Dobra tolerancja leku ma kluczowe znaczenie dla pacjenta

Nadciśnienie tętnicze (NT) to choroba, która nie boli i pacjenci nierzadko nie widzą potrzeby stosowania leków. Jakich argumentów powinien użyć lekarz, by przekonać opornych?

Musimy uważnie przyglądać się stosowanej terapii nadciśnienia. Tuż przed pandemią ogłoszono dane amerykańskie, które wskazują na pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego (CT). Można przypuszczać, że nałożenie się pandemii COVID-19 na ten niekorzystny trend spowoduje, że kontrola CT będzie jeszcze mniejsza. W związku z tym zastanawiamy się w różnych gronach ekspertów, jak poprawić skuteczność leczenia i zwracamy uwagę na wiele aspektów dotyczących terapii. Jednym z nich są działania niepożądane. Wiemy, na przykładzie różnych leków stosowanych w innych chorobach, że skutki uboczne mogą w znacznym stopniu powodować, że chorzy nie stosują się do zalecanej terapii.

Rozpoczynając leczenie hipotensyjne, musimy mieć na uwadze dwa aspekty. Po pierwsze, że dajemy pacjentowi lek na chorobę, której de facto nie odczuwa. Chorzy w większości przypadków nie są świadomi wysokiego ciśnienia tętniczego. Dotkliwe i boleśnie odczuwalne są najczęściej dopiero powikłania NT, takie jak: zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, niewydolność serca. W związku z czym musimy choremu uzmysłowić, że nie odczuje efektu terapii „tu i teraz”, ale dzięki niej uniknie groźnych następstw, o których mówiłem wcześniej.

Po drugie, dajemy pacjentowi leki, które w krótkoterminowej perspektywie potencjalnie mogą obniżyć jakość jego życia. Dlatego w rozmowie z chorymi zawsze podkreślam, że leki hipotensyjne są jednymi z najlepiej tolerowanych leków nie tylko wśród terapii na choroby układu sercowo-naczyniowego, ale w ogóle. Są nie tylko dobrze tolerowane, ale również, co też warto podkreślić w rozmowie z chorym, nie uszkadzają narządów, o które pacjenci najbardziej się objawiają: żołądka, wątroby, nerek, a często działają na nie protekcyjnie.

W leczeniu NT podstawą są leki z pięciu grup. Jedną z „najmłodszych” są sartany, które mają charakteryzować się bardzo dobrym profilem tolerancji. Faktycznie?

Owszem. Są nawet badania, które wykazały, że częstość działań niepożądanych w grupie pacjentów przyjmujących sartany była mniejsza niż w grupie stosującej placebo! Trudno to sobie wyobrazić, ale rzeczywiście tak jest. To szeroka „rodzina” leków hipotensyjnych, bo w tej chwili jest w Polsce dostępnych 7 preparatów z tej grupy. „Najmłodszym” z wprowadzonych w naszym kraju jest olmesartan, długo działający sartan zapewniający skuteczną kontrolę CT, bardzo dobrze tolerowany, posiadający szereg dowodów naukowych na jego korzyści kliniczne. Interesujące jest to, że zanim ten lek wszedł do szerokiego stosowania, był oceniany w badaniach klinicznych w polskich ośrodkach.

Działania niepożądane jednak się zdarzają. To np. obrzęki po niektórych antagonistach wapnia. Czy zastosowanie terapii skojarzonej może je zmniejszyć?

Zacznę od tego, że dzisiaj nie mówimy już o monoterapii nadciśnienia tętniczego, tylko o leczeniu skojarzonym. Leczenie jednym lekiem jest zarezerwowane do bardzo nielicznych przypadków, stanowiących mniej niż 5 proc. wszystkich terapii. Monoterapię można wziąć po uwagę u osoby w wieku bardzo podeszłym, u pacjenta z zespołem kruchości czy u młodego chorego z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Natomiast u większości chorych będziemy stosować co najmniej dwa leki hipotensyjne. I to od początku.

Gdy kilka lat temu zaczynaliśmy mówić o tym nowym podejściu do terapii, wielu lekarzy obawiało się, czy leczenie skojarzone nie za bardzo obniży ciśnienia tętnicze. W tej chwili, rozmawiając z lekarzami, widzę, że zdecydowana większość kolegów przełamała te opory i rozpoczyna leczenie od dwóch leków. Przynosi to ogromne korzyści w zakresie lepszej kontroli CT, ale też w minimalizowaniu działań niepożądanych. Okazuje się, że jeżeli inteligentnie skojarzymy dwa leki, to nie tylko nie odnotujemy więcej działań niepożądanych, ale będzie ich wręcz mniej. Dlaczego? Bo ten drugi lek będzie korzystnie wpływał na działania niepożądane pierwszego leku. Możemy w ten sposób leczyć nie tylko skutecznie, ale zyskamy bardzo dobry profil tolerancji.

Jeżeli wspomniany olmesartan połączymy z antagonistą wapnia, to jako lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) wpłynie na zmniejszenie obrzęków obwodowych, wynikających ze stosowania antagonistów wapnia, np. amlodypiny. Z kolei jeżeli połączymy olmesartan z diuretykiem tiazydowym, to będziemy zapobiegać efektowi niepożądanemu, jakim może być obniżenie stężenia potasu na skutek działania leku moczopędnego. Leki hamujące układ RAA nieznacznie zwiększają stężenie potasu w osoczu, w związku z tym hamują obniżenie jego stężenia, do którego dochodzi w toku stosowania diuretyku.

Te korzyści z optymalnego łączenia leków wykraczają poza sam efekt hipotensyjny, procentują także obniżając ryzyko sercowo-naczyniowe. Bazując na przykładzie olmesartanu, warto powiedzieć, że możemy użyć go w nie tylko w skojarzeniu dwulekowym, ale również trójlekowym w jednej tabletce. Dzięki temu chory w pierwszych etapach leczenia stosuje jeden lek, w którym są dwie substancje czynne, a potem — w przypadku konieczności intensyfikacji leczenia — otrzymuje trzy leki w jednej tabletce. To wygoda dla chorego, bo wiadomo, że im mniej tabletek, tym większa szansa na stosowanie się do zaleceń przez pacjenta. Pamiętajmy też, że w najnowszych wytyczne europejskich dotyczących leczenia nadciśnienia podkreśla się wagę preparatów złożonych.

Od leków hipotensyjnych, poza efektem obniżającym ciśnienie tętnicze, oczekuje się dodatkowych korzyści, np. działania przeciwmiażdżycowego, przeciwzapalnego. Czy takie „bonusy” wiążą się także ze stosowaniem sartanów?

Leki dostępne obecnie w preparatach złożonych mają, oprócz efektu hipotensyjnego i dobrego profilu tolerancji, również udowodniony wpływ na regresję powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego. W przypadku olmesartanu jest to korzystny wpływ na zmniejszenie albuminurii, czy ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Przypominam też, co jest nie mniej ważne, że w ostatnich latach kładzie się duży nacisk na jak najwcześniejsze leczenie nadciśnienia tętniczego. Mamy coraz więcej dowodów, np. wyniki badań z 30-letnim okresem obserwacji, prowadzonych z użyciem bardzo nowoczesnych metod diagnostycznych (np. badań obrazowych), z których jasno wynika, że im wcześniej zaczniemy leczenie NT, im bardziej będzie ono stabilne, tym lepiej chory będzie zabezpieczony przed powstawaniem zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i rozwojem zaburzeń funkcji poznawczych. A więc będziemy hamowali rozwój otępienia. Wiadomo, że stosując preparaty złożone dwu- i trójlekowe, kontrola CT jest bardziej stabilna.

Nowe wytyczne stawiają przed lekarzami bardziej ambitne cele w zakresie wartości CT, do których należy dążyć, ale też krótszy jest czas na osiągniecie celu terapeutycznego.

Zdecydowanie tak. Naszym celem w leczeniu NT jest doprowadzenie do sytuacji, gdy pacjent będzie miał ciśnienie skurczowe w przedziale 120-129 mm Hg, a rozkurczowe: 70-79 mm Hg. Co równie ważne, w pomiarach domowych pacjenci muszą mieć wartości ciśnienia poniżej 130/80 mm Hg. Co więcej, w najnowszych wytycznych dotyczących prewencji sercowo-naczyniowej, ogłoszonych podczas tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, podwyższono z 65 do 70 lat próg wiekowy, do którego takie cele terapeutyczne w zakresie CT obowiązują. Można w uproszczeniu powiedzieć, że przesunięto granicę wieku podeszłego i chorych przed 70. urodzinami traktujemy podobnie, jak pacjentów młodszych, których trzeba leczyć bardzo intensywnie.