Depresja i lęk u pacjenta kardiologicznego

Diagnozowanie i leczenie chorób przewlekłych w dobie pandemii COVID-19 wiąże się z wieloma wyzwaniami. Utrudniony dostęp do badań diagnostycznych i lekarzy specjalistów, konieczność wykonywania testów przed rozpoczęciem leczenia szpitalnego, stres i lęk przed zakażeniem znacząco wpłynęły na zachowania osób cierpiących na schorzenia kardiologiczne i psychiatryczne. Jakie trudności napotykają dziś w praktyce klinicznej lekarze tych specjalności? W programie “Siła dialogu”, prowadzonym przez red. Ewę Kurzyńską, swoimi spostrzeżeniami podzielili się:

• prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek, specjalista w dziedzinie psychiatrii, kierownik Katedry Psychiatrii UJ CM, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego;
• prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii, hipertensjologii, farmakologii klinicznej, Rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny Medycyna XXI;

Zapraszamy do obejrzenia retransmisji programu.

Osobie w kryzysie psychicznym nie wystarczy teleporada

Trwająca od niemal dwóch lat pandemia COVID-19 ma ogromny wpływ na funkcjonowanie całego systemu opieki zdrowotnej, co odczuwają osoby cierpiące na wszelkiego typu schorzenia. W obszarze psychiatrii prof. Dominika Dudek dostrzega problem w trzech aspektach. Pierwszy dotyczy pacjentów, u których jeszcze przed wybuchem pandemii COVID-19 zdiagnozowano zaburzenia psychiatryczne w postaci zaburzeń lękowych, depresji czy psychoz. W tej grupie chorych przebieg zakażenia wirusem SARS-CoV-2 był istotnie cięższy i wiązał się większym ryzykiem zgonu z powodu COVID-19.

Drugi aspekt dotyczy utrudnionego dostępu do diagnostyki i psychiatrycznej opieki zdrowotnej, co miało przełożenie na stan chorych.

– Większość wizyt w dobie pandemii COVID-19 odbywała się za pośrednictwem teleporad. Jest to oczywiście bardzo dobre rozwiązanie dla pacjenta z dobrym samopoczuciem, który potrzebuje jedynie przedłużenia recepty. Zupełnie inaczej wygląda to, gdy zgłasza się do nas pacjent w kryzysie bądź chory, który dopiero rozpoczyna leczenie psychiatryczne. W takiej sytuacji może dochodzić do wielu problemów i pomyłek diagnostycznych - wyjaśnia psychiatra.

Pocovidowe urazy w psychice

Pandemia również znacząco dotknęła osoby, które dotychczas nie wykazywały problemów psychiatrycznych. Dotyczy to zwłaszcza tych, którzy przechorowali COVID-19.

– Wielu pacjentów po przejściu COVID-19 zgłaszało się do nas z objawami depresyjnymi, zmagało się z przewlekłym zmęczeniem, zaburzeniami funkcji poznawczych. Jednoczesne występowanie u nich smutku, lęku, objawów stresu pourazowego wymagało od lekarza dużej wrażliwości diagnostycznej, aby stwierdzić, czy to jedynie mgła covidowa, czy też zaburzenia funkcji poznawczej wynikające z depresji. Dla psychiatrów praca w czasie pandemii stanowi duże wyzwanie. Co gorsza, wydaje się, że jest to dopiero początek tej trudnej sytuacji i konsekwencji, z którymi będziemy musieli się mierzyć jeszcze przez wiele lat - prognozuje prof. Dudek.

Trudna ocena: arytmia czy objawy lęku i depresji

Prof. Krzysztof J. Filipiak potwierdza, że opieka nad pacjentami kardiologicznymi podczas pandemii to również ogromne wyzwanie.

– Nasi pacjenci także w tym czasie musieli być poddawani różnym procedurom szpitalnym i kardiologicznym. Sam byłem świadkiem, gdy pacjenci, u których pojawiły się powikłania po zabiegach i wymagali oni dłuższej hospitalizacji, nie radzili sobie z brakiem wsparcia ze strony najbliższych. A to miało przełożenie na efektywność leczenia kardiologicznego. Inny problem stanowią pacjenci, którzy muszą dłużej czekać na przeprowadzenie zabiegów kardiologicznych z powodu kryzysu w systemie ochrony zdrowia - wskazuje prof. Filipiak.

Trzecią, wyodrębnioną przez niego grupę stanowią chorzy, u których obserwuje się zespoły post-COVID i long COVID.

– Jako kardiolog mam dużą trudność z oddzieleniem u tych osób objawów somatycznych kardiologicznych od poczucia lęku i depresji. Z perspektywy kardiologa zespoły post-covidowe objawiają się także pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, wzrostem tachykardii, zwiększeniem częstości napadów migotania przedsionków. Jest to sytuacja i zarazem wyzwanie, wymagające podjęcia decyzji, czy zasadna będzie intensyfikacja leczenia hipotensyjnego, kontrolującego częstość akcji serca, czy może powinno się tych chorych skierować na konsultację psychiatryczną i dołączyć leczenie zaburzeń lękowych i depresyjnych - przekazuje realia z praktyki prof. Filipiak.

Związki zaburzeń psychiatrycznych ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego znane są lekarzom od wielu pokoleń. To system naczyń połączonych, ponieważ z jednej strony choroby kardiologiczne nasilają zaburzenia lękowe i depresyjne, a z drugiej kryzysy psychiczne zwiększają ryzyko chorób układu krążenia i pogarszają rokowanie w ich przypadku.

Lek podwójnie bezpieczny

– Kardiolodzy muszą liczyć się z tym, że do ich gabinetów będą trafiali pacjenci z zaburzeniami lękowymi, depresją. Te stany będą bezpośrednio wpływały na współpracę z chorym, ale także na jego styl życia i oczywiście na rokowania. Powinni mieć oni zatem świadomość, że wymienione stany są chorobą, którą należy leczyć – podkreśla prof. Dudek. - W naszych działaniach zawsze staramy się kierować medycyną opartą na faktach i stąd wiemy, że niewiele jest leków przeciwdepresyjnych, które bezpiecznie możemy stosować u pacjentów z innymi chorobami współistniejącymi, szczególnie kardiologicznymi.

Specjalistka przypomina jednak, że na początku XXI w. dr Glassman przeprowadził badanie, które pokazało, że lekiem bezpiecznym i bardzo skutecznym po zawale i u chorych z niewydolnością serca jest sertralina.

– Rzeczywiście, u pacjentów z obciążonym wywiadem kardiologicznym stosujemy sertralinę z bardzo dobrym efektem. Jako psychiatrzy zachęcamy do tego, aby lekarze innych specjalności, w tym kardiolodzy, jeśli jest taka potrzeba, rozpoczynali leczenie zaburzeń psychiatrycznych u swoich pacjentów właśnie z wykorzystaniem bezpiecznych leków o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych. Oczywiście, mówimy tu o chorych, u których objawy depresji czy zaburzeń lękowych nie są bardzo nasilone, a raczej określamy je jako umiarkowane - zaznacza prof. Dudek.

Zdaniem prof. Filipiaka, sertralina to lek chętnie wybierany przez kardiologów.

– Receptory serotoninowe nie powinny być obiektem zainteresowania jedynie psychiatrów, bo nie występują jedynie w ośrodkowym układzie nerwowym, ale także w przewodzie pokarmowym, jak również na płytkach krwi. Okazuje się, że serotonina jest czynnikiem, który zwiększa krzepliwość. Zastosowanie zatem leków, które hamują receptory serotoninowe na płytkach krwi, ma lekkie działanie przeciwpłytkowe - tłumaczy kardiolog.

Postępowanie w przypadku klinicznym

35-letnia kobieta, która przeszła COVID-19, trafiła do gabinetu kardiologa z powodu zaburzeń rytmu serca. Wykonano u niej badanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego serca. To ostatnie uwidoczniło niewielką torbiel osierdziową. Może być ona przyczyną zgłaszanych zaburzeń rytmu serca.

Podjęto próbę umówienia zabiegu usunięcia torbieli osierdziowej, jednak z uwagi na duże obłożenie oddziałów kardiochirurgicznych pacjentki nie zakwalifikowano do leczenia operacyjnego natychmiast. Wskazano termin zabiegu za ok. 12 miesięcy. Pacjentka jest wyraźnie zaniepokojona sytuacją, kardiolog rozważa wprowadzenie leczenia przeciwlękowego, przeciwdepresyjnego.

Zalecenie psychiatry: zasadne jest zapewnienie kobiecie fachowej opieki kardiologicznej, bez wprowadzenia leczenia przeciwdepresyjnego. Warto wskazać pacjentce, że jej stan nie jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Nie zaleca się prewencyjnego stosowania leków antydepresyjnych. Ich wprowadzenie warto rozważyć w sytuacji, gdy chora zacznie zgłaszać objawy psychopatologiczne, spełniające kryteria zaburzeń psychicznych.

Kluczowa współpraca z chorym

Prof. Krzysztof J. Filipiak przedstawia jeszcze jeden problem, pojawiający się w praktyce kardiologów, w którym też szuka wsparcia psychiatry. Jest nim modyfikacja terapii hipotensyjnej i hipolipemizującej. Najnowsze zalecenia towarzystw naukowych wskazują na konieczność modyfikacji terapii, w tym dodawania np. fibratów do statynoterapii. Zdaniem eksperta, pacjenci nie zawsze, pomimo wyczerpujących wyjaśnień, potrafią zrozumieć, dlaczego od teraz muszą każdego dnia przyjmować więcej tabletek.

– Współpraca z pacjentem jest wielkim wyzwaniem dla lekarza we wszystkich chorobach przewlekłych. Zła współpraca z chorym jest jedną z głównych przyczyn braku sukcesu leczenia czy nawrotowości choroby. Niestety, nie możemy podać choremu leku, który poprawi tę współpracę. Zawsze w takiej sytuacji musimy przeanalizować przyczyny naszych niepowodzeń. Ale kiedy mamy jasne wytyczne dotyczące terapii, powinniśmy się nimi kierować i wyedukować pacjenta w taki sposób, aby był on przekonany do słuszności przestrzegania zaleceń lekarskich - tłumaczy prof. Dominika Dudek.