Do 20 proc. przypadków COVID-19 przebiega z objawami skórnymi

Na początku pandemii COVID-19 wydawało się, że zaburzenia ze strony układu oddechowego oraz utrata węchu i smaku to dominujące objawy tej choroby. Z czasem jednak okazało się, że ważnym kryterium rozpoznania zakażenia SARS-CoV-2 mogą być objawy skórne. Pod patronatem Międzynarodowej Ligi Towarzystw Dermatologicznych (ILDS) i Amerykańskiej Akademii Dermatologii (AAD) powstał rejestr symptomów dermatologicznych towarzyszących COVID-19. Co wiemy dzięki danym z tego rejestru?

Rejestr ILDS, którego członkiem jest Polskie Towarzystwo Dermatologiczne oraz AAD, powstał na początku pandemii, w kwietniu 2020 r. W grudniu 2020 r. dołączono do rejestru objawy dermatologiczne związane ze szczepieniem przeciwko SARS-CoV-2. Tak więc dane w rejestrze można podzielić na dwie grupy. Pierwsza, to informacje na temat szerokiego spektrum objawów dermatologicznych związanych z COVID-19, a druga to objawy dermatologiczne związane ze szczepieniami. Rejestr zawiera już dane kliniczne kilku tysięcy pacjentów.

Jakie objawy dermatologiczne, towarzyszące COVID-19, są najczęstsze?

Około 10-20 proc. przypadków COVID-19 przebiega z objawami dermatologicznymi. Do najczęstszych należą: osutka podobna do odry, wybroczyny, zasinienie skóry układające się we wzór siatki (livedo), rzadziej pokrzywka lub zmiany pęcherzykowe. Te zmiany niekiedy poprzedzają wystąpienie innych objawów COVID-19 i wtedy mają szczególne znaczenie diagnostyczne. Niekiedy są jedynym objawem klinicznym choroby.

Takich pacjentów mieliśmy w naszej klinice. Podejrzewaliśmy COVID-19 wyłącznie na podstawie zmian skórnych i badanie PCR potwierdziło rozpoznanie. Najbardziej charakterystycznym objawem są tzw. palce covidowe, czyli zasinianie, obrzęk, marznięcie i niekiedy ból palców stóp lub rąk. Ten objaw utrzymuje się najdłużej. Zazwyczaj ustępuje po ok. 2-3 tygodniach, ale może utrzymywać się dłużej. Wykazano, że wystąpienie zmian skórnych w przebiegu COVID-19 to czynnik zazwyczaj związany z cięższym przebiegiem choroby.

A jakie mogą być objawy dermatologiczne związane ze szczepieniem przeciw COVID-19?

Do najczęstszych objawów związanych ze szczepieniami należy przejściowa pokrzywka i świąd skóry, a także zaczerwienienie, obrzęk i ból w miejscu wkłucia. Ten drugi objaw może występować nieco częściej u osób z otyłością, gdy wstrzyknięcie jest zbyt powierzchowne. U ok. 50 proc. osób ten sam objaw dermatologiczny występuje po każdej z trzech dawek szczepionki, natomiast u pozostałych tylko po jednym lub dwóch podaniach. W rejestrze, o którym mówiłyśmy, są dane 1000 pacjentów z dermatologicznymi objawami niepożądanym po szczepieniu. Wszystkie były o niedużym nasileniu i ustępowały samoistnie.

Czy wiadomo, jakie patomechanizmy odpowiadały za powstanie objawów dermatologicznych w przebiegu COVID-19? Czy opisywane objawy skórne ustępowały po wyzdrowieniu, a może były zwiastunem późniejszych powikłań?

Co do tzw. palców covidowych, to uważa się, że dochodzi do zaburzenia krążenia obwodowego w wyniku patologii naczyń mikrokrążenia oraz mikrozakrzepów. Wskazuje się tu na pewną analogię z nasilonym objawem Raynauda. Można przypuszczać, że inne objawy są efektem burzy cytokinowej, reakcji immunologicznej u osób z predyspozycjami do manifestacji dermatologicznych, ale dokładna przyczyna nie jest znana. Te objawy często poprzedzają COVID-19 o ciężkim przebiegu, dlatego osoby, u których występują, powinny być szczególnie dokładnie monitorowane.

W obraz zespołu post-COVID-19 wpisuje się wypadanie włosów. Jak wielu ozdrowieńców doświadczyło tego problemu, jakie było jego nasilenie, jak długo po COVID-19 się utrzymywało?

Łysienie telogenowe jest częstym objawem związanym z COVID-19 — występuje u ok. 25-50 proc. osób. Ono nie wpisuje się wprost w definicję zespołu post-COVID-19. Jeśli u kogoś po tym zakażeniu rozwija się łysienie i nie ma żadnych objawów zespołu, to traktowałabym je jako normalny (późny) objaw choroby, nie jako post-COVID-19. Włosy reagują na czynniki szkodliwe z dużym opóźnieniem, tak jest również w tym przypadku.

Wypadanie włosów zazwyczaj rozpoczyna się ok. 2 miesiące po pierwszych objawach COVID-19. Może być niewielkie, trwające kilka dni, ale niekiedy dochodzi do prawie całkowitego wyłysienia. Pacjentki wtedy gwałtownie poszukują dobrych peruk, aby przetrwać czas do odrostu włosów.

Zwraca uwagę, że ciężkość objawów COVID-19 nie przekłada się na nasilenie łysienia. Łysienie może rozwinąć się u osoby, która miała epizod osłabienia i zaburzenia węchu, a nie wystąpić u osoby z nasilonym zajęciem płuc, która wymagała hospitalizacji. Pewne znaczenie rokownicze może mieć czas trwania objawów. Przyjmuje się, że jeśli objawy COVID-19 utrzymują się powyżej 13 dni, to ryzyko łysienia znacząco wzrasta. Wypadanie włosów trwa średnio ok. 2-3 miesiące, po czym włosy zaczynają stopniowo odrastać. W ponad 90 proc. przypadków stan włosów wraca do normy po ok. 6 miesiącach. W części przypadków utrzymuje się dłużej i może przejść w tzw. przewlekłe łysienie telogenowe.

Łysieniu związanemu z COVID-19 może towarzyszyć objaw, który nazywamy trichodynią. To uczucie bólu, pieczenia i swędzenia skóry głowy. Może ustąpić samoistnie, ale niekiedy wymaga leczenia.

Leczenie łysienia telogenowego związanego z COVID-19 polega na stosowaniu leków, które hamują stan zapalny i wydłużają fazę anagenu (zmniejszają wypadanie zdrowych włosów). Problem łysienia telogenowego po COVID-19 budzi duże zainteresowanie, co zauważyłam na swoim kanale YouTube, na którym filmik o łysieniu indukowanym COVID-19 oglądało kilkakrotnie więcej osób niż filmiki na inne tematy. Oczywiście na tym forum nie trzeba przypominać, że diagnostyką i leczeniem chorób związanych z patologią włosów zajmują się lekarze, głównie dermatolodzy. Mówię o tym, bo w Polsce niestety przepisy nie wymagają, aby osoba udzielającą świadczeń związanych z diagnostyką i leczeniem miała wykształcenie medyczne. To powoduje, że wielu pacjentów trafia do nas za późno.

Dlaczego na skutek zakażenia wirusem SARS-CoV-2 dochodzi do nadmiernej utraty włosów?

Rozważano różne potencjalne czynniki indukujące łysienie, w tym gorączkę i leki (szczególnie przeciwzakrzepowe). Okazało się jednak, że łysienie po COVID-19 
występowało również u osób, które nie były narażone na żaden z tych czynników. Wiele danych wskazuje, że prawdopodobnie same wirusy SARS-CoV-2 uszkadzają mieszki włosowe. Uszkodzenie mieszków włosowych powoduje, że włosy wchodzą w fazę „zamrożenia” (telogenu), kiedy ani nie rosną, ani nie wypadają. Dopiero po dwóch miesiącach zaczynają stopniowo wypadać.

Czy łysienie androgenowe może mieć wpływ na przebieg COVID-19?

Tak, wykazano, że osoby z łysieniem androgenowym statystycznie ciężej przechodzą COVID-19 niż osoby bez tego łysienia. To zjawisko określono „objawem Gabrina” — od nazwiska Franka Gabrina, pierwszego amerykańskiego lekarza, który zmarł z powodu COVID-19. Dr Frank Gabrin miał nasilone łysienie androgenowe. Istnieją badania naukowe, które uzasadniają zależność między łysieniem androgenowym i potencjalnie cięższym przebiegiem COVID-19. Szlak androgenowy ma istotne znaczenie w penetracji SARS-CoV-2 do komórek.

Dotarłam też do pojedynczych doniesień, że u pacjentów z COVID-19 następstwem zakażenia było gwałtowne siwienie.

Tak, są takie doniesienia, ale to jest tylko pewna iluzja optyczna. W przypadku łysienia bardzo często w pierwszej kolejności wypadają włosy ciemne. Jeśli ktoś ma np. 50 proc. włosów siwych i 50 proc. ciemnych, i w pewnym momencie te ciemne wypadną, to jest wrażenie, że ten ktoś „osiwiał”, bo wszystkie włosy, które pozostały na głowie, są siwe.

Immunolodzy zwracają uwagę, że wzrasta liczba przypadków chorób autoimmunologicznych u osób po COVID-19, co może mieć związek w tzw. burzą cytokinową, do której dochodziło u części pacjentów. Czy znane są przypadki chorób dermatologicznych z autoagresji, których wystąpienie jest związane z COVID-19?

To jest złożony problem. Są doniesienia w literaturze o osobach, które miały pierwsze objawy dermatologicznych chorób autoimmunologicznych w czasie kilku tygodni lub kilku miesięcy po COVID-19. Musimy jednak pamiętać, że na COVID-19 chorowało ponad 500 mln ludzi na świecie. Jeśli kilka, kilkanaście lub nawet kilkadziesiąt osób zachorowało na chorobę autoimmunologiczną w zbieżności czasowej z COVID-19, to nie przesądza o związku przyczynowo-skutkowym. Natomiast jest też wiele badań, które wskazują na to, że COVID-19 nie nasila objawów chorób autoimmunologicznych.

Kilka tygodni temu ukazała się publikacja, z której wynika, że według danych statystycznych zachorowanie na COVID-19 nie powoduje nasilenia tocznia rumieniowatego. Wcześniej opublikowaliśmy w czasopiśmie Amerykańskiej Akademii Dermatologii naszą pracę, która pokazywała, że w większości przypadków zachorowanie na COVID-19 nie wpływa na przebieg łysienia plackowatego. Może też warto podkreślić, że wiele leków immunosupresyjnych, które znamy z leczenia chorób autoimmunologicznych w dermatologii, znalazło zastosowanie w leczeniu COVID-19. Cieszę się, że wiedza farmakologiczna rozwija się niezwykle szybko zarówno z zakresie COVID-19, jak i w dermatologicznych chorobach autoimmunologicznych.

ZOBACZ TAKŻE: Łysienie po COVID-19. Utrata włosów dotyka nawet co drugiego ozdrowieńca