Diuretyki pętlowe wykazują odmienności funkcjonalne

Opracowała Izabela Filc-Redlińska
opublikowano: 18-10-2017, 09:48

„Terapia diuretykami przysparza lekarzom sporo kłopotów. Brakuje bowiem badań klinicznych potwierdzających skuteczność ich stosowania. Dotyczy to również niewydolności serca, mimo że w tym obszarze terapeutycznym diuretyki są wykorzystywane od wielu lat” — mówi kardiolog i nefrolog dr hab. n. med. Piotr Rozentryt.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Istnieje obecnie siedem klas diuretyków, wśród których są między innymi diuretyki pętlowe. Przyjrzyjmy im się dokładniej. Co łączy leki tej klasy? 

„Miejsce działania w nefronie, którym jest ramię wstępujące pętli Henlego (stąd nazwa „diuretyki pętlowe”). To tam następuje znacząca resorpcja sodu” — wyjaśnia dr hab. n. med. Piotr Rozentryt z III Katedry i Klinicznego Oddziału Kardiologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Mogłoby się wydawać, że przy tak mocnych diuretykach potencjał do zatrzymania sodu wewnątrz nefronu i wydalenia z moczem jest bardzo duży. Ale największa cześć tego pierwiastka wchłaniana jest zwrotnie w kanaliku proksymalnym, a diuretyki pętlowe zajmują się tym, co pozostanie po owej wstępnej resorpcji. Wydaje się, że pozostaje niewiele. Jednak u osób z niewydolnością serca i z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym niektóre segmenty są przerośnięte lub znajdują się pod dużym działaniem aldosteronu, a wtedy zachowują się niczym odkurzacz (zatrzymują sód) i nie ma efektu diuretycznego. „Dlatego pojawiła się koncepcja leczenia sekwencyjnego, z wykorzystaniem kliku diuretyków, które blokują resorpcję zwrotną sodu nie tylko w grubej części pętli Henlego, ale także w dalszych segmentach nefronu” — tłumaczy dr hab. Piotr Rozentryt.

Jak osiągnąć efekt zwiększonej diurezy?

Aby diuretyk zadziałał, nie wystarczy jego wysokie stężenie we krwi. „Prawie wszystkie diuretyki, a pętlowe w szczególności, działają od strony luminalnej, a więc muszą być obecne w moczu, muszą się tam przesączyć bądź być tam przetransportowane przez cewki” — podkreśla dr hab. Rozentryt. Jaki płynie z tego wniosek? „Im niższa filtracja, im niższe stężenie albumin w surowicy potrzebnych w transporcie cewkowym lub im więcej jest w moczu przesączonych tam albumin silnie wiążących diuretyk w przesączu, uniemożliwiając kontakt z kanałem jonowym i jego zahamowanie, tym mniejszy efekt diuretyczny” — tłumaczy ekspert. Stąd zaś płynie praktyczna rada: u chorego z obniżoną filtracją dawka diuretyku pętlowego musi być większa, w przeciwnym razie lek nie zadziała.

Diuretyki pętlowe nasilają także wydalanie z moczem potasu, wapnia i magnezu. Dlatego ich stosowanie skutkuje utratą tych elektrolitów. Inną wspólną cechą tej grupy leków, jest fakt, iż prowadzą do wzmożonej regeneracji dwuwęglanów. Skutkiem tego jest skłonność do rozwoju alkalozy kontrakcyjnej. 

Wpływ ciśnienia żylnego na odpowiedź na leczenie

Leczenie diuretyczne w dużym stopniu zależy od tego, co dzieje się w układzie żylnym. Zobrazował to eksperyment przeprowadzony ostatnio z udziałem osób zdrowych i chorych z niewydolnością serca odpowiednio z zachowaną i upośledzoną frakcją wyrzutową. Uczestnikom podano 1000 ml płynu. Oporność łożyska żylnego, badana za pomocą techniki ultrasonograficznej, u osób zdrowych pozostała bez zmian, natomiast u chorych dramatycznie wzrosła. Nie zmieniła się w łożysku tętniczym. 

„To pośredni dowód, że u osób z niewydolnością serca płyn gromadzi się w łożysku żylnym, podnosząc ciśnienie żylne na odpływie z nerek. To, jak udowodnili badacze, jest związane z gorszą odpowiedzią diuretyczną. Im wyższy opór odpływu z nerek, i to niezależnie od zachowania lub upośledzenia frakcji wyrzutowej, tym odpowiedź na tę samą dawkę diuretyków jest mniejsza” — tłumaczy dr hab. Piotr Rozentryt. 

Z tego płynie wniosek, że ciśnienie żylne jest parametrem, który w wysokim stopniu reguluje reakcję na leczenie diuretyczne. 

Specyfika leczenia w niewydolności serca

W niewydolności serca diuretyki działają nieco inaczej niż u osób zdrowych. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że nerka (podobnie jak mózg) jest narządem, który znajduje się w sztywnej, nierozciągliwej torebce. Jej obrzęk powoduje zwiększone ciśnienie w śródmiąższu, ograniczenie możliwości przepływu i gorszą odpowiedź na terapię. U osoby zdrowej im bardziej wzrasta dawka diuretyku (a więc stężenie leku w moczu), tym większa jest odpowiedź diuretyczna. Aby osiągnąć podobny efekt moczopędny u osoby z niewydolnością serca, niezależnie od filtracji, należy podać znacznie więcej diuretyku.

U pacjenta ze zdekompensowaną niewydolnością serca zwiększa się objętość płynu pozakomórkowego. Często nadmiar ten jest bardzo znaczący, idący w wiele kilogramów. Efektem są obrzęki, a czasem gromadzenie się płynu w jamach ciała. W tym kontekście ważnym problemem leczenia diuretycznego — a mało znanym w kardiologii — jest szybkość powrotu płynu do naczyń, czyli tzw. refilling rate. 

„Przeprowadzono tylko jedno badanie (w 2001 roku), w którym oszacowano, jaki może być wskaźnik refillingu u osoby z lewokomorową niewydolnością serca w sytuacji, gdy objętość wewnątrznaczyniowa się nie zmienia. Wynik: 360-870 ml na godzinę. A to oznacza, że gdybyśmy zastosowali diuretyk, który wywołałby w tym czasie większą utratę moczu, to dopełnianie naczyń nie nadążałoby za utratą płynu. Spowodowalibyśmy więc hipowolemię, czyli zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej” — tłumaczy specjalista. 

Ma to znaczenie, ponieważ skuteczny refilling warunkuje sprawność serca, a jeśli jego tempo jest zbyt małe, może dojść do niedopełnienia lewej komory i hipotonii. 

Najczęściej stosowane: furosemid i torasemid

W Polsce są stosowane głównie dwa leki moczopędne: furosemid i torasemid. Pierwszy z nich prędko się uwalnia, daje szybki i krótkotrwały efekt, a jego sodopędność jest później znikoma. Z kolei torasemid jest lekiem o długim uwalnianiu, jego efekt następuje znacząco wolniej, a nasilona natriureza trwa dużo dłużej. 

Mimo zasadniczej różnicy między tymi lekami, brakuje bezpośredniego porównania ich działania u osób z niewydolnością serca. „Na podstawie tego, co już wiemy, możemy powiedzieć, że zastosowanie furosemidu u osoby z fenotypem prawokomorowym wiąże się ze znaczącym ryzykiem przekroczenia szybkości refillingu (a w konsekwencji z hipotonią i niedokrwieniem), podczas gdy przy torasemidzie jest ono mniejsze” — mówi dr hab. Rozentryt.

Chory z niewydolnością serca odczuwa głód soli, więc spożywa jej dużo. A to oznacza, że jeśli zastosujemy u niego diuretyk krótko działający i odstęp między dawkami będzie zbyt długi (więcej niż 3-4 godziny), to w okresie braku leku w moczu nastąpi antynatriureza. Można temu zaradzić zmniejszając spożycie soli (co jest trudne), zagęszczając dawki leku (co jest mało praktyczne) lub zmieniając diuretyk krótko działający na długo działający. 

Jeśli przyjrzymy się biodostępności furosemidu, torasemidu i bumetamidu, to w przypadku pierwszego leku jest ona znacząco mniejsza i bardzo zmienna. Fakt ten odgrywa rolę w doborze terapii, np. w przypadku pacjenta z jednoczesnym zastojem wątrobowym, gdy przepuszczalność jelit jest zależna od ciśnienia prawo-przedsionkowego, prawdopodobnie korzystniejszy klinicznie będzie preparat o lepszej biodostępności. 

Różny metabolizm tkanki łącznej

Furosemid i torasemid inaczej też wpływają na metabolizm tkanki łącznej, co jest ważne przy niewydolności serca, bo zarówno stan miocytów, jak i śródmiąższu ma znaczenie dla czynności ogólnej tego narządu. Badania pokazują, że u osób leczonych furosemidem dochodzi do przyrostu enzymów biorących udział w metabolizmie tkanki łącznej, w efekcie frakcja kolagenu w śródmiąższu pozostaje bez zmian. U leczonych torasemidem stężenie tych enzymów się nie zmienia i w rezultacie frakcja kolagenu gwałtownie się zmniejsza, co powinno być klinicznie korzystne. Istnieje bowiem zależność między frakcją kolagenu w sercu a stężeniem peptydów kolagenowych we krwi. W sercu pacjenta leczonego torasemidem włóknienie tkanki śródmiąższowej jest mniejsze także dlatego, że lek ten hamuje syntezę aldosteronu, czego z kolei nie czyni furosemid. 

W ocenie pacjentów

Pacjenci potwierdzają, że po zastosowaniu furosemidu (po 3, 6, 12 godzinach) częstość mikcji jest większa niż w przypadku terapii torasemidem. Efekt ten jest szczególnie wyraźny w pierwszych trzech godzinach. „To ważne — zwraca uwagę dr hab. Rozentryt — bo po pierwsze, nikt nie lubi często chodzić do toalety. A po drugie, ten wczesny efekt może prowadzić do przekroczenia szybkości refillingu”. Również w długotrwałym, 9-miesięcznym leczeniu częstość mikcji jest większa po furosemidzie. Pacjenci leczeni tym lekiem częściej przyznawali się do odczuwania nagłej potrzeby oddania moczu, co sprawiało dodatkową kłopotliwość leczenia diuretycznego. 

Generalnie w dłuższym okresie pacjenci oceniają terapię diuretykiem krótko działającym jako bardziej uciążliwą. A ponieważ bardziej odczuwają efekt jego działania, uważają, że furosemid jest lekiem skuteczniejszym niż torasemid. „To oczywiście subiektywne uczucie. Jak wynika z badań, diuretyk długo działający jest nie tylko mniej uciążliwy w stosowaniu, ale również bardziej skuteczny” — mówi kardiolog. 

Lekarze przy wyborze leków kierują się przede wszystkim wynikami badań. Jednak w tym przypadku nie jest ich zbyt wiele. Jednym z bardziej znaczących, choć otwartym i bez randomizacji, jest badanie TORIC z 2002 roku. „Wykazało ono u leczonych długo działającym diuretykiem zmniejszenie ciężkości objawów niewydolności serca (według NYHA). Ponadto w punktach końcowych obserwacji nastąpiła znacząca różnica w częstości nagłej śmierci” — stwierdza dr hab. Piotr Rozentryt. 

Metaanaliza z 2008 roku pokazała, że w przypadku stosowania torasemidu częstość ponownych hospitalizacji była mniejsza niż po furosemidzie. 

Ciekawe informacje na temat praktyki klinicznej przyniosło przedstawione w ubiegłym roku badanie ASCEND. Wynika z niego, że lekarze częściej wybierają do terapii torasemidem pacjentów z etiologią niedokrwienną, niższym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, podwyższonym ciśnieniem żylnym, obrzękiem płuc itd. Innymi słowy — pacjentów, których postrzegają jako bardziej chorych. Badanie pokazało także, że rokowanie u chorych z niewydolnością serca było lepsze w efekcie stosowania torasemidu niż furosemidu. Jednak efekty te były nieistotne statystycznie, a samo badanie nie było randomizowane, miało jedynie charakter obserwacji. 

 

Artykuł powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas sesji „Efekt klasy a codzienna praktyka polskich lekarzy” na XXI Międzynarodowym Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Opracowała Izabela Filc-Redlińska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.