnych wydzielanie GH pozostaje poniżej wartości 3 ng/ml. Najczęściej towarzyszy temu obniżone stężenie IGF-1, choć czasem pozostaje w dolnym zakresie wartości prawidłowych. Aby mówić o objawach niedoboru GH u osoby dorosłej, trzeba sobie uzmysłowić, jakie funkcje w organizmie pełni ten hormon, poza oczywiście funkcją stymulującą wzrost kości, odgrywającą kluczową rolę w dzieciństwie. Hormon wzrostu ma istotne znaczenie dla wielu procesów metabolicznych. Przede wszystkim wykazuje działanie anaboliczne na metabolizm białek. Pobudza syntezę białka w mięśniach szkieletowych oraz w mięśniu sercowym, ułatwia transport aminokwasów oraz ich wbudowanie w cząsteczki białka. Powoduje także dodatni bilans azotowy poprzez obniżenie stężenia krążących aminokwasów i mocznika. GH za pośrednictwem IGF-1 nasila procesy anaboliczne w komórkach mięśni. Hormon wzrostu zwiększa obrót kostny, gęstość mineralną kości oraz zawartość w nich minerałów. U chorych z niedoborem GH wykazano obniżony transport aminokwasów do komórki oraz obniżoną biosyntezę białka.

Jeśli chodzi o gospodarkę lipidową, GH ma działanie lipolityczne, powoduje hydrolizę triglicerydów tkanki tłuszczowej z uwolnieniem wolnych kwasów tłuszczowych do krążenia. Ponadto nasila procesy oksydacji lipidów oraz powstawanie ciał ketonowych. Dorośli z GHD zwykle prezentują androidalny typ otyłości oraz zwiększoną o około 10 proc. zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. W tej grupie osób stwierdza się ponadto aterogenny profil lipidowy: podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, triglicerydów, apolipoproteiny B, natomiast obniżone stężenie HDL-cholesterolu. Przerwanie terapii rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu (rhGH) po zakończeniu wzrastania powoduje u pacjentów z ciężkim GHD wzrost stężenia cholesterolu całkowitego i LDL-cholesterolu oraz zwiększenie tłuszczowej masy ciała i wzrost ciśnienia tętniczego (zwłaszcza skurczowego). Zaburzenia te są odwracalne po ponownym włączeniu terapii GH.

 A jaki wpływ ma hormon wzrostu na metabolizm węglowodanów?

Złożony. Należy pamiętać, że głównym mediatorem wpływu GH na organizm jest IGF-1. W tym przypadku jednak działanie hormonu wzrostu jest inne niż działanie IGF-1. A zatem bezpośrednie działanie GH jest antagonistyczne w stosunku do insuliny, zaś działanie pośrednie poprzez IGF-1 — jest insulinopodobne. GH hamuje transport glukozy do tkanek i jej utlenianie, nasila zaś glukoneogenezę w wątrobie, co w efekcie doprowadza do wzrostu stężenia glukozy we krwi. Sugeruje się, że GH jest silnym hormonem przeciwdziałającym hipoglikemii. 

Jest on również odpowiedzialny za „zjawisko brzasku” (ang. dawn phenomen) polegające na obniżonej wrażliwości na insulinę w godzinach rannych. U chorych z GHD występuje insulinooporność związana prawdopodobnie z nagromadzeniem trzewnej tkanki tłuszczowej, obserwuje się podwyższenie stężenia insuliny na czczo, zwiększoną częstość cukrzycy typu 2 lub podwyższonego stężenia hemoglobiny glikowanej u osób bez cukrzycy, skorelowane z wyższymi wartościami wskaźnika BMI. 

Hormon wzrostu powoduje także zatrzymanie jonów sodu w organizmie. Sugeruje się, iż działanie antynatriuretyczne GH jest spowodowane wpływem na zwiększenie aktywności pompy sodowej w kanalikach nerkowych. GH ma również działanie stymulujące na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Powoduje wzrost zawartości wody w ustroju, a zwłaszcza wzrost objętości wody w przestrzeni pozakomórkowej. Dlatego u dorosłej osoby z GHD obserwuje się następujące objawy podmiotowe: osłabienie i łatwą męczliwość, uczucie stałego zmęczenia, obniżenie nastroju, zmniejszenie energii życiowej, pogorszenie kontaktów społecznych z nasiloną tendencją do izolacji, zaburzenie reakcji emocjonalnych, poczucie pogorszenia jakości życia i ogólny brak poczucia zdrowia. Z objawów przedmiotowych zauważalne są: obniżenie masy mięśniowej ze zmniejszeniem siły mięśni i wydolności wysiłkowej, wzrost masy tłuszczowej ciała, zwiększenie grubości fałdu skóry i tkanki tłuszczowej w nadbrzuszu, wzrost wskaźnika talia-biodra. Skóra staje się blada, sucha, cienka, mało elastyczna, występuje przerzedzone owłosienie, włosy są miękkie, jedwabiste i cienkie. 

Jakie nieprawidłowości wysuwają się na pierwszy plan w badaniach laboratoryjnych?

To zaburzenia gospodarki lipidowej sprzyjające rozwojowi miażdżycy (wzrost stężenia LDL-cholesterolu, obniżenie HDL-cholesterolu). W badaniach dodatkowych obserwujemy obniżenie gęstości mineralnej kości aż do występowania osteoporozy, zaburzoną funkcję nerek z obniżeniem filtracji kłębkowej i przepływu nerkowego oraz zmiany zanikowe mięśnia lewej komory serca. Szacuje się, że nieleczony ciężki niedobór GH prowadzi do zwiększonej częstości zgonów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, częstszych złamań kości na tle osteoporozy i pogorszenia jakości życia. A zatem nawet z punktu widzenia ekonomicznego jest niezwykle istotne leczenie pacjentów w celu zapobiegania wymienionym skutkom niedoboru GH.

Czy podejmowano próby wprowadzenia programu leczenia GH także u dorosłych? Z jakim skutkiem?

17 lat temu wraz z moimi współpracownikami przygotowaliśmy Ogólnopolski Program Leczenia Ciężkiego Niedoboru Hormonu Wzrostu u Osób Dorosłych, który został opublikowany w czasopiśmie „Endokrynologia Polska”. Niestety, program nie doczekał się realizacji. Dotychczas osoby dorosłe z SNP, bez względu na jej etiopatogenezę, nie były w Polsce w sposób skoordynowany ewidencjonowane, diagnozowane i leczone. Niewielka część tych pacjentów otrzymywała preparaty GH poza finansowaniem ze środków publicznych (w badaniach klinicznych bądź w trybie pełnopłatnego zakupu leku). Co więcej, nie była prowadzona świadoma profilaktyka schorzeń będących możliwymi powikłaniami niedoboru GH ani wdrażana odpowiednia pomoc psychologiczna dla tej grupy chorych. 

Należy podkreślić, iż od ponad 30 lat w wielu krajach Europy i świata dorosłych pacjentów z somatotropinową niedoczynnością przysadki planowo leczy się hormonem wzrostu, uzyskując poprawę ich stanu zdrowia i przeciwdziałając następstwom choroby. Przypadki leczenia dorosłych pacjentów z GHD w naszym kraju były dotychczas nieliczne, co wynika z braku odpowiednich standardów postępowania, jak również wysokiej ceny leku w przypadku zakupu indywidualnego. 

Mam nadzieję, że wkrótce się to zmieni. W chwili obecnej program, o którym mówiłem, może doczekać się wznowienia i — miejmy nadzieję — realizacji. Trwają prace nad przygotowaniem nowego programu. Ma on zapewnić opiekę zarówno osobom dorosłym, które otrzymywały leczenie GH w dzieciństwie, a u których potwierdzono podczas skryningu, zwanego retesingiem, ciężki niedobór GH („childhood-onset” GHD), jak i osobom, u których niedobór GH wystąpił w życiu dorosłym („adult-onset” GHD). Przyczyną tych niedoborów są najczęściej urazy głowy, jak również stany po zabiegach neurochirurgicznych i naświetleniach ośrodkowego układu nerwowego, przeprowadzanych z powodu guzów mózgu u osób dorosłych. Zgodnie z założeniami, leczenie będzie przyznawane na wniosek lekarza i finansowane ze środków publicznych. Należy też podkreślić, że dawki GH stosowane u osoby dorosłej są znacznie mniejsze niż u dzieci, a zatem leczenie jest tańsze. Niemniej jednak miesięczny koszt leczenia jest tak wysoki, że przekracza zazwyczaj indywidualne możliwości pacjenta. Wierzę, że jeszcze w tym roku pierwsi pacjenci otrzymają to leczenie.

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński jest kierownikiem Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.