Niewydolność serca: diagnostyka obrazowa ułatwia rozpoznanie choroby i wybór strategii leczenia

Iwona Kazimierska
opublikowano: 18-10-2017, 09:42

Badania obrazowe odgrywają główną rolę w diagnostyce i wyborze sposobu leczenia niewydolności serca (NS). Spośród dostępnych technik echokardiografia jest metodą z wyboru u pacjentów z podejrzeniem NS ze względu na jej dokładność, dostępność i niskie koszty. Badanie echokardiograficzne może być uzupełnione innymi technikami obrazowania w zależności od możliwości uzyskania odpowiedzi na specyficzne pytania.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Badania obrazowe są kluczowe w diagnostyce i wyborze strategii leczenia. Echokardiografia pozwala na rozpoznanie, monitorowanie i prognozowanie. Zaawansowane techniki obrazowania pomagają w ustaleniu etiologii NS i/lub optymalizacji leczenia.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

Nowa kategoria niewydolności serca: z pośrednią frakcją wyrzutową

„U pacjentów z prawdopodobieństwem niewydolności serca, stwierdzonym na podstawie wywiadu klinicznego albo badania przedmiotowego i elektrokardiografii, należy pogłębić diagnostykę, żeby dowiedzieć się, czy rzeczywiście jest to NS. Możemy ocenić stężenie peptydów natriuretycznych. Ich podwyższona wartość jest wskazaniem do badania echokardiograficznego. Można też od razu je wykonać. To metoda z wyboru dla oceny czynności skurczowej lewej i prawej komory” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Najnowsze europejskie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca dzielą NS na trzy kategorie w zależności od frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF). To informacja o znaczeniu terapeutycznym.

  • EF poniżej 40 proc. oznacza niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF),
  • EF w granicach 40-49 proc. to NS z pośrednią frakcją wyrzutową (nowa kategoria, HfmrEF),
  • wynik powyżej 50 proc. — NS z zachowaną EF (HfpEF). 

Zalecenia mówią, że poza oceną LVEF echokardiografista musi zwrócić uwagę na przerost mięśnia lewej komory (LVH) i/lub LAE, czyli powiększenie lewego przedsionka. Poszerzenie/przeciążenie lewego przedsionka daje informację o możliwości wystąpienia dysfunkcji rozkurczowej u chorego. 

W codziennej praktyce, w celu oceny funkcji mięśnia lewej komory coraz częściej wykorzystuje się inne techniki, np.

  • kolorowy doppler,
  • doppler tkankowy,
  • analizę odkształcenia mięśnia sercowego,
  • techniki 2D, 3D. 

Niewydolność serca w fazie B — kardioprotekcja

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF) stanowi ponad 50 proc. wszystkich przypadków i jest coraz częstsza. Jednoroczne i 5-letnie przeżycie tych pacjentów jest porównywalne lub jedynie nieco lepsze niż u osób z obniżoną frakcją wyrzutową. W diagnostyce tego typu niewydolności serca istotne znaczenie ma badanie stężenia peptydów natriuretycznych oraz stwierdzenie strukturalnych nieprawidłowości lewej komory serca. 

„Jeżeli zastosujemy nowe techniki obrazowania, a więc analizę odkształcenia mięśnia sercowego, to widzimy, że ci pacjenci mają głębokie zaburzenia mechaniki mięśnia lewej komory. Innymi słowy, frakcja wyrzutowa jest prawidłowa, ale ciśnienia w prawej komorze są podwyższone wskutek podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory. Pacjent może mieć HFpEF i jednocześnie już mocno uszkodzone, chore serce, pomimo prawidłowej EF” — wyjaśnia prof. Piotr Hoffman. 

Czy w związku z tym, jeżeli pacjent jest w stadium A (zgodnie z amerykańską klasyfikacją), tzn. nie ma dolegliwości, nie ma zmian strukturalnych, prawidłową frakcję wyrzutową, NS dopiero mu zagraża, to nie należy go leczyć?

„Jedno z badań z udziałem ponad 1000 pacjentów z NS w fazie A, gdy dokładniej zbadano ich serca, wykazało, że część z nich ma nieprawidłową frakcję wyrzutową, a to ma przełożenie na przeżywalność, także na nieprawidłową funkcję rozkurczową. Inaczej mówiąc, jeżeli dokładnie przyjrzymy się lewej komorze tych pacjentów, to okazuje się, że jest to nie faza A, ale faza B. Może więc warto ich leczyć, skoro wiemy, że prewencja jest niezwykle ważna? Wyniki badania, opublikowane w tym roku, wykazywały, że leczenie już w stadium B przynosi korzyści. Obecność dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej zwiększa ryzyko progresji do jawnej niewydolności serca i zdarzeń sercowo-naczyniowych” — komentuje prof. Hoffman.

Zofenopril skuteczniejszy od ramiprilu

Gdy dochodzi do fazy objawowej NS i obniżenia frakcji wyrzutowej, należy postępować zgodnie z opisanym dokładnie w wytycznych algorytmem wprowadzania kolejnych leków. Badacze jednak cały czas poszukują dowodów na skuteczność zalecanej terapii. 

W badaniu z 2016 r. uczestniczyło ponad 13 tys. pacjentów po zawale serca. Okazało się, że o ich rokowaniu decydowała frakcja wyrzutowa, ale także przyjmowanie leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron. „Pacjenci z obniżoną frakcją wyrzutową, którzy przyjmowali czy to inhibitory enzymu konwertującego (ACE-I), czy też blokery receptora dla angiotensyny II, mieli się lepiej. Ta różnica nie została wykazana w przypadku pacjentów z wyższą frakcją wyrzutową” — mówi prof. Hoffman.

Profesor przyznaje, że kardiolodzy niejednokrotnie się zastanawiają, czy w przypadku ACE-I działa efekt klasy, czy są różnice między poszczególnymi lekami. „W badaniu SMILE-4 porównywano head to head dwa inhibitory enzymu konwertującego: zofenopril oraz ramipril podawane łącznie z kwasem acetylosalicylowym pacjentom z pozawałową dysfunkcją lewej komory. Po roku obserwacji prawie 800 chorych okazało się, że zofenopril dawał większe korzyści u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale ściany przedniej w porównaniu z ramiprilem. Stwierdzono, że oba leki podobnie korzystnie wpłynęły na zmniejszenie śmiertelności, ale w grupie zofenoprilu istotnie rzadsze były hospitalizacje z powodów sercowo-naczyniowych — przypomina wyniki badania prof. Hoffman. — Prawdopodobnie ma na to wpływ obecność grupy sulfhydrylowej w tym preparacie, która korzystnie oddziałuje na śródbłonek naczyniowy”. 

Badanie radiologiczne pomaga stwierdzić zastój

Badania obrazowe kojarzą się przede wszystkim z rezonansem magnetycznym, tomografią komputerową, PET-CT. „Ja w dalszym ciągu zlecam badanie radiologiczne klatki piersiowej, które nie jest wybite na pierwszy plan w najnowszych wytycznych, jednak sądzę, że warto je zrobić, bo pozwala np. stwierdzić zastój. Przy dużym zastoju pacjent w pierwszej kolejności powinien otrzymać leczenie odwadniające” — mówi prof. Hoffman.

Zaczyna się je od diuretyka pętlowego, w polskich warunkach jest to furosemid lub torasemid. Badanie TORIC, choć nierandomizowane, jednak przyniosło istotną informację. „Wśród pacjentów, którzy przyjmowali torasemid, występowała mniejsza śmiertelność. Istnieją też badania, które pokazują, że u chorych stosujących torasemid zachodzi lepsza przemiana kolagenu. Oznacza to możliwy wpływ na włóknienie mięśnia sercowego, czyli efekt zbliżony do osiąganego przy stosowaniu antagonistów receptora mineralokortykoidowego” — zaznacza prof. Hoffman. 

„Dla chorych z niewydolnością rozkurczową nie ma — poza odwodnieniem — terapii, o której byśmy wiedzieli, że na pewno im pomaga. Warto jednak mieć na uwadze nebiwolol, beta-adrenolityk o szczególnych właściwościach wynikających ze zwiększonej sekrecji tlenku azotu. Lek ten okazał się skuteczny u pacjentów nie tylko z frakcją poniżej 35 proc., ale także wyższą” — dodaje profesor. 

Amerykańska klasyfikacja: cztery stadia niewydolności serca

Klasyfikacja American College of Cardiology Foundation i American Heart Association (ACCF i AHA) opisuje stadia niewydolności serca na podstawie zmian strukturalnych i objawów podmiotowych. 

  • Stadium A (NYHA I) to ryzyko rozwoju NS; w sercu nie ma jeszcze zmian strukturalnych, pacjent nie odczuwa żadnych objawów. To jest np. osoba z nadciśnieniem tętniczym, która poza tym ma się całkiem dobrze. 
  • Stadium B (NYHA I) jest wtedy, kiedy zmienia się struktura serca, np. u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, który nie jest dobrze leczony, dochodzi do przerostu mięśnia lewej komory; objawów choroby jeszcze brak. 
  • Stadium C (NYHA I-IV) oznacza chorobę strukturalną serca z objawami najczęściej w postaci niewydolności rozkurczowej. 
  • Stadium D (NYHA IV), najbardziej zaawansowane. To oporna niewydolność serca, która wymaga specjalistycznego leczenia w ośrodkach referencyjnych przy użyciu specjalistycznych technik (leczenie wspomaganiem krążenia). 

Jakie informacje przynoszą badania rezonansu magnetycznego i tomografii serca

Rezonans magnetyczny jest metodą referencyjną w ocenie objętości, masy mięśnia lewej komory, EF lewej i prawej komory (nie ma lepszej metody oceny prawej komory, szczególnie w ocenie czynnościowej). Badanie to dostarcza także informacji na temat zwłóknienia mięśnia sercowego. Pozwala wykryć swoiste choroby serca, ustalić etiologię NS. Jest to metoda, która może być wykorzystywana do badań obciążeniowych. 

Tomografia komputerowa w kardiologii służy badaniu rozwarstwienia, zatorowości płucnej, chętnie wykorzystuje się ją w celu oceny tętnic wieńcowych, w celu wykluczenia choroby wieńcowej, coraz częściej wykorzystywana jest także w celu potwierdzenia zasadności leczenia zabiegowego. Odgrywa też rolę w ocenie zmian strukturalnych serca.

Obrazowanie z zakresu medycyny nuklearnej pomaga w ocenie niedokrwienia/żywotności serca, w badaniu pacjentów po zawale mięśnia sercowego, do oceny perfuzji regionalnej, oceny układu współczulnego.

Artykuł powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas sesji „Niewydolność serca jako etap kontinuum sercowo-naczyniowego — zrozumieć praktykę”, XXI Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.