Dławica piersiowa — jak obrazować i leczyć według najnowszych wytycznych

  • Olga Tymanowska
opublikowano: 16-12-2020, 17:47

Nowoczesne metody obrazowania, farmakoterapia oraz zabiegi inwazyjne znacząco poprawiły rokowania pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Przewlekłe zespoły wieńcowe (ang. chronic coronary syndromes, CCS) to termin wprowadzony w 2019 roku podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Eksperci uznali, że nowa nomenklatura lepiej odzwierciedla naturalny przebieg tej choroby i nawiązuje do patofizjologii miażdżycy jako przewlekłego procesu zapalnego, polegającego na rozwoju blaszki miażdżycowej, jej progresji oraz przebudowie, który może prowadzić do zaostrzeń ostrych zespołów wieńcowych.

„Przewlekłe zespoły wieńcowe reprezentują kontinuum sercowo-naczyniowe od fazy przedklinicznej po fazę objawową, która jest naznaczona epizodami OZW” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie. Przypomina, że na każdym etapie choroby u pacjenta należy określić stopień ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Większe ryzyko łączy się z dużym obszarem niedokrwienia mięśnia sercowego, ale także ze złą kontrolą czynników ryzyka bądź też niewystarczającą ich identyfikacją. Mniejsze ryzyko występuje u pacjenta, u którego stosowana jest optymalna, zgodna ze wskazaniami, terapia farmakologiczna wraz z modyfikacją stylu życia, a w uzasadnionych przypadkach wykonywana jest rewaskularyzacja mięśnia sercowego.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman: Udowodniono, że dzięki badaniom obrazowym możemy zmienić klasyfikację pacjenta z grupy niskiego do wysokiego ryzyka i odwrotnie.

Przewlekłe zespoły wieńcowe - jak dobrać badanie obrazowe

Podstawą diagnozy przewlekłego zespołu wieńcowego jest dobrze zebrany wywiad i odpowiednio dobrane, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego, badanie obrazowe.

„Oceniamy prawdopodobieństwo CCS chorego w oparciu o rodzaj bólu w klatce piersiowej, występowanie i nasilenie duszności związanej z wysiłkiem. Pod uwagę bierzemy także charakterystykę kliniczną tych pacjentów, a więc obecność dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i innych znanych czynników ryzyka, a także nieprawidłowy spoczynkowy kardiogram, dysfunkcję lewej komory w echokardiogramie oraz dodatnią próbę wysiłkową EKG” — mówi prof. Hoffman.

„To wszystko buduje kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej i determinuje wybór metody obrazowania” — konkluduje profesor.

Jak dobrać odpowiednie badanie? Odpowiedź na to pytanie przyniosła metaanaliza z 2018 roku, którą objęto prawie 30 tys. pacjentów ze 132 badań obrazowych. Punktem odniesienia była inwazyjna koronarografia oraz badanie cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) w grupie ok. 4000 chorych.

„Udowodniono, że dzięki badaniom obrazowym możemy zmienić klasyfikację pacjenta z grupy niskiego do wysokiego ryzyka i odwrotnie. Metaanaliza wykazała, że metody obrazowe, które mamy obecnie do wyboru, różnią się w tym zakresie między sobą. Zatem w celu wykluczenia choroby posługujemy się angiografią tętnic wieńcowych w tomografii komputerowej. Natomiast jeśli chcemy potwierdzić chorobę, stosujemy rezonans magnetyczny, mało dostępny PET, a także scyntygrafię i echokardiografię wysiłkową” — tłumaczy profesor Hoffman.

Jako przykład skutecznego narzędzia diagnostycznego profesor przywołuje rezonans magnetyczny serca, czyli metodę, która od wielu lat budzi ogromne zainteresowanie ze względu na dużą dokładność. Rezonans magnetyczny, oprócz rozpoznania niedokrwienia lub zawału serca, dostarcza wielu istotnych informacji prognostycznych. Pozwala na scharakteryzowanie ukrwienia mięśnia lewej komory (perfuzji), ocenę odcinkowych zaburzeń kurczliwości, wykrycie skrzepliny, obliczenie objętości frakcji wyrzutowej, strefy zawałowej i obszaru mięśnia uratowanego przed niedokrwieniem/zawałem. W sekwencjach T2-zależnych umożliwia wykazanie obrzęku, a także pozwala na ocenę dysfunkcji mikrokrążenia, której obecność jest bardzo istotnym parametrem złego rokowania.

Także echokardiografia jest badaniem, które pozwala na bardzo dokładną charakterystykę pacjenta, z uwzględnieniem rokowania.

„Tutaj nie chodzi tylko o frakcję wyrzutową lewej komory serca czy rozległość odcinkowych zaburzeń kurczliwości, ale o nowy parametr, jakim jest odkształcenie mięśnia lewej komory i jego tempo” — mówi prof. Hoffman. Przypomina również, że czynność rozkurczowa lewej komory, w tym objętość przedsionka lewego i ciśnienie skurczowe w prawej komorze niesie za sobą szereg dodatkowych informacji rokowniczych.

„Dziś diagnostyka chorych z podejrzeniem dławicy piersiowej nie polega na wykonaniu inwazyjnej koronarografii. Badanie to wybieramy u chorych, u których stwierdzamy duże prawdopodobieństwo dławicy piersiowej, ciężkie objawy, dysfunkcję lewej komory na podłożu, które klinicznie sugeruje chorobę wieńcową. W takich przypadkach wykonanie inwazyjnej koronarografii jest uzasadnione” — przypomina prof. Hoffman. I zaznacza, że z reguły zaleca się, by najpierw wykazać obecność niedokrwienia w badaniach obrazowych, w rezonansie magnetycznym czy echokardiografii i na ich podstawie wdrożyć leczenie. Dopiero w sytuacji, gdy terapia nie przynosi pożądanych skutków, pacjent powinien zostać skierowany na inwazyjną koronarografię.

Farmakoterapia w przewlekłych zespołach wieńcowych — co się zmienia

Terapia ma na celu zarówno redukcję objawów, jak i poprawę rokowania pacjenta. „Nasze armamentarium lekowe obejmuje: leki przeciwpłytkowe, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę a w razie ich nietolerancji — antagonistów receptora angiotensyny, statyny, beta-adrenolityki uzupełnione przez szereg niezwykle ważnych zaleceń niefarmakologicznych” — mówi prof. Piotr Hoffman.

Jak przypomina, w najnowszych zaleceniach zwrócono uwagę, by bardziej intensywnie leczyć przeciwpłytkowo i przeciwkrzepliwie pacjentów wysokiego, a prawdopodobnie również umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaleca się schemat terapeutyczny oparty na kwasie acetylosalicylowym w skojarzeniu z drugim lekiem przeciwpłytkowym lub rywaroksabanem u pacjentów z wysokiego/umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego i przy małym prawdopodobieństwie krwawienia.

Profesor zwraca uwagę na wyniki badania COMPASS z rywaroksabanem. Badanie zostało zaplanowane, by zweryfikować hipotezę, że rywaroksaban (bezpośredni inhibitor czynnika Xa), stosowany w dawce 2,5 mg 2 x dz. w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dawce 100 mg/d albo bez kwasu acetylosalicylowego w dawce 5 mg 2 × dz., jest skuteczniejszy w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych od 100 mg/d ASA w monoterapii. Chorzy randomizowani do badania byli wyjściowo obciążeni bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (choroba niedokrwienna serca, miażdżyca tętnic obwodowych lub ze współistnieniem obu tych chorób). Główny punkt końcowy badania obejmował: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem lub udar mózgu niezakończony zgonem. Badanie zakończono przed zaplanowanym terminem, po średnim okresie obserwacji wynoszącym 23 miesiące, ze względu na znaczną korzyść kliniczną ze stosowania rywaroksabanu (2,5 mg 2 x dz.) w połączeniu z ASA, w porównaniu z monoterapią ASA. Co istotne, zastosowanie rywaroksabanu łącznie z ASA związane było z mniejszym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

„Leczenie należy dostosować do pacjenta z uwzględnieniem jego chorób współistniejących, stosowanych leków z innych wskazań medycznych, oczekiwanej tolerancji i przestrzegania zaleceń oraz preferencji pacjenta” — przypomina profesor. I dodaje, że u pacjentów wysokiego ryzyka, u których leczenie statyną w skojarzeniu z ezetymibem nie prowadzi do uzyskania celów terapii, zaleca się dodanie inhibitorów PCSK9.

Profesor zwraca też uwagę na protekcyjną rolę inhibitorów ACE, potwierdzoną w wielu randomizowanych badaniach klinicznych. Wykazały one, że inhibitory enzymu konwertującego poprawiają wyniki kliniczne u pacjentów z OZW. Ale czy rzeczywiście wszystkie ACEI są równie skuteczne?

Na to pytanie odpowiedź przyniósł cykl badań SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation), do którego randomizowano łącznie 3600 pacjentów. Do badania SMILE-1 włączono chorych we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego (do 24 h), którzy z uwagi na późne przybycie do szpitala nie byli kwalifikowani do trombolizy lub mieli przeciwwskazania do jej wykonania. Badanie ujawniło, że zofenopril, najmłodszy lek w grupie ACEI, redukuje śmiertelność i ryzyko ciężkiej niewydolności serca o 34 proc., a po roku obserwacji redukuje również ryzyko zgonu o 29 proc. w porównaniu z placebo.

W badaniu SMILE-2 wzięli udział chorzy z potwierdzonym zawałem mięśnia sercowego, którzy otrzymali leczenie trombolityczne do 12 godzin od wystąpienia objawów. W badaniu porównano skuteczność i bezpieczeństwo zofenoprilu v. lisinopril. Okazało się, że zofenopril włączony we wczesnej fazie zawału rzadziej powoduje ciężką indukowaną lekiem hipotonię w porównaniu z lisinoprilem.

Do badania SMILE-3 włączono chorych z przebytym zawałem mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 5-7 tygodni, z funkcją skurczową lewej komory serca >40 proc. Porównywano leczenie lekiem trombolitycznym i zofenopril v. placebo. W badaniu analizowano zmiany w spoczynkowym EKG oraz w zapisie EKG wysiłkowego. Badanie uwidoczniło, że pacjenci otrzymujący zofenopril rzadziej mieli incydenty bólu wieńcowego, istotne obniżenie odcinka ST oraz rzadziej występowały u nich epizody arytmii komorowej.

Do ostatniego z cyklu badań — SMILE-4 — włączono pacjentów we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego (<24 h), z cechami niedokrwiennego uszkodzenia lewej komory serca, którzy leczeni byli lub nie z użyciem trombolizy, PCI lub CABG. Celem badania było porównanie wpływu zofenoprilu i ramiprylu w skojarzeniu z ASA (100 mg/dz.) u chorych z pozawałowym uszkodzeniem mięśnia lewej komory serca.

Pierwszorzędowy punkt końcowy (śmiertelność lub hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych) obserwowano istotnie rzadziej wśród pacjentów leczonych zofenoprilem w skojarzeniu z ASA. Badanie ujawniło także przewagę zofenoprilu nad ramiprylem w kontekście ryzyka hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych w obserwacji jednorocznej.

„Prawdopodobnie przewaga zofenoprilu nad ramiprylem jest wynikiem obecności w cząsteczce zofenoprilu grupy sulfhydrylowej, która stymuluje śródbłonek do syntezy tlenku azotu” — uważa prof. Hoffman. I przypomina, że porównanie zofenoprilu z ramiprylem w badaniu SMILE-4 wykazało większą skuteczność zofenoprilu w grupie pacjentów z uszkodzeniem pozawałowym lewej komory.

„Szczególnie dotyczyło to liczby hospitalizacji, ale także złożony punkt końcowy wskazuje na korzyści zofenoprilu względem ramiprilu, który uzyskał bardzo dobre wyniki w badaniu HOPE. Co ciekawe, po pięciu latach wrócono do tego badania i okazało się, że zofenopril utrzymuje swoje korzyści, co ma ogromne znaczenie i wskazuje na konieczność kontynuacji tej terapii” — przekonuje prof. Hoffman.

Korzyści kardioprotekcjne zofenoprolu potwierdziło badanie SMILE-ISCHEMIA, w którym ujawniono dodatkowo, że zofenopril wpływał korzystnie na wyniki próby wysiłkowej oraz redukcję częstości rewaskularyzacji.

„Co ciekawe, w analizie post hoc badania SMILE-4, w którym zastosowano metodologię badania SMILE-ISCHEMIA, wykazano, że zofenopril korzystnie działa u pacjentów z wyższą frakcją wyrzutową i z zachowaną frakcją wyrzutową w porównaniu z ramiprylem” — przypomina prof. Hoffman. I tłumaczy, że różnice te są dosyć znaczne oraz sugerują, że być może jest to preparat, który w tym fenotypie zaburzeń dysfunkcji rozkurczowej lewej komory powinien znaleźć zastosowanie.

„Zofenopril jest także korzystny u pacjentów w starszym wieku, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, dyslipidemią, w zespole metabolicznym i dławicą piersiową. Jest to preparat niewątpliwie wart uwagi” — konkluduje profesor.

Artykuł na podstawie wykładów wygłoszonych podczas sesji naukowej pt. „Zszywamy medycynę — czyli kardionefrologia”. Podhalańskie Dialogi Medyczne, październik 2020.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.