Depresja: zapobieganie nawrotom

Stanisław Porczyk, ; specjalista psychiatra, prowadzi prywatną praktykę w Warszawie, ; współpracuje z Grupą Synapsis
opublikowano: 19-03-2008, 00:00

Dwie trzecie wszystkich osób chorujących na depresję to kobiety. Istnieją pewne specyficzne dla tej płci obrazy i przebiegi choroby depresyjnej oraz związane z nimi problemy diagnostyczne i lecznicze. Psychiatra Stanisław Porczyk wyjaśnia, na czym polega różnica w leczeniu depresji u kobiet i mężczyzn.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
U pacjentów obojga płci zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej depresja zajmuje drugie miejsce wśród najczęstszych rozpoznań, tuż po nadciśnieniu tętniczym. Według raportu WHO, 10,4 proc. pacjentów zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej przechodzi aktualnie epizod depresyjny. Jednak wiele badań, także przeprowadzonych w Polsce, wykazuje istotnie wyższe wskaźniki i sugeruje, że na depresję cierpi co piąty pacjent zgłaszający się do lekarzy poz. Wśród pacjentów poradni specjalistycznych (innych niż psychiatryczne) ten odsetek jest jeszcze większy i sięga 20-30 proc. W tej liczbie przeważają kobiety.

Niezrozumienie i trywializacja

Depresja jest chorobą związaną z wielkim cierpieniem, jednak osoby na nią chorujące są, bardziej niż w przypadku innych dolegliwości, narażone na niezrozumienie. Nie mogą "wykazać się" nieprawidłowymi wynikami badań biochemicznych ani obrazowych używanych w rutynowej diagnostyce medycznej, a ich przeżycia są trudne do przekazania drugiej osobie. A przecież nasilenie i powaga depresji występującej u konkretnego chorego oraz stopień zakłócenia wielu funkcji jego organizmu - jak biorytmy snu, regulacja napędu i apetytu, działanie układów stresu, emocji i lęku - oceniane są w ramach typowej praktyki lekarskiej głównie na podstawie relacji chorego, w mniejszym stopniu przez zewnętrzną obserwację.
Ważną przeszkodą w zrozumieniu osoby chorej na depresję jest używany język. Większość słów używanych do opisania tego, co czuje osoba w czasie depresji, pochodzi z języka potocznego, w którym oznaczają odczucia fizjologiczne albo łagodne zakłócenia funkcji organizmu. Do takich słów lub sformułowań należą: smutek, przygnębienie, męczliwość, drażliwość, niepokój, lęk, problemy ze snem, uczucie słabości, niechęć do zrobienia czegokolwiek i wiele innych. Słowa te opisują przeżycia depresyjne tylko w sposób analogiczny, a chorej osobie zawsze grozi to, że język, którego używa będzie, mimo pozorów, językiem nieznanym dla jej rodziny, przyjaciół, a także lekarza, u którego szuka pomocy.
Częstym błędem popełnianym zarówno przez lekarzy, psychologów, jak i niespecjalistów jest interpretowanie dolegliwości osoby chorej na depresję jako tylko "reaktywnych", co jest już pierwszym krokiem, żeby uznać objawy prawdziwej choroby depresyjnej za objawy rzekomo fizjologiczne. Zbliżone do tego jest złudne przekonanie, że jeśli ustąpią obiektywne przyczyny stresu życiowego, np. chory znajdzie pracę albo skończy się okres kryzysu małżeńskiego, to objawy depresji ustąpią. Choć stres życiowy odgrywa istotną rolę w etiologii tej choroby, to depresja, jako stan poważnego chorobowego rozregulowania organizmu, posiada swoją własną "autonomię" i, niestety, łatwo nie ustępuje.
Sama symptomatologia depresji też nierzadko jest trudna do zaklasyfikowania i do częstych błędów diagnostycznych należy w Polsce zamiast depresji rozpoznawanie nerwicy, hipochondrii, lęku społecznego oraz pomijanie depresji w wypadku jednoczesnego występowania uzależnienia od benzodiazepin.

Manifestacja depresji u kobiet

Z klinicznego punktu widzenia istnieje daleko idące podobieństwo między depresją u kobiet i mężczyzn. U kobiet choroba występuje jednak znacznie częściej, czego przyczyny nie są znane. Wiadomo też, że kobiety częściej szukają pomocy medycznej, wiele z nich bowiem łatwiej konfrontuje się ze swoją słabością. Bardziej istotne różnice w przechodzeniu depresji przez kobiety wynikają z tego, że choroba może czasowo, a nawet etiologicznie wiązać się z okresowymi zmianami cyklu miesiączkowego oraz z ciążą, porodem i menopauzą. Ta koincydencja stwarza dla lekarza szczególne problemy diagnostyczne i lecznicze.
Trzeba podkreślić, że wiedza o przyczynach depresji u kobiet jest jednak wciąż zbyt mała, aby w rzetelny sposób wyodrębniać różne jej typy. Stąd wiele z używanych określeń, takich jak depresja poporodowa, smutek poporodowy, depresja menopauzalna czy dysforyczny zespół przedmiesiączkowy ma głównie charakter opisowy i nie przesądza ani o głębszych różnicach, ani o podobieństwie wymienionych stanów. Doświadczenie kliniczne wskazuje jednak wyraźnie na współwystępowanie u wielu kobiet "różnych depresji" w kolejnych etapach ich życia. Uzasadnia to myślenie o depresji w kategoriach nie tyle występującego aktualnie zespołu objawów, ale głębszego podłoża psychopatologicznego.
Depresja jest obecnie postrzegana jako choroba o charakterze rozwojowym, w której etiologii biorą udział różne czynniki, począwszy od genetycznych, przez rozmaite czynniki środowiskowe, zwłaszcza o typie psychologicznych strat i urazów, aż po stres okresu życia dorosłego. Niewłaściwe jest przy tym ostre odróżnianie czynników psychologicznych od biologicznych. To bowiem, co jest środowiskowym zaniedbaniem lub traumą, jednocześnie jest udowodnioną już dziś przyczyną stwierdzanego (w niektórych badaniach nawet w młodym wieku) nieprawidłowego rozwoju układu hormonalnego i nerwowego. W przypadku osób z depresją dotyczy to szczególnie osi podwzgórze-przysadka-nadnercze, której czynność jest kluczowa dla odpowiedzi stresowej i wielu funkcji mózgu.
Depresja, przynajmniej u wielu osób, jest więc raczej "chorobą depresyjną", która może być określona nie przez wskazanie na zespół skądinąd dotkliwych objawów, ale jako szczególna wrażliwość na stres i inne bodźce (światło, stan hormonalny/ zmiany stanu hormonalnego?, choroby somatyczne, niektóre leki), prowadząca do zaburzenia kluczowych funkcji regulacyjnych nastroju, napędu, snu i innych. To wyjaśniałoby znany fakt, że u jednej kobiety mogą wystąpić różne stany depresyjne, z których część wiąże się z cyklem miesięcznym, inne zaś z porodem (np. przygnębienie poporodowe), a kolejne występują w innym jeszcze, trudnym okresie życia. Koresponduje z tym obserwacja, że u wielu kobiet z depresją obserwuje się coraz łatwiejsze nawracanie stanów depresyjnych i tendencję do ich wydłużania się. Od pewnego momentu choroba afektywna nierzadko zaczyna przebiegać jak choroba przewlekła, co zresztą nie wyklucza dobrych wyników leczenia farmakologicznego. Jednak tendencji do nawrotów i przewlekłości depresji nie potrafimy jak dotąd radykalnie zapobiec.

Niektóre specyficzne obrazy zaburzeń depresyjnych u kobiet

Dokładniejsze omówienie stanów depresyjnych mogących wystąpić w różnych okresach życia kobiety przekracza ramy tego tekstu i możemy tu o nich wspomnieć w wielkim skrócie.

Depresja przedmiesiączkowa. W literaturze medycznej wyróżnia się zespół napięcia przedmiesiączkowego (premenstrual syndrome, PMS) oraz postać dysforyczną tego zespołu (premenstrual dysphoric disorder, PMDD). Zasadniczo różnią się one natężeniem objawów. PMDD jest poważnym problemem, może wyraźnie utrudniać pracę zawodową i wpływać na relacje rodzinne. Przeważająca część objawów PMS i PMDD to właściwie objawy depresji, które odróżnia od typowego stanu depresyjnego jedynie to, że ich występowanie ogranicza się do lutealnej fazy cyklu miesiączkowego. Traktowanie nasilonego PMS i PMDD jako depresji przedmiesiączkowej uzyskało w ostatnich latach dodatkowe uzasadnienie w związku z obserwacją, że leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, stosowane na kilkanaście dni przed miesiączką albo przez całą długość cyklu są najskuteczniejszymi środkami w leczeniu tego zaburzenia. Występuje ono częściej u kobiet z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku chorób afektywnych.

Depresje w ciąży. Ciąża nie chroni przed chorobami afektywnymi, ale nie jest okresem większego ryzyka zachorowania. Ok. 10 proc. ciężarnych ma depresję, co jest wskaźnikiem podobnym do występowania depresji w całej populacji kobiet. Natomiast kobiety z chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD), dość często, bo w 80 proc., doświadczają w tym okresie poprawy stanu zdrowia. Łagodnych stanów depresyjnych w czasie ciąży nie leczy się farmakologicznie, ograniczając pomoc do opieki, wsparcia, interwencji rodzinnej i ewentualnie psychoterapii. W wypadku dużego nasilenia depresji możliwe jest leczenie farmakologiczne, które powinien prowadzić doświadczony lekarz. Preferuje się stosowanie jednego, dobrze znanego leku (sertralina, fluoksetyna, paroksetyna), leczenie podejmuje się po upływie pierwszego trymestru, a lek odstawia się stopniowo na 3-4 tygodnie przed porodem. Zapobiega to objawom ?z braku leku" u noworodka po porodzie. Kobiety w ciąży zdecydowanie nie powinny przyjmować benzodiazepin, a jedynym psychiatrycznym wskazaniem do ich stosowania w tym okresie jest występowanie nasilonych objawów lęku panicznego.

Ryzyko po porodzie. Okres poporodowy jest związany ze wzmożonym ryzykiem wystąpienia różnych zaburzeń afektywnych. Najczęstszy jest smutek poporodowy (przygnębienie poporodowe, ang. postpartum blues, baby blues). Występuje u około 50-80 proc. kobiet, ujawnia się zwykle w okresie tzw. nawału mlecznego, objawy nasilają się około piątego dnia po porodzie i ustępują do 2 tygodni. Typowa jest zmienność nastroju, płaczliwość, drażliwość, nerwowość, poczucie braku kompetencji w roli matki i lęk o przyszłość swoją i dziecka. Odpowiada to klinicznie depresji o małym nasileniu. Objawy zazwyczaj nie powodują większego upośledzenia funkcjonowania położnicy, mogą być jednak dotkliwe. Smutek poporodowy nie wymaga leczenia farmakologicznego, ustępuje samoistnie, istotne jest jednak wsparcie osób bliskich i przyjaciół. Mimo wszystko nie powinien być lekceważony, bo pomoc w podjęciu w tym czasie przez matkę jej nowej roli może mieć istotne znaczenie dla całej późniejszej relacji matka-dziecko. Ponadto u części kobiet objawy baby blues przedłużają się i przechodzą w pełnoobjawowy obraz depresji poporodowej.
Depresja poporodowa rozwija się do 30 dni po porodzie i może utrzymywać się nawet kilka lat. Tego rodzaju stan depresyjny występuje częściej u kobiet, które chorowały już na depresję w przeszłości (po porodzie i bez związku z nim) i u których wystąpiły objawy baby blues. Czynnikami ryzyka są też: cięższy przebieg ciąży i porodu, niechętny stosunek do ciąży, złe relacje ze swoją matką i trudności małżeńskie. Leczenie depresji poporodowej jest podobne jak każdej innej depresji z uwzględnieniem specyfiki wczesnego macierzyństwa. Nawet przy nasilonych objawach choroby trzeba dążyć, aby matka kontynuowała, choćby w mniejszym zakresie, opiekę nad dzieckiem. Pomaga to, podobnie jak i wyjaśnienie charakteru choroby, przeciwdziałać dotkliwemu poczuciu winy, które przeżywa cierpiąca na depresję kobieta. Czuje się bowiem niesprawną matką, a nierzadko ma wątpliwości, czy w ogóle potrafi kochać swoje dziecko. Farmakoterapię przeciwdepresyjną dopuszcza się z jednoczesnym karmieniem, gdy dziecko ukończy 10 tydzień życia.
Szczególnie groźną odmianą zaburzeń psychicznych zbliżonych do depresji jest psychoza poporodowa. Występuje rzadko, u 0,1-0,2 proc. kobiet, częściej u tych, u których występowała w przeszłości choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD). Typowe jest pobudzenie i żywe urojenia dotyczące dziecka (np. noworodek jest opętany przez diabła, ma nadzwyczajną siłę, ciążą nad nim złe moce). W okresie rzutu tej choroby występuje istotne zagrożenie samobójstwem i dzieciobójstwem. Ryzyko nawrotu przy następnym porodzie jest wysokie i wynosi 30-50 proc.

Depresje menopauzalne. Depresje nasilone w stopniu wymagającym leczenia występują w okresie menopauzy u 20-30 proc. kobiet. Panuje dość zgodna opinia, że w tym okresie depresje u kobiet są rozpoznawane zbyt rzadko; pod opiekę psychiatry trafia tylko co dziesiąta kobieta dotknięta tym schorzeniem.
Depresje w okresie menopauzy mają często obraz podobny do schorzeń somatycznych, a zaburzenia nastroju i koncentracji uwagi, drażliwość i niepokój bywają interpretowane jako przejaw zmian hormonalnych. Związek tego typu depresji ze zmianami hormonalnymi nie jest jednak oczywisty. Mimo wszystko nie wydaje się, żeby zaburzenia depresyjne występowały częściej u kobiet, które przechodzą naturalną menopauzę. Są natomiast częstsze u kobiet po menopauzie spowodowanej operacyjnym usunięciem jajników. Tylko u niektórych kobiet z depresją menopauzalną objawy mogą być złagodzone hormonalną terapią zastępczą. Rekomendowanym sposobem leczenia jest jednak stosowanie leków przeciwdepresyjnych.

Depresja w podeszłym wieku. Depresja nie jest udziałem tylko młodych kobiet, może występować też w wieku starszym, choć rzadko po raz pierwszy. Rozpoznawanie może napotkać na szczególne problemy (różnicowanie z przejawami fizjologicznego starzenia się, chorobami somatycznymi, nerwicą, otępieniem!). W leczeniu skuteczne mogą się okazać leki przeciwdepresyjne, niejednokrotnie w dawkach mniejszych niż stosowane u osób młodych. Preferowane są niektóre SSRI, moklobemid, mianseryna. Łączenie leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków wymaga dużej ostrożności. Nie zaleca się stosowania benzodiazepin.

Co poza farmakoterapią?

Bardzo ważnym sposobem pomocy dla części kobiet z depresją jest psychoterapia, niestety trudno dostępna. Psychoterapia nie jest jednak prostą alternatywą dla farmakoterapii, ale cennym uzupełnieniem w tych przypadkach, gdy istnieją rzeczywiste wskazania do jej zastosowania (uwarunkowane psychologicznie problemy w relacjach z ludźmi i realizacji zadań życiowych).
Nie można nigdy zapomnieć o znaczeniu podstawowej relacji lekarza ze swoją pacjentką. Wymierną siłę leczniczą ma poinformowanie osoby chorej o diagnozie, zakreślenie planu leczenia i wzbudzenie nadziei na wyleczenie. Ważna jest odpowiedź na wszystkie dręczące pacjentkę pytania, często dotyczące przyczyn choroby i poszczególnych objawów. Ze strony lekarza niezbędna jest cierpliwość i zaoferowanie doraźnego kontaktu ze sobą, co jest potrzebne zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia. Budowanie dobrego kontaktu z pacjentką z depresją jest tak samo ważne jak stosowanie leków przeciwdepresyjnych.
Osoby chore na depresję porównują moment zdrowienia do wychodzenia z ciemnego pomieszczenia na świat pełen światła, barw i smaków. Tego uczucia nie zapominają nigdy. Towarzyszenie im w wychodzeniu z choroby i dzielenie ich radości należy do najpiękniejszych chwil w praktyce lekarskiej.

Psychologia i psychiatria
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
×
Psychologia i psychiatria
Wysyłany raz w miesiącu
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Stanisław Porczyk, ; specjalista psychiatra, prowadzi prywatną praktykę w Warszawie, ; współpracuje z Grupą Synapsis

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.