Diagnostyka w kierunku złamań kręgów

Osteoporoza to powszechna choroba cywilizacyjna współczesnych społeczeństw wielu państw świata. Brak wczesnych objawów klinicznych skłania do określania osteoporozy mianem „cichego złodzieja kości”, a liczba osób chorych upoważnia do nazwania jej „cichą epidemią”.

Przypomnijmy, że z praktycznego punktu widzenia znaczenie osteoporozy wiąże się z występowaniem złamań. Typowe złamanie osteoporotyczne powstaje w wyniku upadku z wysokości własnego ciała, choć zdarzają się złamania zupełnie bez urazu (w wyniku kaszlu, kichnięcia lub nagłego zwrotu), co zwykle dotyczy kręgów lub żeber. Cztery podstawowe lokalizacje złamań to: kręgosłup, koniec bliższy kości udowej, kości przedramienia i ramienia; te złamania są określane mianem tzw. dużych złamań osteoporotycznych.

Osteoporoza: skala zagrożenia

W Polsce, zgodnie z raportem Narodowego Funduszu Zdrowia z 2019 r. na temat osteoporozy, dotyczy ona 2,1 mln osób (1,7 mln kobiet, 0,4 mln mężczyzn). Rocznie w kraju dochodzi do ponad 126 tys. złamań związanych z osteoporozą.

Złamania osteoporotyczne są silnym predyktorem kolejnych złamań, zatem podstawowym celem postępowania lekarskiego powinno być zapobieganie pierwszemu złamaniu. Te działania określane są mianem pierwotnej prewencji. Liczba osób chorych i zagrożonych osteoporozą jest jednak zbyt duża, by móc całą populację objąć procesem wczesnej diagnostyki. Dlatego coraz więcej uwagi poświęcamy osobom z pierwszym złamaniem jako pacjentom wysokiego ryzyka kolejnego złamania.

Osteoporoza: model prewencji wtórnej (FLS)

Od kilku dekad rozwija się model terapii oparty na tzw. łączniku złamaniowym, czyli fachowym pracowniku medycznym, który ma tak kierować losami pacjenta z pierwszym złamaniem, by zainicjować systematyczny proces diagnostyczno-leczniczy. W literaturze naukowej ten model działań jest określany mianem Fracture Liaison Service (FLS). Znanych jest wiele różnorodnych projektów FLS, dopasowanych do lokalnych możliwości i oczekiwań. Modele FLS obejmują zwykle ocenę czynników ryzyka osteoporozy, diety oraz badania densytometryczne, a efektem finalnym ma być wdrożenie terapii, skutecznie zapobiegającej kolejnym złamaniom.

Generalnie, w projektach FLS nie prowadzi się diagnostyki mającej na celu wykrywanie złamań kręgów. Złamania kompresyjne kręgów mają szczególną cechę: u co najmniej połowy pacjentów nie występują objawy kliniczne. A przecież wiemy, że przebyte złamanie stanowi ważne wskazanie do rozpoczęcia terapii — stąd pacjenci z niemymi złamaniami kręgowymi nie są leczeni.

Osteoporoza: populacja pod szczególną opieką

Chciałbym przybliżyć treść artykułu międzynarodowej grupy badaczy dotyczącego znaczenia diagnostyki złamań kręgów. Podstawowym celem tego opracowania była weryfikacja tezy, że diagnostyka w kierunku złamań kręgów może zwiększyć liczbę chorych objętych terapią.

We wstępie autorzy podali niezbędne dane dotyczące epidemiologii złamań kręgów. Warto w tym miejscu ponownie sięgnąć do raportu NFZ, według którego w Polsce rocznie dochodzi do ok. 24 tys. złamań o tej lokalizacji (dla porównania: złamań biodra jest 33,5 tys., a złamań przedramienia 40 tys.). Z kolei z danych brytyjskich dotyczących umieralności z powodu złamań kręgosłupa wynika, że w dużej grupie badanej rok po złamaniu kręgu przeżywalność spadała z oczekiwanej wartości 93,6 proc. do 86,5 proc., a w czasie 5-letniej obserwacji z 69,9 proc. do 56,5 proc. To wskazuje, jak ważne jest, by takie osoby objąć terapią.

Osteoporoza: jak można wykryć nieme klinicznie złamanie kręgu?

Są dwie możliwości: albo tradycyjne badanie RTG, albo morfometria kręgosłupa wykonana za pomocą aparatu densytometrycznego. To badanie nosi angielską nazwę vertebral fracture assessmet (VFA). Rozpoznawanie złamań w VFA jest blisko w 100 proc. zgodne z wynikiem badania radiologicznego (pewne rozbieżności dotyczą górnych kręgów piersiowych i dolnych lędźwiowych), a pacjent nie jest narażony na źródło promieniowania jonizującego.

Autorzy omawianego artykułu przytaczają wiele argumentów na to, by zlecać morfometrię. Według zaprezentowanych przez nich danych, dodanie morfometrii do innych procedur stosowanych w modelu FLS istotnie zwiększa liczbę leczonych osób. Zwrócono uwagę, że zgodnie z ogólnie przyjętymi zaleceniami, wykrycie złamania osteoporotycznego u osób w wieku ponad 65 lat jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii nawet bez wykonania badania densytometrycznego. U młodszych pacjentów należy dokonać pomiaru masy kostnej i ocenić ryzyko złamań.

Gdyby można było objąć procesem wtórnej prewencji złamań wszystkie osoby ze złamaniami związanymi z osteoporozą w Polsce (126 tys. rocznie) i przeprowadzić w ramach modelu FLS badanie morfometryczne, to można ostrożnie założyć, że znacząca część spośród 24 tys. złamań kręgów rocznie mogłaby być wykryta i tylu pacjentów byłoby objętych terapią. Trudno, oczywiście, określić, ile złamań kręgów można by wykryć, ale z pewnością znacząco wzrosłaby liczba leczonych osób. W dłuższej perspektywie czasowej dałoby to zmniejszenie liczby kolejnych złamań i redukcję kosztów osteoporozy dla systemu opieki zdrowotnej.

Wskazania do morfometrii kręgosłupa

Problem we wprowadzeniu powyższych sugestii wynika z braku systematycznych działań z zakresu wtórnej prewencji złamań, typu opisanego modelu FLS. Niemniej można sformułować pewne zalecenia możliwe do natychmiastowego wdrożenia do praktyki lekarskiej. Oto sytuacje, w których należy skierować pacjenta na morfometrię kręgosłupa:

1) jeśli jest niski wynik badania densytometrycznego kręgosłupa z wartością T-score poniżej -2,5;

2) gdy doszło do zmniejszenia wzrostu o 4-5 cm względem maksymalnego wzrostu w młodości;

3) gdy doszło do zmniejszenia wzrostu o 1 cm w okresie ostatniego roku.

Oczywiście, może paść zarzut, że dostępność do aparatów densytometrycznych mających odpowiednie oprogramowanie jest zbyt mała. Sądzę, że w ośrodkach miejskich dostępność do morfometrii jest całkiem niezła, ale to badanie jest wykonywane bardzo rzadko. Tam, gdzie nie ma takich możliwości, można przecież zlecać tradycyjne badanie radiologiczne.

Piśmiennictwo:

1. NFZ o zdrowiu: osteoporoza. Warszawa 2019.
2. Lems W.F. i wsp.: Vertebral fracture: epidemiology, impact and use of DXA vertebral fracture assessment in fracture liaison services. Osteoporos. Int. 2021; 32: 399-411.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Choroba trzewna zwiększa ryzyko złamań

Zaburzenia widzenia jako czynnik ryzyka złamań