Dla chorób cywilizacyjnych muszą być skuteczne rozwiązania systemowe

Opracowała Helena Berc
opublikowano: 30-12-2019, 14:45

Poprawa dostępu do profilaktyki, kompleksowość opieki zdrowotnej i jej koncentracja w wyspecjalizowanych ośrodkach oraz racjonalna polityka refundacyjna — to propozycje uczestników debaty poświęconej znaczeniu rozwiązań systemowych w leczeniu chorób cywilizacyjnych, która odbyła się podczas VIII konferencji "Polityka Lekowa".

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Biorący udział w panelu zgodzili się, że choroby cywilizacyjne stanowią olbrzymie wyzwanie dla polskiego systemu ochrony zdrowia. Konieczne są zmiany w organizacji ich diagnozowania, leczenia i finansowania, w prowadzeniu profilaktyki oraz w polityce refundacyjnej.

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Wciąż brakuje nam narzędzi do tego, aby precyzyjnie mierzyć skuteczność leczenia i porównywać ze sobą ośrodki.
Wyświetl galerię [1/7]

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Wciąż brakuje nam narzędzi do tego, aby precyzyjnie mierzyć skuteczność leczenia i porównywać ze sobą ośrodki.

Efekty leczenia zależne od nakładów

Dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia, podkreślił, jak ogromnym wyzwaniem jest starzenie się polskiego społeczeństwa. W tym kontekście ważnym zadaniem jest zachęcanie Polaków do brania odpowiedzialności za swoje zdrowie. Ostatni raport NFZ pokazuje, na ile złe nawyki żywieniowe przyczyniają się do epidemii cukrzycy w naszym kraju.

Nieustającym problemem jest śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych, wynosząca w Polsce 42 proc., co stanowi około 170 tys. zgonów rocznie. „Danii i Francji udało się uzyskać wynik 24 proc. — zauważył dr Gierczyński. — Z jednej strony, jesteśmy w czołówce Europy w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, a z drugiej, nie radzimy sobie z opieką nad tymi pacjentami w późniejszym czasie. Dawniej umieraliśmy głównie z powodu ostrych zespołów wieńcowych. Było to ok. 40 tys. zgonów rocznie, obecnie jest ok.10 tys. zgonów. Dokonaliśmy więc ogromnej rewolucji, bo w tym wypadku liczba zgonów zmniejszyła się czterokrotnie”.

Według najnowszych danych OECD, w Polsce notujemy 76,5 proc. przeżywalności 5-letniej w przypadku nowotworów ogółem, co sytuuje nas na czwartym miejscu od końca — Czesi notują 81 proc., Słowenia-83 proc., a Niemcy — 86 proc.. Dr Gierczyński skomentował zdefiniowaną przez resort zdrowia listę priorytetów zdrowotnych. Zaczynają ją choroby sercowo-naczyniowe, w tym przede wszystkim zawał serca, niewydolność serca i udar mózgu. „Mamy program opieki kompleksowej KOS-zawał, dostęp do trombektomii mechanicznej i refundację nowych leków obniżających ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych” — przypomniał ekspert.

Drugie miejsce wśród priorytetów zdrowotnych zajmują nowotwory. Tu — zdaniem dr. Gierczyńskiego — kluczowe jest adekwatne finansowanie świadczeń, tworzenie Cancer Units — szczególnie raka piersi, płuca i jelita grubego oraz dostęp do farmakoterapii zawartej w zaleceniach klinicznych. Trzecie miejsce na liście priorytetów należy do chorób układu oddechowego, a czwarte do cukrzycy. Z powodu powikłań cukrzycy, głównie sercowo-naczyniowych, umiera rocznie ok. 40 tys. osób. „Na szczęście, mamy dostęp do leków zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy, choć jeszcze nie do wszystkich — od listopada 2019 r. refundowane są inhibitory SGLT-2, czekamy jeszcze na analogi GLP-1” — zauważył dr Gierczyński.

W jego ocenie, głównymi problemami polskiej ochrony zdrowia są niedobory środków finansowych i kadr. „Według danych Eurostatu, Polska wydaje na zdrowie rocznie 731 euro na mieszkańca, a średnia unijna wynosi 2905 euro. Tymczasem z najnowszego Indeksu Zrównoważonego Rozwoju 2019 wynika, że tam, gdzie dobrze finansuje się ochronę zdrowia i jest większa liczba kadr medycznych, efekty leczenia są lepsze i ranking kraju wysoki” — argumentował ekspert.

Jakość priorytetem polityki zdrowotnej

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, przypomniała, że w kończącym się 2019 r. nie udało się wprowadzić ustawy o jakości w opiece zdrowotnej. Tymczasem konstytuuje ona ten priorytet w polityce zdrowotnej państwa. „Mamy nadzieję, że w przyszłym roku ten temat wróci” — powiedziała.

Według dr Gałązki-Sobotki, jakość powinna być rozumiana w wielu wymiarach: jako dostępność, skuteczność i równość leczenia oraz jego bezpieczeństwo i efektywność ekonomiczna. „Dostępność trudno zabezpieczyć w systemie ochrony zdrowia, bo popyt jest nieskończony. Więc nigdy nie zagwarantujemy całkowitej dostępności. Są jednak takie obszary, w których jej brak wiąże się z gigantycznymi konsekwencjami dla zdrowia jednostki i społeczeństwa oraz rozwoju gospodarczego. Jeśli chodzi o skuteczność, trudno liczyć na jakieś gwałtowne rewolucje. Wolnymi krokami idą prace nad uruchomieniem rejestrów i mimo zgromadzonych olbrzymich ilości danych w NFZ, wciąż brakuje nam narzędzi do tego, aby precyzyjnie mierzyć skuteczność leczenia i porównywać ze sobą ośrodki oraz zdobywać wiedzę, czy podejmowane działania są skuteczne” — wyjaśniła.

Pojęcie „równości” — zdaniem ekspertki — jest najbardziej nadużywane i niekorzystnie wykorzystywane w dyskusji o zdrowiu publicznym. „Wiele rozwiązań jest blokowanych jako niezgodnych z Konstytucją. Wiemy, że powinniśmy wdrożyć dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, że dopłaty istnieją, ale ich nie rozszerzamy, mając jednocześnie świadomość pogłębiania się nierówności w zdrowiu” — ubolewała dr Gałązka-Sobotka. Podkreśliła, że w kwestii bezpieczeństwa jest wiele do zrobienia. „Nadal nie mamy rejestru zdarzeń niepożądanych i trudno powiedzieć, czy standardy leczenia zalecane przez towarzystwa naukowe są naprawdę przestrzegane” — dodała.

Jak poprawić leczenie w onkologii?

Dr n. med. Łukasz Kuncman, kierownik Pracowni Radioterapii Stereotaktycznej w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, przypomniał, że ważnym czynnikiem sukcesu w onkologii jest czas, zarówno wykonania diagnostyki, jak i rozpoczęcia leczenia.

„Tracimy go w wyniku przekierowywania pacjentów z jednej placówki do drugiej i z powodu kolejek. Tymczasem badania naukowe udowodniły, że leczenie w ośrodkach wielospecjalistycznych, dysponujących wszystkimi opcjami terapeutycznymi, jest niezależnym czynnikiem rokowniczym u chorych. Dlatego uruchamianie Cancer Unitów, zajmujących się konkretnymi nowotworami, jest właściwym kierunkiem” — powiedział onkolog-radioterapeuta.

Podkreślił, że pierwszym aspektem, który  powinien zostać rozważony, jest umożliwienie lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej dostępu do diagnostyki chorób nowotworowych w podstawowym zakresie, a dzięki temu odciążenie opieki specjalistycznej. „Wielu lekarzy rodzinnych chciałoby taką diagnostykę podjąć, jednak nie mają takich możliwości” — zauważył.

Ważnym czynnikiem rokowniczym w terapii nowotworów jest stopień zaawansowania choroby. „W Polsce jest on gorszy niż w innych krajach europejskich. Aby to zmienić, trzeba wprowadzić szeroko pojętą edukację, mającą na celu wzmożenie czujności onkologicznej oraz zapewnić szybszy dostęp pacjentów do badań obrazowych oraz ich opisu. Pakiet onkologiczny w jakimś stopniu rozwiązał ten problem, ale przejście między ośrodkami wydaje się nieoptymalne” — apelował dr Kuncman.

Kolejną kwestią, za którą — jego zdaniem — środowisko onkologiczne powinno wziąć odpowiedzialność, jest stworzenie standardów leczenia. „Jednak nieobejmujących wszystkich obecnych na świecie możliwości terapeutycznych, ale optymalizujące wykorzystanie środków, które mamy do dyspozycji w naszym systemie” — wyjaśnił dr Kuncman. Takie standardy powinny wypracować narządowe Cancer Units. „Wówczas będzie wiadomo, jakie badania diagnostyczne należy choremu wykonać, aby nie powtarzać ich niepotrzebnie” — dodał. Jego zdaniem, konieczny jest też dostęp do leczenia wspomagającego i leczenia powikłań, które są nieodłączną częścią postępowania onkologicznego.

Odpowiadając na pytanie dotyczące częstości stosowania oraz finansowania jednoczasowej chemioradioterapii niedrobnokomórkowego raka płuca w III stopnia zaawansowania, dr Kuncman zwrócił uwagę, że w Polsce wciąż zbyt rzadko stosuje się najbardziej skuteczne leczenie, czyli jednoczasową chemio- i radioterapię. Metoda ta jest bardziej efektywna, wydłuża przeżycie 5-letnie nawet o 5 proc. w stosunku do leczenia sekwencyjnego. Wiąże się jednak z większą liczbą powikłań. Stosowanie jednoczasowej radiochemioterapii w polskich warunkach jest utrudnione „Między innymi dlatego, że chorzy trafiający do leczenia mają niezbyt dobrze zdiagnozowane choroby współistniejące i nie są pod stałą opieką lekarzy innych specjalności. Dlatego ta procedura powinna być lepiej finansowana” — wskazał dr Kuncman.

Nierówny dostęp do profilaktyki

O roli profilaktyki mówiła Beata Ambroziewicz, prezes Polskiej Unii Organizacji Pacjentów. „Chorobom cywilizacyjnym można zapobiegać. Czynniki modyfikowalne, zależne od naszego trybu życia, stanowią od 60 do 80 proc. Dlatego obszar profilaktyki powinniśmy traktować priorytetowo i kompleksowo. Wymaga to współpracy Ministerstwa Zdrowia m.in. z resortem edukacji i środowiska” — podkreślała Beata Ambroziewicz.

Zwróciła też uwagę na nierówności w dostępie do profilaktyki. „Najtrudniej dotrzeć do osób w małych miejscowościach. Stąd ogromna rola lekarzy POZ i szkół podstawowych, które są wszędzie i trafia do nich większość mieszkańców, dzieci, młodzieży i dorosłych, bez względu na zamożność i wykształcenie. Dlatego potrzebne jest porozumienie w tym zakresie między ministerstwami edukacji i zdrowia oraz lekarzami POZ” — postulowała. W jej ocenie, istotną rzeczą, o której wiele dyskutowano w ramach debaty „Wspólnie dla zdrowia”, jest określenie standardu, który należałby się wszystkim w zakresie wyznaczanego Konstytucją RP solidarnościowego dostępu do ochrony zdrowia w Polsce. „Żeby było wiadomo, na co możemy liczyć, a co musimy zabezpieczyć sobie sami i za co wziąć odpowiedzialność” — wyjaśniła Beata Ambroziewicz.

Standardy na miarę możliwości

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, odnosząc się do postulatu dr. Łukasza Kuncmana umożliwienia lekarzom rodzinnym zlecania większej liczby badań diagnostycznych w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów, zaznaczył, że rozszerzanie puli badań w POZ nic nie da bez możliwości weryfikacji ich wykonywania. „Myślimy o wyodrębnieniu osobnego budżetu i finansowania przez NFZ badań diagnostyczno-profilaktycznych” — zapowiedział. Zgodził się też z koniecznością stworzenia standardów leczenia chorób cywilizacyjnych, ale nie opartych na wytycznych amerykańskich czy europejskich, lecz dopasowanych do puli świadczeń gwarantowanych w Polsce i refundowanych u nas technologii lekowych. „W przeciwnym razie pozostaną one abstrakcyjne” — zauważył.

Maciej Miłkowski nawiązał też do kwestii niewystarczającej ilości środków finansowych na leczenie w Polsce. „Nawet przy obecnych brakach personelu bylibyśmy w stanie zrobić więcej. Nie wykorzystujemy wszystkich aparatów do rezonansu magnetycznego i wszystkich sal operacyjnych ze względu na brak środków” — ubolewał. Wiceminister Miłkowski przyznał, że w ośrodkach oferujących opiekę kompleksową proces diagnostyczno-terapeutyczny przebiega sprawniej. „Problemy kadrowe wydłużają czas oczekiwania na świadczenia. Wciąż więcej lekarzy przechodzi na emeryturę niż przychodzi nowych do pracy. Zasoby nie są jednak efektywnie wykorzystywane. W Warszawie np. zamiast 10 ośrodków całodobowych leczenia zawałów serca, mogłyby być z powodzeniem 3” — dodał. Dlatego NFZ sukcesywnie wdraża kompleksową opiekę koordynowaną, bo to pozwala na efektywniejsze wykorzystanie kadr” — powiedział wiceminister.
Potrzebna racjonalna polityka refundacyjna

O tym, jaką rolę w polityce zdrowotnej państwa pełni polityka refundacyjna, przypomniała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. „Racjonalna polityka refundacyjna pozwala na koncentrację i racjonalizację wykorzystania ośrodków na świadczenia medyczne, zmniejszenie liczby podmiotów, wzmocnienie roli POZ” — wyliczała. Wyjaśniła, że refundacja nowoczesnych leków, które pacjent przyjmuje w wyspecjalizowanych ośrodkach, pojawiając się tam raz na jakiś czas, eliminuje zbędne hospitalizacje, a także wiele kosztownych procedur. Nowoczesna farmakoterapia gwarantuje też odejście od instytucjonalnej opieki zdrowotnej, bo chory dzięki lekom może samodzielnie funkcjonować w swoim domu.

Polityka lekowa wzmacnia też rolę POZ, ponieważ dobrze zaordynowana terapia jest monitorowana przez lata przez lekarzy rodzinnych. Wiceminister Miłkowski dodał, że właśnie dlatego ostatnie decyzje refundacyjne należy rozpatrywać jako inwestycje. „Staraliśmy się wyodrębnić dziedziny, w których potrzeby są największe i gdzie decyzje refundacyjne zmniejszą koszty funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia — poinformował. — Refundacja flozyn miała na celu uniknięcie kosztownego leczenia powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych u cukrzyków. Rozszerzenie wskazań refundacji denosumabu u chorych na osteoporozę ma zapobiegać złamaniom, które skazują pacjentów na opiekę innych osób i skracają życie” — dodał wiceminister.

Wycena musi pokryć koszty

Gabriela Sujkowska, dyrektor Wydziału Taryfikacji AOTMiT, mówiła o potrzebie przywrócenia referencyjności placówek, ponieważ koszty ponoszone w instytutach i mniejszych szpitalach różnią się między sobą nie tylko ze względu na wynagrodzenia, ale też konieczność opieki nad najtrudniejszymi przypadkami, liczbę wykonywanych procedur, stosowanych leków, leczenie zakażeń, m.in. wieloopornymi bakteriami. Zwróciła też uwagę na wysokie koszty diagnostyki patomorfologicznej i badań histopatologicznych, które trudno pokryć w ramach wyceny świadczeń. „Dlatego pracujemy wspólnie z Ministerstwem Zdrowia nad tym, aby w formie pilotażu wdrożyć stosowną ich wycenę” — poinformowała Gabriela Sujkowska.

Mówiła też o konieczności koncentracji opieki zdrowotnej w wyspecjalizowanych ośrodkach. „Wycena świadczeń nigdy nie pokryje potrzeb świadczeniodawców, którzy działają na 30 proc. swojej mocy. Poza tym wyspecjalizowane ośrodki, prowadzące opiekę kompleksową, nie tylko pozwalają na efektywniejsze wykorzystanie zasobów kadrowych i lepsze gospodarowanie środkami finansowymi, ale są też skuteczniejsze w leczeniu — dodała. Udowadniają to efekty programu KOS-zawał. — Po roku okazało się, że taka opieka zmniejsza śmiertelność o 30 proc. — poinformowała dyr. Sujkowska.

Oczekiwane zmiany w polityce lekowej

Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej „Farmacja Polska” skomentowała debatę, podkreślając konieczność wdrożenia zmian zapewniających kompleksową opiekę.  „Nie możemy zapominać o leczeniu wspomagającym. Skoro wiemy, że po podaniu pewnych leków mogą wystąpić działania niepożądane, musimy od razu zadbać o dostęp do farmaceutyków potrzebnych do ich niwelowania” — postulowała. Zaapelowała też o poprawę jakości badań diagnostycznych: „Aparatura, którą posługują się lekarze rodzinni, powinna być walidowana i sprawdzana, bo, niestety, wyniki badań różnią się między sobą” — zauważyła Irena Rej.

Krzysztof Kopeć, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego w podsumowaniu zaznaczył, że zważywszy na epidemię chorób cywilizacyjnych powinniśmy zadbać o to, aby leki na te schorzenia były dostępne. „Jestem przedstawicielem producentów leków najbardziej efektywnych kosztowo, a więc konkurujących na rynku ceną. Niestety, w polityce lekowej trochę się zagubiliśmy, bo braki leków pokazały, że resort zdrowia kupuje coś, czego nie ma w aptece. Więc nie chodzi o to, aby w nieskończoność obniżać cenę leku, a potem borykać się z brakami w aptekach. Trzeba prowadzić politykę refundacyjną racjonalnie” — apelował Krzysztof Kopeć.

Jeśli w wyniku konkurencji na rynku pojawiają się oszczędności, powinny być uczciwie dzielone na rzecz poprawy zdrowia pacjenta. „Jeśli tanieją leki biologiczne, warto rozważyć przeniesienie ich z programów lekowych do refundacji aptecznej lub poszerzenie liczby leczonych w programie chorych” — wskazał prezes PZPPF.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Opracowała Helena Berc

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.