Destabilizacja służby zdrowia nie służy pacjentom

Oprac. dr Paulina Kłos-Wojtczak
opublikowano: 02-07-2021, 13:21

W ramach 11. edycji konferencji “Polityka lekowa” odbyła się dyskusji o problemach związanych z diagnostyką i leczeniem chorób cywilizacyjnych w trakcie i po pandemii, w tym głównie astmy ciężkiej i nieswoistego zapalenia jelit.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

11 marca 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię wirusa SARS-CoV-2 powodującego chorobę COVID-19. Ten trudny czas był szczególnie dotkliwy dla osób chorujących na schorzenia przewlekłe. Pojawiły się bowiem nie tylko uniwersalne obawy o byt, ale także troski związane z dostępnością do diagnostyki i skutecznego leczenia. A przed lekarzami stanęły nowe wyzwania… O tych wszystkich kwestiach rozmawiano w trakcie debaty „Choroby cywilizacyjne: krajobraz w trakcie i po pandemii”, która odbyła się w ramach 11. edycji konferencji „Polityka lekowa”.

Zaproszenie do dyskusji o problemach związanych z diagnostyką i leczeniem chorób cywilizacyjnych w trakcie i po pandemii (w tym głównie astmy ciężkiej i nieswoistego zapalenia jelit) przyjęli:

  • prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i gastroenterologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit CSK MSWiA (Warszawa), prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii;
  • dr n. med. Aleksandra Kucharczyk, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i alergologii z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie;
  • dr. n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, zastępca przewodniczącego rady Narodowego Funduszu Zdrowia;
  • Przemysław Bonek, główny specjalista w Wydziale Refundacyjnym Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.

Debatę prowadziła red. Ewa Kurzyńska z „Pulsu Medycyny”.

Dług zdrowotny narasta...

W trakcie pandemii COVID-19 pacjenci cierpiący na choroby cywilizacyjne musieli i nadal muszą mierzyć się z ograniczeniami w dostępie do świadczeń zdrowotnych, a także utrudnieniami w codziennym funkcjonowaniu szpitali, w tym głównie jednoimiennych. Miało to bezpośrednie przełożenie na poniesione koszty zdrowotne, społeczne i ekonomiczne.

– Od początku pandemii, czyli od momentu, kiedy konieczne było ograniczenie dostępności do sektora ochrony zdrowia właśnie ze względów epidemiologicznych, zdawaliśmy sobie sprawę z konsekwencji, z którymi przyjdzie nam się zmierzyć w późniejszych okresach. Wynikają one z naturalnego opóźnienia w diagnozie i podjęcia leczenia chorób, które bardzo często rozpoczynają się w sposób łagodny, ukryty. Same zaostrzenia, np. astmy, często nie od razu mobilizują pacjenta do korzystania z systemu ochrony zdrowia. Pacjenci z nieswoistym zapaleniem jelit mogą mierzyć się z poważnymi następstwami, u nich bowiem dochodzi do bardzo ostrego incydentu, co wiąże się z koniecznością szybkiego udzielenia pomocy – wyjaśnia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Ekspertka zwraca uwagę, że nadal nie potrafimy odpowiedzieć na pytanie, „jaki jest bilans poniesionych w trakcie pandemii strat i jaką dokładnie sumę będziemy musieli spłacać przez kolejne lata, czy też dekady. Szczegółowe dane statystyczne z Narodowego Funduszu Zdrowia będą nam znane pod koniec czerwca” – dodaje wiceprzewodnicząca rady NFZ.

Nadal nie wiadomo również, jak pandemia koronawirusa wpłynęła na koszty absencji chorobowej czy też koszty pośrednie związane z utratą produktywności wynikającą z choroby pacjenta. Na chwilę obecną ekonomiści mogą jedynie stawiać hipotezy, które następnie będą weryfikowane na podstawie danych spływających z ZUS-u i NFZ-u.

Może się okazać, że następstwa rozwijającej się choroby, która nie jest odpowiednio leczona, będą widoczne dopiero w późniejszym czasie, na co zwraca uwagę m.in. środowisko onkologów. W ostatnich miesiącach odnotowuje się bowiem zwiększoną liczbę pacjentów zgłaszających się na oddziały lecznicze z zaawansowaną postacią choroby.

Więcej powikłań nieleczonych NZJ

Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) mają charakter przewlekły. Do tej obszernej grupy jednostek chorobowych zalicza się m.in. wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) oraz chorobę Leśniowskiego-Crohna (ChLC). Dokładnych przyczyn tych schorzeń nadal nie poznano, jednak najbardziej prawdopodobna wydaje się teoria mówiąca o ich uwarunkowaniach genetycznych i środowiskowych, które łącznie działają destrukcyjnie na funkcjonowanie układu odpornościowego człowieka.

Na nieswoiste zapalenia jelit choruje w Polsce ponad 50 tys. osób, głównie młodych, pomiędzy 15. a 35. rokiem życia. Dorośli w wieku produkcyjnym przez wiele tygodni w roku nie są zdolni do wykonywania pracy zawodowej i korzystają ze zwolnień lekarskich. W niektórych, ciężkich przypadkach choroby, muszą całkowicie zrezygnować z pracy zarobkowej. Schorzenia zapalne jelit dotykają również seniorów. W większości przypadków objawy choroby można skutecznie kontrolować za pomocą leków o działaniu przeciwzapalnym, steroidów i immunosupresantów. Chorzy niereagujący na leczenie konwencjonalne, mogą skorzystać z terapii biologicznych. Takich pacjentów jest w Polsce ok. 2,5-5 tys.

W dobie pandemii COVID-19 doszło do zamknięcia dwóch dużych oddziałów leczenia biologicznego NZJ (w Warszawie i Krakowie). Zarówno pacjenci, jak i lekarze znaleźli się w bardzo niekomfortowej sytuacji.

– Zamknięcie naszej placówki nie oznaczało, że przestaliśmy leczyć pacjentów. Nasi pacjenci zostali tymczasowo przeniesieni do innego budynku, gdzie prowadziliśmy terapię biologiczną. To jednak dotyczyło tylko przypadków rozpoczętego leczenia. Od marca do września w naszym oddziale nie włączaliśmy nowych pacjentów, nie mogliśmy oferować im pełnej diagnostyki i leczenia operacyjnego. W związku z tym liczba pacjentów z ok. 600 leczonych przed pandemią spadła w tej chwili do 250. Należy się spodziewać, że pozostali pacjenci przestali być leczeni – obrazuje tę sytuację prof. Grażyna Rydzewska.

Dużym problemem w dobie pandemii była również diagnostyka NZJ. Odkąd zezwolono na prowadzenie działalności hybrydowej, sytuacja ta nieco się poprawiła, jednak nie na tyle, aby stan leczonych i hospitalizowanych przypominał ten sprzed pandemii.

– Dawno nie widziałam tylu powikłań w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna i tyle ciężko chorych pacjentów wymagających leczenia operacyjnego i zwyczajnie zaniedbanych w wyniku pandemii. Jej skutki będziemy “kurować” jeszcze bardzo długo – zaznacza prof. Rydzewska.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nieswoiste zapalenie jelit: pacjenci wciąż nie są leczeni zgodnie z aktualną wiedzą medyczną [KOMENTARZ prof. Grażyny Rydzewskiej]

Problemy pacjentów z ciężką postacią astmy

Według danych statystycznych, liczba pacjentów chorujących na astmę ciężką w Polsce stale rośnie. Ponad 4 mln naszej populacji ma objawy astmy, z czego ponad połowa może nie zdawać sobie z tego sprawy. A sytuacja jest poważna, ponieważ brak podjęcia leczenia prowadzi często nie tylko do zaostrzenia symptomów, obniżenia jakości życia, ale również bezpośredniego jego zagrożenia. Utrudnienia w dostępie do podstawowej służby zdrowia w dobie pandemii COVID-19 dotknęły również chorych na ciężką astmę. Dodatkowo pacjenci z chorobami dotyczącymi układu oddechowego obawiali się o swoje zdrowie i zwiększone ryzyko zachorowania na COVID-19.

– W kwietniu 2020 r. nie włączono do leczenia żadnego pacjenta. Później zaczęło to nieco przyspieszać, jednak w dalszym ciągu nie osiągnęło wyjściowego stanu sprzed pandemii. W przypadku astmy ciężkiej pacjentów prowadzą, poza alergologami, także pulmonolodzy, którzy są obecnie i będą w przyszłości zajęci głównie COVID-em. Bardzo szybko otrzymaliśmy wsparcie Ministerstwa Zdrowia – ogłoszono nowe zasady prowadzenia programów lekowych. Nasi pacjenci nie mieli możliwości leczenia domowego. Musieli przychodzić do nas nawet co 2 tygodnie – relacjonuje dr Aleksandra Kucharczyk. – Pacjenci zareagowali bardzo dużym lękiem, jednak staraliśmy się im tłumaczyć, że prawdziwym zagrożeniem jest pogorszenie kontroli astmy, a nie przyjeżdżanie na podawanie leku.

Rosnący brak doświadczonej, wykształconej, a także odpowiednio licznej kadry medycznej obserwuje się również w innych specjalizacjach.

– Nie da się wykształcić lekarzy specjalistów w takim tempie, jakbyśmy tego oczekiwali. Wymaga to długoletniego doświadczenia. Obawiam się, że „czarnej dziury” spowodowanej pandemią COVID-19 wypełnić się nie da – dzieli się swoim spostrzeżeniem dr Aleksandra Kucharczyk.

Co ciekawe, wyniki najnowszych badań naukowych dotyczących astmy alergicznej pokazują, że pacjenci ci znacznie rzadziej doświadczają ciężkiego przebiegu COVID-19. Z mniejszą częstością potrzebują oni hospitalizacji i mniej jest przypadków śmiertelnych zakażenia SARS-CoV-2. Astma ciężka ma jednak swoją specyfikę, ponieważ mogą jej towarzyszyć inne obciążenia zdrowotne, w tym nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, cukrzyca posteroidowa czy też otyłość. To wszystko sprawia, że przebieg COVID-19 może być u tych pacjentów znacznie cięższy.

Naruszone poczucie bezpieczeństwa w systemie

Głosy chorych, które w ostatnich miesiącach trafiały do rzecznika praw pacjenta, świadczą o dużych utrudnieniach w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej. Ma to negatywny wpływ nie tylko na zdrowie fizyczne, ale także psychiczne pacjentów. W tym kontekście, w kolejnych miesiącach i latach należy spodziewać się wzrostu liczby pacjentów z zaawansowanymi stadiami choroby, ale także niezdolnych do podjęcia podstawowych funkcji społecznych i ekonomicznych, w tym np. podjęcia pracy zarobkowej. Może to skutkować zwiększeniem przypadków zaburzeń lękowych, depresji, a także innych schorzeń o podłożu psychosomatycznym.

– To podstawowa opieka zdrowotna jest pierwszym elementem systemu ochrony zdrowia. Jej reakcja pozwala nam na to, aby zdecydowanie szybciej skierować pacjenta do lekarza specjalisty. Utrudniony dostęp do ośrodków specjalistycznych może wiązać się z efektami klinicznymi. Tym, na co także powinniśmy zwracać uwagę, jest doświadczenie pacjenta, jego satysfakcja, poczucie bezpieczeństwa i równowagi funkcjonowania w systemie razem z chorobą towarzyszącą – komentuje dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Nielogiczne ograniczenia w programach lekowych

Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit, aby znaleźć się w programie lekowym, muszą spełnić restrykcyjne kryteria kwalifikacyjne. A nawet jeśli zostaną przyjęci do programu i leczenie okaże się skuteczne, zostaje ono przerwane ze względu na administracyjne ograniczenia czasowe stosowanych terapii. Oczywiste, że skuteczność takiej terapii jest znacznie zmniejszona, co może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, a w skrajnych przypadkach nawet do usunięcia jelita.

– Na początku pandemii, zwłaszcza w pierwszych miesiącach sama realizacja programów lekowych stała pod dużym znakiem zapytania. Dość szybko, z pomocą NFZ udało się wypracować rozwiązania, tak aby możliwie jak najbezpieczniej ograniczyć narażenie personelu medycznego i samych pacjentów na zakażenia koronawirusem – wyjaśnia Przemysław Bonek i dodaje: - Być może dobrym rozwiązaniem okażą się pomysły uwzględniające wydanie pacjentom leków na dłuższy okres do samodzielnego stosowania lub teleporady dostępne dla pacjentów niewymagających hospitalizacji.

Warto podkreślić, że obecnie terapię biologiczną w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego przerywa się po roku, natomiast Leśniowskiego-Crohna po dwóch latach. Jest to pozbawione uzasadnienia medycznego, naraża pacjentów na powikłania i przyczynia się do pogorszenia wyników, a nawet niepełnosprawności. W związku z tym pacjenci wraz ze środowiskiem medycznym zdecydowali się na wystosowanie apelu do NFZ, w którym wskazali na palącą potrzebę wprowadzenia szeregu kluczowych zmian.

– Nasi pacjenci muszą zderzyć się z dużymi restrykcjami w obszarze programów lekowych. Nie są one w pełni zrozumiałe. To najwyższe kryteria wejścia do programu leczenia zarówno WZJG, jak i ChLC. Pacjenci spełniający te kryteria są na ogół ciężko chorzy, co zmniejsza skuteczność leczenia. Dodatkową kwestią jest konieczność wydłużenia terapii – dzieli się swoimi spostrzeżeniami prof. Grażyna Rydzewska.

W leczeniu NZJ poprawiła się dostępność cząsteczek, jednak nadal brakuje leku w formie podskórnej (wedolizumab), który jest dostępny w wielu krajach Unii Europejskiej.

– Naszym dużym sukcesem jest to, że w programach lekowych dostępne są niemal wszystkie cząsteczki leków biologicznych, brakuje tylko jednego leku, i to nie cząsteczki, ale postaci. Brakuje nie dlatego, że nie było decyzji po stronie Ministerstwa Zdrowia czy AOTMiT, ale ponieważ firma nie wprowadziła jeszcze podskórnego wedolizumabu do Polski, co powinno zostać zmienione w najbliższym czasie – dodaje prof. Grażyna Rydzewska.

Również w kwestii leczenia astmy ciężkiej dr Aleksandra Kucharczyk przyznaje: - Liczymy na programy lekowe i zmiany, które chcielibyśmy wprowadzić. O ile nie ma badań, wskazujących na to, jak długo powinniśmy leczyć pacjentów z astmą ciężką, o tyle doskonale wiemy, że 2 lata to zdecydowanie za krótko. Mamy jednak jeden, ogromny problem. Leki, które wykorzystujemy w leczeniu astmy ciężkiej, są niezwykle bezpieczne i nie wchodzą w mechanizmy zwiększające możliwość powstania nowotworów czy też zakażeń. Problemem jest to, że w ich przeciwwskazaniach jest stosowanie innych leków biologicznych, przeciwnowotworowych, steroidów i immunostatyków. Pacjenci otrzymujący taką terapię nie mogą zostać włączeni do leczenia, a ci, którzy ją przyjmują, muszą zostać z niej wyłączeni – wyjaśnia dr Kucharczyk.

Na szczęście, lekarze widzą przysłowiowe światełko w tunelu. Programy lekowe są na bieżąco modulowane, aby wyjść naprzeciw potrzebom medyków i samych pacjentów. Zmiany, zarówno w dostępności do terapii biologicznej, jak i wydłużenia okresu leczenia, są całkowicie prawdopodobne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Leczenie biologiczne, aby było skuteczne, powinno być ciągłe [KOMENTARZ dr Aleksandry Kucharczyk]

Pozytywne aspekty pandemii COVID-19

Goście debaty zauważyli również pewną wartość dodaną, jaką wniosła pandemia.

– Paradoksalnie, to, co ma absolutny bilans negatywny, bo pandemia ma i będzie miała taki, ma również pewne pozytywy, które płyną z tego doświadczenia. Przede wszystkim udało się dużo szybciej wdrożyć rozwiązania w obszarze telemedycyny, e-recepty i teleporad, wobec których byliśmy dotychczas sceptycznie nastawieni. Zostały wdrożone również programy lekowe. Wnoszą one wartości mierzone wynikami leczenia, doświadczeniem pacjentów i personelu medycznego – podsumowała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. Ekspertka podkreśliła również konieczność zwiększenia liczby specjalistów w różnych dziedzinach medycyny, bo, jak się szacuje, kadr będzie stopniowo ubywać.

Inwestycje w dostęp do nowoczesnych terapii (w tym leczenia biologicznego) są niezbędne tym bardziej, że koszty leczenia zarówno astmy ciężkiej, jak i nieswoistych zapaleń jelit stale rosną. Przybywa również liczba chorych. Konieczne jest także zniesienie wszystkich barier, które utrudniają skuteczną i szybką diagnostykę, a także dostęp zarówno do lekarzy pierwszego kontaktu, jak i specjalistów.

ZAPIS całej debaty dostępny jest pod tym linkiem: Konferencja “Polityka lekowa”. Choroby cywilizacyjne: krajobraz w trakcie i po pandemii [WIDEO]

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.