Diagnostyka i leczenie zaburzeń rytmu serca u kobiet

dr n. med. Janusz Kudlicki ; Klinika Kardiologii ; Akademii Medycznej w Lublinie; kierownik kliniki: ; prof. dr hab. med. ; Teresa Widomska-Czekajska
opublikowano: 01-08-2002, 00:00

Znaleziono wiele odrębności elektrofizjologicznych, elektrokardiograficznych i epidemiologicznych dotyczących zaburzeń rytmu serca u kobiet i mężczyzn.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Z punktu widzenia lekarza praktyka zaburzenia rytmu serca u kobiet powinny zostać omówione z uwzględnieniem sześciu głównych aspektów:
o -wpływów ciąży i związanych z nią ograniczeń diagnostycznych i leczniczych,
o -ograniczeń leczniczych w okresie karmienia piersią,
o -wpływów hormonalnych cyklu menstruacyjnego,
o -zmian hormonalnych w okresie okołomenopauzalnym,
o -skłonności do polekowej proarytmii,
o -specyfiki wszczepienia stymulatora lub defibrylatora serca u kobiet.

Ciąża ujawnia zmiany
Ciąża jest okresem, w którym układ krążenia musi dostosować się do zwiększonego zapotrzebowania na pracę serca, podlega wpływom hormonalnym i mechanicznym związanym z tym stanem. Jest to zarazem okres wzmożonego zainteresowania zdrowiem kobiety - przez nią samą, jej rodzinę oraz opiekujących się lekarzy. Dlatego w czasie ciąży często rozpoznaje się nieprawidłowości kardiologiczne, które mogły istnieć wcześniej i być lekceważone, a zostały zaostrzone przez ciążę, zaś u niektórych kobiet pojawiły się po raz pierwszy.
U kobiet w ciąży najwięcej problemów diagnostycznych i leczniczych stwarzają następujące zaburzenia rytmu serca:
o -niemiarowość ekstrasystoliczna nadkomorowa i komorowa,
o -napadowy częstoskurcz nadkomorowy, często związany z obecnością dodatkowej drogi przewodzącej (różne odmiany zespołu WPW),
o -napadowe migotanie lub trzepotanie przedsionków,
o -napadowy częstoskurcz komorowy o różnej etiologii,
o -wrodzone lub nabyte zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego,
o -niewydolność węzła zatokowego, z zahamowaniami zatokowymi, często na tle reakcji wazowagalnej
Ponadto wzrasta liczba młodych kobiet z wszczepionym stymulatorem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem (ICD). Kobiety takie wymagają specjalistycznej opieki kardiologicznej w okresie ciąży.
Kołatanie serca jest jedną z podstawowych dolegliwości zgłaszanych przez kobiety ciężarne. Często jest to objaw przyspieszonej pracy serca i hiperkinetycznego krążenia. U niektórych kobiet w ciąży obserwuje się epizody przyspieszenia zatokowego, szczególnie w okresie porannego rozruchu i po emocji, osiągające chwilowe wartości nawet do 150-170 na minutę. rednia dobowa częstość skurczów serca wynosi zwykle w ciąży około 90 na minutę, chociaż wartości te są zależne od okresu ciąży. Czasem jednak zgłaszane kołatanie serca jest objawem chorobowym (ryc. 1), co wymaga szczególnie starannej diagnostyki w przypadku występowania omdleń.
Zaburzenia rytmu serca w okresie ciąży mogą mieć różną etiologię, często jednak nie ma uchwytnej organicznej choroby serca (ryc. 2). Do chorób, które mogą być odpowiedzialne za występowanie zaburzeń rytmu serca u młodych kobiet należą:
o -wady wrodzone serca i stany po korekcji chirurgicznej wad wrodzonych,
o -zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej,
o -wady zastawkowe poreumatyczne,
o -kardiomiopatie - przerostowa i zastoinowa,
o -zespół wydłużonego QT (LQTS),
o -arytmogenna kardiomiopatia prawej komory,
o -przebyte stany zapalne mięśnia serca,
o -choroba wieńcowa.
Należy również brać pod uwagę takie przyczyny pozasercowe, jak: nadczynność tarczycy, cukrzyca, choroby układowe, stosowane leki, w tym tokolityczne (beta-mimetyki).
Ograniczona farmakoterapia
Decyzje lecznicze podejmujemy w zależności od objawów klinicznych i wyników badań, w tym oceny echokardiograficznej oraz dobowej rejestracji EKG metodą Holtera. Często badania te muszą być powtarzane seryjnie w czasie ciąży i w okresie poporodowym do około 6 miesięcy od porodu. W większości przypadków można i należy powstrzymać się od stosowania farmakoterapii. Często wystarczy wykluczyć używki, zmienić tryb życia (zwolnienie lekarskie), zastosować preparaty magnezowo-potasowe.
Food and Drug Administration (FDA) podzieliła leki na kategorie ryzyka dla płodu: A, B, C, D, X. Większość leków antyarytmicznych należy do kategorii C (nie ma badań u kobiet w ciąży, a w badaniach na zwierzętach potwierdzono zagrożenie dla płodu lub nie przeprowadzano badań na zwierzętach). Należą do nich m. in.: chinidyna, prokainamid, dizopiramid, flekainid, propafenon, propranolol, metoprolol, diltiazem, digoksyna, adenozyna.
Znacznie mniej leków antyarytmicznych znalazło się w kategorii B (lek uważany za bezpieczny - w badaniach u kobiet w ciąży nie wykazano zagrożeń dla płodu, niezależnie od wyników badań eksperymentalnych, lub w badaniach na zwierzętach nie stwierdzono ryzyka dla płodu, a nie robiono takich badań u ludzi). Do leków tej kategorii zalicza się m.in.: lidokainę, sotalol (uwaga: wydziela się w wysokim stężeniu w mleku matki).
Do leków antyarytmicznych kategorii D (udokumentowane ryzyko powikłań dla płodu) należy amiodaron.
Brak wytycznych PTK
W leczeniu zaburzeń nadkomorowych i komorowych rytmu serca obowiązują nas wytyczne zawarte w standardach PTK, opublikowanych w Kardiologii Polskiej. W standardach tych nie zostały zawarte jednak wytyczne dla okresu ciąży. Należy więc uwzględnić parę reguł, które powinny być przestrzegane u kobiet ciężarnych:
o -należy unikać badań diagnostycznych, które nie są konieczne (np. próba wysiłkowa, test pochyleniowy);
o -szczególnie należy unikać badań i zabiegów leczniczych związanych z ryzykiem dla płodu (promieniowanie jonizujące - np. badanie elektrofizjologiczne lub ablacja, wszczepienie stymulatora lub defibrylatora);
o -wśród leków antyarytmicznych wybierać leki sprawdzone (kategorii B lub C) i stosować je w możliwie niskich dawkach przez możliwie krótki okres.
Posługując się klasyfikacją leków antyarytmicznych Vaughana-Williamsa, uwzględniającą mechanizm antyarytmicznego działania leków, w każdej z czterech głównych klas można polecić dla okresu ciąży leki najbardziej sprawdzone:
o -z klasy I A - chinidyna,
o -z klasy II - kardioselektywne beta-blokery (np. metoprolol),
o -z klasy III - sotalol (nie polecany dla matek karmiących piersią),
o -z klasy IV - werapamil,
o -inne - adenozyna, digoksyna.
W przypadku braku skuteczności farmakoterapii u kobiety z komorowymi lub nadkomorowymi zaburzeniami rytmu serca może zostać wykonana kardiowersja elektryczna o możliwie małej energii, dostosowanej do rodzaju zaburzeń rytmu serca. Wskazane jest monitorowanie tętna płodu w czasie zabiegu.
Blok przedsionkowo-komorowy u młodych kobiet najczęściej ma charakter wrodzony i jest łagodny w swoim przebiegu. Zdarzają się jednak zaburzenia przewodzenia o innej etiologii. Przebieg choroby bywa zmienny. Dotychczasowy łagodny blok serca może w określonych warunkach ulec zaostrzeniu i wyzwalać zespoły MAS, co ilustruje rycina 3. Czynnikiem wyzwalającym wystąpienie bloku całkowitego i zespołów MAS u tej chorej były bóle związane ze skurczami macicy w I fazie porodu. U innej obserwowanej przez nas chorej w ciąży, u której blok serca był dotychczas bezobjawowy, wystąpiły zespoły MAS po zatruciu pokarmowym, przebiegającym z biegunką i wymiotami.
Optymalnym rozwiązaniem u kobiet z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym jest wszczepienie układu stymulującego serca przed planowaną ciążą. W pojedynczych przypadkach byliśmy zmuszeni do wszczepienia stymulatora serca w czasie ciąży lub w okresie połogu.
Zabezpieczenie porodu stymulacją czasową jest konieczne u niektórych kobiet z niestabilnym blokiem i towarzyszącymi objawami klinicznymi. Skuteczność w tych przypadkach stymulacji przezskórnej metodą Zolla nie jest jeszcze znana. U większości kobiet z zaburzeniami przewodzenia stymulacja elektryczna serca w czasie porodu nie jest konieczna, powinna jednak być pełna gotowość do zastosowania tej metody w przypadku wystąpienia takiej potrzeby. Decyzję o wprowadzeniu stymulacji czasowej i nadzór kardiologiczny należy pozostawić doświadczonemu kardiologowi.
W leczeniu zespołu wazowagalnego u kobiet w ciąży należy dążyć do zwiększenia objętości krwi krążącej (dieta bogatosolna, spożywanie dużej ilości płynów, noszenie elastycznych podkolanówek, niskie ułożenia głowy w czasie spoczynku). W większości przypadków nie zachodzi konieczność stosowania farmakoterapii i/lub wszczepienia stymulatora serca. Należy unikać sytuacji wyzwalających omdlenia, takich jak długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej, pobieranie krwi czy inwazyjne zabiegi diagnostyczne.
Posiadanie stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora nie powinno wpływać na decyzje w sprawie ciąży. Podstawowe znaczenie ma choroba wyjściowa, a nie fakt posiadania wszczepionego urządzenia. W dotychczasowych obserwacjach ciąża nie zwiększała częstości wyładowań defibrylatora. Konieczny jest oczywiście fachowy nadzór kardiologiczny nad poprawnym funkcjonowaniem tych urządzeń.
W czasie laktacji
Większość leków antyarytmicznych dopuszczonych do leczenia zaburzeń rytmu serca w okresie ciąży może być stosowana przez matki karmiące piersią. Często zdarza się jednak, że pediatra zakazuje karmienia piersią u kobiet otrzymujących farmakoterapię, mając na uwadze dobro dziecka, przy braku obiektywnego uzasadnienia dla tej decyzji. Dawka leku przyswajanego przez niemowlę z mlekiem matki jest zwykle na tyle mała, że nie wywołuje skutków farmakologicznych, a tym bardziej objawów toksycznych. Należy uwzględnić oczywiście rodzaj i dawkę leku, który został zalecony matce.
Większość leków antyarytmicznych uzyskuje w mleku matki stężenie zbliżone do stężenia w plazmie, co daje wskaźnik mleko/plazma zbliżony do 1. Tylko niektóre leki, takie jak blokery receptorów beta-adrenergicznych uzyskują stężenie w mleku nawet pięciokrotnie wyższe od stężenia w plazmie. Jednak nawet wtedy dawka beta-blokera spożyta przez dziecko powinna być bezpieczna.
Stosowanie amiodaronu u kobiet karmiących jest przeciwwskazane. Wskaźnik stężenia leku w mleku matki wynosi 3,0. Podobnie wysokie stężenie w mleku uzyskuje sotalol. Uważa się, że do dziecka dociera do 20 proc. dawki tego leku podanego matce, co może wywoływać wydłużenie odstępu QT i występowanie częstoskurczu komorowego wielokształtnego typu torsade de pointes u niemowlęcia.
Do leków antyarytmicznych, które są akceptowane w czasie karmienia piersią należą: chinidyna, prokainamid, lidokaina, beta-adrenolityki, werapamil, digoksyna.
Dla innych leków nie ma obiektywnych informacji warunkujących bezpieczne ich stosowanie w czasie laktacji. Należą do nich: dizopiramid, flekainid, propafenon, diltiazem.
Zaburzenia hormonalne i kołatanie serca
Cykliczne miesięczne wahania hormonalne u kobiet nie pozostają bez wpływu na występowanie zaburzeń rytmu serca i na zgłaszane dolegliwości, takie jak kołatanie serca. Zaobserwowano, że estrogeny zmniejszają częstość epizodów napadowego częstoskurczu nadkomorowego, a nasilenie tych zaburzeń stwierdza się w fazie lutealnej. Stwierdzono również zależność pomiędzy fazą cyklu miesiączkowego a wynikami badania elektrofizjologicznego. Badania przeprowadzone w środkowym okresie cyklu lub w trakcie stosowania hormonalnej terapii zastępczej ujawniały znacznie mniej zaburzeń rytmu serca, niż badania powtórzone w okresie przedmenstruacyjnym oraz po zaprzestaniu stosowania terapii hormonalnej. Obserwacje te można wiązać z ochronnym działaniem estradiolu na serce i/lub proarytmicznym oddziaływaniem progesteronu.
W okresie okołomenopauzalnym następuje zmniejszenie produkcji estradiolu, skojarzone z niekontrolowanym wzrostem aktywności adrenergicznej. Pojawiają się często epizody kołatania serca i zwyżki ciśnienia tętniczego. Kołatanie serca podaje 15-25 proc. kobiet zgłaszających się w tym okresie do kardiologa. W większości przypadków podłożem dolegliwości jest tachykardia zatokowa. Wskazane jest wykonanie badań uzupełniających, jeżeli uczuciu kołatania serca towarzyszą inne objawy, takie jak udokumentowane omdlenia, lub obserwuje się nieadekwatnie szybkie tętno w trakcie dolegliwości. Do polecanych metod diagnostycznych w tych przypadkach należą: badanie EKG, 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera, badanie echokardiograficzne oraz próba wysiłkowa.
Nasilone objawy naczynioruchowe oraz objawy nadmiernej aktywności adrenergicznej okresu przejściowego są jednym ze wskazań do stosowania hormonalnej terapii zastępczej. Należy spodziewać się również istotnej poprawy po włączeniu leków z grupy beta-adrenolityków.
Polekowa proarytmia
Już od czasów Bazzeta (1920 rok) wiadomo, że odstęp QT u kobiet jest dłuższy niż u mężczyzn. W okresie dojrzewania skorygowany odstęp QT u dziewcząt skraca się w mniejszym stopniu niż u chłopców i zwykle pozostaje dłuższy o około 10-20 ms. Zaobserwowano również, że kobiety narażone są bardziej niż mężczyźni na polekowe wydłużenie QT i na występowanie związanych z tym zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes. Udokumentowano między innymi zwiększoną częstość proarytmii u kobiet leczonych sotalolem. W związku z tym zaleca się w stosowanie u nich niższych dawek tego leku. Podobnie częściej proarytmia występuje u kobiet niż u mężczyzn po erytromycynie. Rycina 4 ilustruje przykład wystąpienia migotania komór u 49-letniej kobiety bez uchwytnej choroby organicznej serca. Nie można wykluczyć działania proarytmicznego leków stosowanych przez chorą w domu, pochodzących z różnych grup, w tym antydepresyjnych.
Stymulator dalej od piersi
Uwzględniając możliwe schorzenia sutka, celowe jest wykonanie mammografii przed planowanym zabiegiem wszczepienia stymulatora lub defibrylatora serca. Może mieć to wpływ na wybór strony i miejsca wszczepienia stymulatora, uwzględniając schorzenia sutka i konieczność kontrolnych badań mammograficznych w przyszłości. Zaleca się wszczepienie stymulatora serca w obszarze możliwie odległym od gruczołu piersiowego, nie kolidującym z oceną gruczołu w badaniu fizykalnym i mammograficznym.
Dla wielu kobiet duże znaczenie ma aspekt kosmetyczny zabiegu. Wszczepienie stymulatora pod piersią jest kontrowersyjne i może utrudniać ocenę mammogramów. Pacjentki z wszczepionym stymulatorem powinny przestrzegać zasad prewencji raka sutka, a badanie mammograficzne nie uszkadza stymulatora.
U kobiet, u których w trakcie dalszej obserwacji rozwinął się rak piersi po stronie wszczepionego stymulatora, istnieje często konieczność zmiany położenia układu stymulującego, ze względu na kolizję pomiędzy planami leczenia operacyjnego i ewentualnej radioterapii.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Janusz Kudlicki ; Klinika Kardiologii ; Akademii Medycznej w Lublinie; kierownik kliniki: ; prof. dr hab. med. ; Teresa Widomska-Czekajska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.