Dlaczego warto wybrać okrelizumab w  terapii rzutowo-remisyjnej postaci SM?

Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 29-05-2019, 09:08

Stwardnienie rozsiane jest nieuleczalną, przewlekłą chorobą zapalno-demielinizacyjną OUN, którą charakteryzuje stała aktywność procesu chorobowego. W związku z tym ma ona duży wpływ na styl życia pacjenta i jego niezależność.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Na świecie SM dotyka ponad 2,5 miliona osób, najczęściej między 20. a 40. rokiem życia, czyli w najbardziej produktywnym okresie, co powoduje nie tylko duże obciążenie osobiste dla chorych, lecz także społeczno-ekonomiczne dla państwa. „Choroba wiąże się z wysokimi kosztami zarówno bezpośrednimi, jak i pośrednimi. W jej przebiegu dochodzi do ograniczenia lub utraty pracy przez chorego i jego opiekuna. W wielu krajach SM jest pierwszą przyczyną nieurazowej niepełnosprawności u młodych dorosłych. U 54-65 proc. pacjentów dochodzi do zaburzeń funkcji poznawczych” — wylicza dr hab. n. med. Ewa Krzystanek z Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu  Medycznego w Katowicach.
Obecnie w portfolio leków stosowanych w stwardnieniu rozsianym jest kilkanaście preparatów o różnych mechanizmach działania oraz różnej drodze podawania. „Za każdym razem lek powinien być dobierany indywidualnie dla konkretnego pacjenta” — podkreśla specjalistka.

Dr hab. n. med. Ewa Krzystanek
Zobacz więcej

Dr hab. n. med. Ewa Krzystanek

Okrelizumab: mechanizm działania i sposób podania

Okrelizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko limfocytom B. Wpływa na prezentację antygenu, produkcję przeciwciał i cytokin. Ma przy tym mniejszą immunogenność niż rytuksymab, a deplecja nie dotyczy wszystkich postaci limfocytu B, tylko tych z domeną CD20 na powierzchni. Oznacza to, że lek nie zaburza funkcjonowania komórek rekonstytucji immunologicznej oraz plazmocytów.

Okrelizumab został zarejestrowany na podstawie wyników badań klinicznych OPERA I i OPERA II, w których porównywano go z interferonem beta-1a. Po dwóch latach badanie przeszło w fazę obserwacyjną, która trwa do dzisiaj. Wszyscy jego uczestnicy do dziś otrzymują lek. Do badań zostali włączeni chorzy w wieku średnio 37 lat, z przewagą kobiet (około 66 proc.), chorujący średnio od około 6,5 roku. Wynik w skali EDSS (Expanded Disability Status Scale — skala niewydolności ruchowej) u większości pacjentów zbliżał się do 3.0. Część pacjentów była wcześniej leczona, głównie interferonem beta-1a i octanem glatirameru.

Lek podawany jest w postaci wlewu dożylnego, trwającego 3,5 godziny. Poprzedza się go premedykacją: pacjent otrzymuje 100 mg metyloprednizolonu, 1000 mg paracetamolu oraz 50 mg difenhydraminy. Okrelizumab jest przeciwwskazany u chorych z  infekcją przewlekłą (np. aktywnym zapaleniem wątroby typu B, gruźlicą) lub w przypadku wystąpienia reakcji zagrażającej życiu w czasie jego podawania. Jeśli chory ma jakąkolwiek infekcję (przeziębienie, zapalenie dróg moczowych, anginę itd.), wlew należy odroczyć do wyleczenia.

Obiecujące wyniki badań OPERA

W pierwszym i drugim roku fazy podwójnie zaślepionej pacjenci leczeni okrelizumabem mieli dwa razy niższy roczny wskaźnik rzutów (annualized relapse rate, ARR) w porównaniu do chorych leczonych interferonem beta-1a. W przedłużonej fazie badania, kiedy wszyscy chorzy otrzymywali już tylko okrelizumab, następowała dalsza redukcja ARR. Wyniki te potwierdziły badania rezonansem magnetycznym (MRI) głowy. Całkowita liczba zmian T1 Gd+ oraz nowych i powiększających się zmian w obrazach T2-zależnych również była o wiele niższa u chorych leczonych okrelizumabem vs. interferonem beta-1a. W kolejnych latach okazało się, że przełączenie pacjenta z interferonu beta-1a na okrelizumab w większości przypadków zabezpieczało przed pojawianiem się nowych zmian Gd+ w sekwencji T1. „Nie można jednak zapominać, że w przypadku stwardnienia rozsianego nie da się odrobić strat, które poniósł pacjent, ponieważ nie cofniemy zmian w MRI, które już się pojawiły” — stwierdza dr hab. n. med. Ewa Krzystanek.

Pacjenci przyjmujący okrelizumab w pierwszych dwóch latach terapii mieli o 40 proc. mniejsze ryzyko progresji niesprawności niż chorzy otrzymujący interferon beta-1a. W przedłużonej fazie badania pacjenci przełączeni z interferonu beta-1a na okrelizumab nadal odnosili dużą korzyść związaną z tym parametrem, ale już nie taką, jak w przypadku osób od początku przyjmujących okrelizumab. „Pozwala to postawić tezę, że opóźnienie leczenia okrelizumabem ma znaczenie dla postępu niepełnosprawności” — tłumaczy ekspertka.

W przypadku atrofii mózgu okrelizumab również notuje bardzo dobre wyniki: korzyść osiągają zarówno pacjenci otrzymujący ten lek od początku terapii, jak i przełączeni z interferonu beta-1a. Redukcja atrofii w piątym roku leczenia wynosi 0,3 proc., co oznacza, że zbliża się do wartości, która przyjmowana jest jako fizjologiczna, charakterystyczna dla osób zdrowych.

Bezpieczeństwo terapii okrelizumabem

Podczas badań OPERA objawów niepożądanych było tyle samo zarówno w grupie pacjentów przyjmujących interferon beta-1a, jak i okrelizumab. Podobna była liczba infekcji. Wyjątek stanowiło tylko zakażenie wirusem opryszczki, które występowało częściej u pacjentów leczonych okrelizumabem. Chorzy leczeni interferonem beta-1a częściej natomiast rezygnowali z dalszej terapii z powodu działań niepożądanych. W tej grupie pacjentów więcej było też tzw. poważnych działań niepożądanych, w tym infekcji.

„Koniecznie należy zwrócić uwagę na reakcje związane z wlewem, które występowały trzy razy częściej u pacjentów leczonych okrelizumabem. Należą do nich m.in.: świąd, zaczerwienienie twarzy i rąk, wysypka, bóle głowy, gorączka. Podczas badań OPERA I i OPERA II zaledwie 11 z ponad 800 chorych (1,3 proc.) zrezygnowało z powodu działań niepożądanych z dalszej terapii i miało to miejsce zawsze po pierwszej infuzji. Trzeba podkreślić, że większość z tych objawów ma charakter łagodny bądź umiarkowany i można je zniwelować poprzez zastosowanie premedykacji. Ponadto reakcje te występują najczęściej podczas pierwszego wlewu. W trakcie kolejnych objawy te są o wiele rzadsze i łagodniejsze” — tłumaczy dr hab. n. med. Ewa Krzystanek.

NEDA — wiarygodna ocena skuteczności leczenia

Parametr NEDA (no evidence of disease activity) pozwala ocenić skuteczność terapii w stwardnieniu rozsianym. Wyliczając go, bierze się pod uwagę brak rzutów, brak progresji w badaniu rezonansem magnetycznym oraz brak progresji utrwalonej niesprawności. „W dwóch badaniach, prowadzonych równolegle według tego samego protokołu, ale w różnych ośrodkach przez różnych lekarzy, czyli OPERA I i OPERA II, parametr NEDA dla okrelizumabu wyniósł 48 proc. Zbieżność wyników dwóch badań znakomicie je uwiarygadnia, a 48 proc. to najlepszy wynik, jaki dotychczas osiągnął lek immunomodulujący” — stwierdza ekspertka.

Z badań wynika, że okrelizumab pozytywnie wpływa także na jakość życia pacjentów. Jej wyznacznikiem jest subiektywna ocena stanu zdrowia, następstw choroby i towarzyszących jej objawów. „Parametr ten jest obecnie niezwykle istotnym elementem w ocenie zdrowia populacji, efektów leczenia i zarządzania opieką zdrowia, dlatego nie można go pomijać w badaniach” — podkreśla dr hab. n. med. Ewa Krzystanek.

OLE — faza otwarta badania

W kontynuacji badań OPERA I i OPERA II oceniano długoterminową skuteczność okrelizumabu. Do otwartej fazy przedłużonej badania (Open-Label Extention, OLE) zakwalifikowano 95 proc. chętnych, którzy ukończyli fazę zaślepioną obu badań OPERA. Tak wysoki odsetek świadczy o dobrej tolerancji leku i zadowoleniu chorych z terapii.

Po roku leczenia w fazie otwartej chorzy przestawieni z interferonu beta-1a na okrelizumab uzyskali redukcję rzutów oraz zmian w badaniu rezonansem magnetycznym podobną do osób leczonych wcześniej okrelizumabem. Korzystne działanie tego leku utrzymuje się również u pacjentów kontynuujących terapię w fazie otwartej, co potwierdza długoterminowe korzyści z leczenia.

Doświadczenia własne

„W latach 2011-2018 osobiście prowadziłam 13 pacjentów leczonych okrelizumabem: ośmiu w obu badaniach OPERA, ośmiu w fazie otwartej OLE oraz pięciu  w badaniu ENSEMBLE, które pozwala na włączanie do badania chorych we wczesnej fazie choroby, czasem tuż po postawieniu rozpoznania — mówi dr hab. n. med. Ewa Krzystanek. — U wszystkich moich pacjentów już po pierwszym wlewie następowała prawie całkowita redukcja limfocytów CD20+”.

Ekspertka w ciągu siedmiu lat zaobserwowała dwa rzuty choroby. Pierwszy był poprzedzony kolejno nieleczoną infekcją herpes zoster oraz zakażeniem dróg moczowych. Nie skutkował jednak utrwaloną progresją niesprawności. W drugim przypadku odnotowane zostało przejściowe pogorszenie chodu, ale specjalistka nie miała możliwości weryfikacji tego stanu, ponieważ pacjentka przebywała wówczas za granicą.

W trakcie badań trzy kobiety zrezygnowały z kontynuacji leczenia ze względu na plany macierzyńskie. Z trzech ciąż urodziła się trójka zdrowych dzieci (ostatnie w grudniu 2018 roku). Jedna osoba przerwała terapię po konsultacji z dr hab. n. med. Ewą Krzystanek ze względu na utrzymujące się podwyższone wartości leukocytów oraz neutrofiliów, które nie zostały wyjaśnione medycznie (pacjentka nie odczuwa z tego powodu żadnych dolegliwości). Ekspertka podkreśla, że w swojej praktyce nie spotkała się z tzw. efektem z odbicia (rebound effect), który pojawia się u chorych po odstawieniu leku hamującego chorobę, a polega on na wzroście aktywności choroby po zaprzestaniu leczenia (ciężkie rzuty i szybko postępująca niesprawność).

U pacjentów dr Krzystanek działania niepożądane związane z wlewem były częstsze na początku terapii. Należały do nich: drapanie w gardle, surowiczy katar, kichanie i pokrzywka. Specjalistka podkreśla, że z ich powodu nigdy nie rezygnowano z infuzji. „W ciągu siedmiu lat prowadzenia terapii nie odnotowałam żadnych poważnych objawów niepożądanych. Występowały infekcje, głównie górnych dróg oddechowych, układu moczowego czy zapalenie zatok. Zwykle były one związane z chorobą podstawową (infekcje dróg moczowych w SM) lub sezonem infekcyjnym — mówi ekspertka. — Wśród innych zdarzeń niepożądanych były złamania kończyn czy cholecystektomia, ale oczywiście nie miały one nic wspólnego z prowadzoną terapią”.

Ostatecznie 18 października 2018 roku okrelizumab uzyskał pozytywną opinię prezesa Agencji Technologii Medycznych i Taryfikacji, dotyczącą refundacji w ramach drugiej linii leczenia.

Teksty przygotowano na podstawie wykładów wygłoszonych podczas konferencji neurologicznej: Stwardnienie rozsiane (22-23 lutego w Łodzi).

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Katarzyna Matusewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.