Diagnostyka zaawansowanego raka płuca rodzi wyzwania

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 13-04-2021, 15:33

Wydłużona ścieżka diagnostyczna i brak wykonania odpowiednich badań predykcyjnych powodują, że wciąż wielu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca nie otrzymuje optymalnej metody leczenia. O najważniejszych problemach związanych z pracą patomorfologa i torakochirurga rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Renatą Langfort oraz dr. hab. n. med. Sławomirem Gąsiorowskim.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Renata Langfort jest specjalistą w dziedzinie patomorfologii. Pełni funkcję kierownika Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Łukasz Gąsiorowski, prof. UM, 
jest specjalistą w dziedzinie torako­chirurgii z Zakładu Symulacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Diagnostyka raka płuca to proces wieloetapowy, który powinien być przeprowadzony możliwie sprawnie i w jak najkrótszym czasie. Czy w opinii pani profesor polscy pacjenci mają dostęp do optymalnej ścieżki diagnostycznej?

Prof. Renata Langfort: Rzeczywiście diagnostyka raka płuca jest procesem wieloetapowym, który powinien być przeprowadzony jak najszybciej. Musimy zdać sobie sprawę z tego, że ponad 3/4 pacjentów z rakiem płuca w momencie diagnostyki to chorzy z zaawansowaną postacią choroby. Nie mogą oni zatem być poddani zabiegowi operacyjnemu, który dotychczas jest najbardziej skuteczną metodą terapii, ale stosuje się u nich leczenie onkologiczne innego typu. Wiemy, że w ciągu ostatnich kilkunastu lat onkologia poczyniła ogromne postępy i mamy dostęp do wielu różnych znakomitych leków, w tym do terapii celowanej. W związku ze zwiększonym dostępem do terapii zmieniły się zasady diagnostyki i rozpoznawania patomorfologicznego raka płuca. Dziś już nie wystarczy tylko rozpoznanie raka, ale niezwykle istotne staje się określenie czynników predykcyjnych, które kwalifikują chorego do leczenia.

W Polsce, niestety, nie wszyscy chorzy mają dostęp do optymalnej ścieżki diagnostycznej. Sytuacja ta wydaje się lepsza w dużych ośrodkach, gdzie jest większy dostęp do diagnostyki obrazowej, do inwazyjnych badań diagnostycznych, badań molekularnych, gdzie jest możliwość współpracy wielodyscyplinarnej pomiędzy poszczególnymi specjalistami zajmującymi się diagnostyką, rozpoznawaniem i leczeniem raka płuca. Z pewnością wpływa to na fakt, iż cała diagnostyka w takich miejscach odbywa się zdecydowanie szybciej. Niestety, sytuacja w mniejszych ośrodkach nie wygląda już tak dobrze, gdyż cały proces rozpoznawania raka płuca, kwalifikowania do leczenia, jest niezwykle rozproszony.

Najczęściej pacjent diagnozowany jest do leczenia w jednym ośrodku, badania molekularne wykonywane są w innym ośrodku, co zabiera bardzo dużo czasu. Brakuje także współpracy pomiędzy zakładami patomorfologii a zakładami genetyki, badań molekularnych, gdzie materiał jest opracowywany i kwalifikowany do ewentualnej terapii celowanej. Wpływa to na opóźnienie całego procesu diagnostycznego. Problemem w mniejszych ośrodkach jest też brak koordynacji leczenia i możliwości zintegrowanej oceny materiału patomorfologicznego pod kątem badań predykcyjnych. Bardzo często badania predykcyjne, których jest kilka, są wykonywane w kilku ośrodkach, co ponownie przekłada się na długi czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie. W związku z tym, pacjent trafia do onkologa z końcowym wynikiem dopiero po 6-8 tygodniach, co w przypadku zaawansowanych raków płuca jest czasem zbyt długim.

Jak powinna wyglądać optymalna ścieżka diagnostyczna w zaawansowanym raku płuca?

R.L.: Idealną sytuacją byłaby możliwość współpracy interdyscyplinarnej. Kiedy patomorfolog, w chwili gdy otrzymuje materiał, ma pełne dane kliniczne od klinicysty i na tej podstawie wie, jaki jest stopień zaawansowania nowotworu i jakie są plany leczenia w stosunku do tego pacjenta. Jeżeli pacjent jest w stadium, które umożliwia zabieg operacyjny, to diagnostyka patomorfologiczna może być minimalna, sprowadza się tylko do określenia, czy rzeczywiście jest to nowotwór złośliwy, czy jest to rak, czy jest to rak pierwotny płuca – gdyż płuco jest bardzo często lokalizacją przerzutów innych nowotworów pierwotnych.

Dane kliniczne dotyczące dalszej przyszłości onkologicznej są dla nas zatem bardzo ważne, bo wpływają na nasze decyzje odnośnie do diagnostyki z materiału, który otrzymujemy. Niezwykle istotne jest to, że mając te wszystkie informacje – jaki jest stopień zaawansowania nowotworu, jakie są decyzje dotyczące dalszych planów leczenia tego pacjenta – diagnozując materiał, wiemy, że w momencie rozpoznania danego typu morfologicznego raka powinniśmy ten materiał kwalifikować do badań predykcyjnych umożliwiających ewentualne podjęcie leczenia. W związku z tym, idealnie by było, gdyby przekazywany do badania patomorfologicznego materiał zawierał pełne informacje kliniczne o planowanym leczeniu z informacją od klinicysty, że prosi o wykonanie badań predykcyjnych. Pamiętajmy, że zlecenie badań predykcyjnych leży w gestii klinicysty, nie patomorfologa. Mając już na skierowaniu informację, że klinicysta chciałby rozpocząć terapię celowaną czy immunoterapię, niezależnie od rozpoznania, możemy dalej kwalifikować materiał do badań predykcyjnych, molekularnych. Proces ten powinien odbywać się jednoczasowo, tzn. wszystkie badania predykcyjne powinny być wykonywane jednocześnie. Niestety, według programu lekowego i systemu refundacji ciągle nie mamy takiej możliwości. Badania te zatem wykonuje się sekwencyjnie, co również wpływa na opóźnienie całej diagnostyki, a następnie ustalenie końcowego rozpoznania.

Badania predykcyjne, badania biomarkerów pozwalają dobrać terapię dla chorego. Jakie obecnie badania biomarkerów predykcyjnych powinno się wykonywać i w jakich grupach pacjentów?

R.L: W tej chwili, zgodnie z programem lekowym, absolutnie niezbędna jest ocena mutacji EGFR, ocena rearanżacji czy ekspresji białka ALK i ROS-1, jak również ocena ekspresji białka PDL-1. Pamiętajmy, że badania, które wykonujemy, to minimum, bo właściwie z miesiąca na miesiąc liczba biomarkerów, które powinny być wykonywane, zwiększa się. Obecnie są to cztery biomarkery, o których mówiłam, a ich ocena jest absolutnie niezbędna.

Badania biomarkerów wykonujemy u wszystkich pacjentów, u których rozpoznaje się raka niedrobnokomórkowego płuca w stadium zaawansowanym, nieoperacyjnym. U pacjentów, u których rozpoznanie jest ustalone jako rak drobnokomórkowy lub niedrobnokomórkowy typu NOS, czyli rak bez możliwości określenia konkretnego typu morfologicznego, powinniśmy wykonać ocenę mutacji EGFR. Jeśli mutacja ta jest negatywna, w kolejnym kroku należy określić ekspresję białka ALK immunohistochemicznie bądź rearanżację metodą FISH. Jeśli tu wynik również będzie negatywny, wykonuje się badanie rearanżacji białka ROS-1. Jeżeli wszystkie biomarkery są negatywne, a pacjent jest w IV stopniu zaawansowania choroby, to konieczna jest ocena białka PDL-1.

Inaczej sytuacja wygląda w przypadku pacjentów z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym w IV stopniu zaawansowania, gdyż u tych chorych nie ma obowiązku oceny mutacji w genie EGFR, rearanżacji białka ALK czy w genie ROS-1. U tych chorych, kiedy rozpoznajemy, że jest to rak płaskonabłonkowy czy rak niedrobnokomórkowy o immunofenotypie raka płaskonabłonkowego i wiemy, że pacjent jest w IV stopniu zaawansowania, wykonuje się immunohistochemiczną ocenę białka PDL-1.

Bardzo ważny udział w prawidłowo postawionej diagnozie ma jakość pobranego materiału. Z jakimi problemami najczęściej mierzą się torakochirurdzy w codziennej praktyce?

Dr hab. Łukasz Gąsiorowski: Należy pamiętać, że podejście do pacjenta z rakiem płuca powinno być wielodyscyplinarne. Zanim onkolog rozpocznie leczenie, patomorfolog musi zdiagnozować nowotwór, a przedtem jeszcze musi być pobrany wycinek z guza. Wcześniej jednak, pulmonolog musi skierować chorego na badanie, a pacjent trafia do niego najczęściej z zalecenia lekarza rodzinnego.

Problemy, które w naszej codziennej praktyce występują, związane są przede wszystkim z pacjentami, którzy trafiają do nas zbyt późno. W związku z epidemią COVID-19 sytuacja ta w ostatnim czasie uległa pogorszeniu, a do lekarzy trafia znacznie mniej pacjentów. Nie dysponujemy jeszcze twardymi wynikami badań dotyczących pacjentów onkologicznych, ale niebawem pewnie takie się pojawią. Z początkiem marca br. przeprowadzaliśmy analizę pacjentów operowanych w Polsce według centralnej bazy danych. W roku 2019 operowaliśmy 4066 pacjentów, a w roku 2020 – 3236 pacjentów, co oznacza około 20-proc. spadek liczby przeprowadzanych operacji raka płuca.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Aby uzyskać rozpoznanie raka płuca, musimy często zastanowić się, w jaki sposób powinniśmy podejść do danego pacjenta, z jakiej metody diagnostycznej należy skorzystać. Trzeba pamiętać, że obecnie samo badanie cytologiczne niewiele pokazuje. Potrzebny jest duży wycinek z guza, tak aby można było ustalić nie tylko rozpoznanie histologiczne, ale także zakwalifikować pacjenta do leczenia celowanego. Częste wyzwania, z jakimi spotykamy się na co dzień, związane są ze zmianami, które nie są ewidentnie widoczne, często są to zmiany, które trudno jest nam bioptować. W takiej sytuacji staramy się podejść do pacjenta wielodyscyplinarnie. Przeprowadzając diagnostykę, staramy się stosować także nowe metody. Jedną z takich metod, która od 5-6 lat staje się bardziej popularna, jest kriobiopsja. Jest to taka metoda, w której pobiera się elementy guza za pomocą sondy zamrażającej miejscowo tkankę. Dzięki temu fragment guza „przymarza” i pozostaje na sondzie, jest pobierany, a następnie wykorzystywany do badań. Wprowadzenie kriobiopsji bardzo poprawiło diagnostykę raka płuca w porównaniu z fibroskopią – biopsją kleszczykową. W biopsji kleszczykowej objętość bioptatu była wielokrotnie niższa, a jego jakość poprzez zgniecenie o wiele gorsza.

W codziennej praktyce, jeśli jest to możliwe, staramy się niemal rutynowo pobierać fragmenty tkanki za pomocą kriobiosji. Taka metoda diagnostyczna jest głównie możliwa, jeżeli zmiany są widoczne w drzewie oskrzelowym. Jeżeli nie, możemy nieco poprawić skuteczność kriobiopsji za pomocą sondy radialnej. Jest to mała sonda, dzięki której wizualizujemy w ultrasonografii miejsce w oskrzelu, które jest poza widocznością w świetle białym.

Głównym problemem pacjentów i diagnostyki onkologicznej jest potrzeba dużej objętości materiału, którą często bardzo trudno jest uzyskać za pomocą metod małoinwazyjnych.

Ilość i jakość materiału to bardzo ważny czynnik wpływający na możliwość postawienia prawidłowego rozpoznania. Czy można wskazać inne elementy, które mają wpływ na postawienie diagnozy?

R.L: Ilość i jakość materiału w diagnostyce raka płuca są bardzo ważne. Ja również jestem entuzjastką kriobiopsji, gdyż dzięki niej jesteśmy w stanie uzyskać duży, wartościowy materiał, który pozwala patomorfologom prowadzić dalsze badania. W rzeczywistości diagnostyka raka płuca prowadzona jest na bardzo drobnym materiale o średnicy 3-4 mm. Około 40 proc. przypadków pacjentów diagnozowanych jest na podstawie materiału cytologicznego.

Materiał pozyskany podczas biopsji służy nam w pierwszej kolejności do postawienia rozpoznania, musimy jednak pamiętać, że jego część powinna zostać zabezpieczona, gdyż posłuży później do badania predykcyjnego. Niezwykle istotne jest, aby podczas biopsji pobrano jak najwięcej materiału. W tym celu opracowuje się obecnie nowe techniki, które pozwalają na uzyskanie materiału o większej wielkości.

W ostatnim czasie zmieniają się także techniki pobierania materiału cytologicznego. O ile do niedawna rozmazy cytologiczne były bardzo cennym materiałem diagnostycznym, o tyle obecnie staramy się, aby rozmazy cytologiczne były uzupełniane albo zastępowane tworzeniem cytobloków. Cytobloki to materiał pobierany w ten sam sposób, co materiał cytologiczny, ale nie jest on w całości rozmazywany na szkiełkach, tylko utrwalany i opracowywany podobnie jak materiał tkankowy. Daje nam to większe możliwości wykonania badań dodatkowych, które są w tej chwili niezwykle istotne.

Poza ilością materiału, która jest bardzo ważna, istotnym czynnikiem są także zasady postępowania z materiałem. Staramy się prosić, aby pobierane wycinki były utrwalane pojedynczo w oddzielnym naczyniu. Jeśli osoba wykonująca bronchoskopię czy klinicysta tego nie robi, staramy się tłumaczyć zakładom patomorfologii, że to jest nasz obowiązek, aby każdy wycinek był zatapiany w oddzielnym bloczku parafinowym, bo to zwiększa ilość dostępnego materiału.

Kolejny element, który ma wpływ na jakość diagnostyki patomorfologicznej, to sposób i czas utrwalania materiału. W tej chwili bardzo podkreśla się wagę tego, w jaki sposób materiał jest utrwalany, gdyż przekłada się to na jakość rozpoznania i możliwość przeprowadzenia badań predykcyjnych. Materiał powinien być utrwalany w 10-proc. zbuforowanej formalinie, o pH 7,2-7,4. Rozmazy natomiast powinny być wykonywane w 96-proc. alkoholu etylowym. Ważne jest także, że materiał oligobiopsyjny nie powinien być utrwalany krócej niż 6 godzin i dłużej niż 48 godzin. Zatem materiał pobrany danego dnia powinien być niemal natychmiast przesłany do zakładu patomorfologii. Niestety w wielu ośrodkach, gdzie nie ma na miejscu zakładów patomorfologii, wysyłka odbywa się dwa razy w tygodniu, a niejednokrotnie raz w tygodniu, co źle wpływa na jakość materiału. Zbyt długie przetrzymywanie materiału w alkoholu sprawia, że badania patomorfologiczne i badania predykcyjne mogą wypadać fałszywie negatywnie. Biorąc pod uwagę, że materiał jest pobierany metodami inwazyjnymi, powinniśmy starać się o przestrzeganie tych wszystkich czynników, które nie są bardzo skomplikowane, ale które mają niezwykłe znaczenie dla jakości badań patomorfologicznych i molekularnych. Takie postępowanie sprawia, że w przyszłości nie musimy narażać pacjenta na powtórną biopsję w celu pobrania materiału.

Czy możliwe jest wprowadzenie zmian systemowych, które pozwoliłyby usprawnić proces diagnostyczny w niedrobnokomórkowym raku płuca?

Ł.G: W Polsce i na świecie cały czas mierzymy się z pandemią COVID-19, lekarze rodzinni przyjmują za pośrednictwem teleporad i naprawdę obserwujemy zwiększoną liczbę pacjentów, którzy trafiają do nas w późniejszych stadiach zaawansowania procesów nowotworowych. Niestety, wydaje się, że niewiele można przyspieszyć ścieżkę diagnostyczną w tym trudnym czasie. Mam nadzieję, że z naturalnym wygaszaniem pandemii diagnostyka raka płuca wróci do stanu sprzed 2020 r. Według wyników badań sprzed pandemii czas od wystąpienia objawów do wdrożenia leczenia wynosił około 6 miesięcy. Jest to czas, który po pandemii musimy zdecydowanie skrócić. Pomóc w tym może obecność koordynatorów diagnostyki onkologicznej, którzy zagubionego często w systemie opieki onkologicznej pacjenta mogliby prowadzić od pulmonologa, poprzez pełną diagnostykę, pobranie wycinków biopsyjnych, okres oczekiwania na wynik badań, aż do wdrożenia odpowiedniego leczenia. Wiele obszarów dotyczących diagnostyki raka płuca wymaga jeszcze poprawy, ale sporo zmian zostało już wprowadzonych. W wielu ośrodkach powstały konsylia, podczas których w jednym czasie i miejscu specjaliści spotkają się, aby omówić sposób leczenia pacjenta.

R.L: Również mam nadzieję, że wraz z poprawą sytuacji pandemicznej zacznie poprawiać się sytuacja naszych pacjentów onkologicznych. Niestety, teleporady w przypadku nowotworów nie są najlepszą formą wizyt i również obserwujemy wzrost liczby pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby, a zdecydowanie zmniejsza się liczba chorych w stadiach operacyjnych.

Liczymy na to, że w najbliższym czasie uda nam się doprowadzić do powstania współpracujących ośrodków wyspecjalizowanych w tym, aby diagnozować pacjenta i po ustaleniu rozpoznania skierować go do torakochirurga bądź onkologa na dalsze leczenie. Takie ośrodki we współpracy z koordynatorem powinny być w stanie pokierować pacjentem, bo do tej pory wielu pacjentów trafia do kilku lekarzy, nie otrzymują odpowiedniej pomocy, co powoduje, że zabierany jest im bardzo cenny czas, decydujący o skuteczności leczenia.

Kolejna kwestia, która powinna się w najbliższym czasie zmienić, związana jest z refundacją badań patomorfologicznych oraz możliwością jednoczasowego wykonania badań predykcyjnych.

ZOBACZ TAKŻE: “Oblicza Medycyny”. Wczesna diagnostyka podstawą terapii niedrobnokomórkowego raka płuca

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.