Denerwacja tętnic nerkowych jako nowa opcja leczenia opornego NT

  • Iwona Kazimierska
22-01-2014, 10:21

„Jesteśmy bardzo przyzwyczajeni do farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego. Jednak w ostatnim czasie otwierają się możliwości leczenia zabiegowego, które do tej pory dotyczyło tylko niektórych form wtórnego nadciśnienia tętniczego. Coraz częściej w wielu ośrodkach wykonuje się przezskórną denerwację tętnic nerkowych (PDN)” — mówi dr hab. n. med. Marcin Gruchała, prof. z Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Fot. iStock
Zobacz więcej

Fot. iStock

Etiologia opornego nadciśnienia tętniczego (ONT) jest wieloczynnikowa, jednak wiele wskazuje na kluczową rolę układu współczulnego. W przydance tętnicy nerkowej znajdują się włókna nerwowe odśrodkowe i dośrodkowe, które wpływają na krótko— i długoterminową regulację ciśnienia tętniczego. Wiadomo, że to unerwienie przebiega wraz z naczyniami, głównie tętniczymi.

Nie zostały jeszcze ustalone mechanizmy hipotensyjnego działania denerwacji nerek, przypuszczalnie obejmują one obniżenie całkowitego oporu obwodowego, zmniejszenie uwalniania reniny i korzystną zmianę regulacji gospodarki wodnej oraz sodowej.

Gdy farmakoterapia zawodzi

„Już w latach 30. ubiegłego wieku w niektórych przypadkach złośliwego nadciśnienia tętniczego podejmowano próby denerwacji. W trakcie zabiegów niszczono zwoje sympatyczne, niestety były to interwencje obarczone bardzo wysoką śmiertelnością” — przypomina prof. Gruchała.

Obecnie wykorzystuje się przezskórną ablację za pomocą prądu o częstotliwości radiowej. „Wykonywanych jest od czterech do sześciu aplikacji w tętnicy nerkowej, co skutecznie niszczy przebiegające w przydance włókna nerwowe. Osiąga się istotne obniżenie impulsacji sympatycznej biegnącej zarówno do, jak i z nerek. To daje bardzo skuteczny i długotrwały efekt hipotensyjny przekraczający nawet 20 mm Hg w przypadku ciśnienia skurczowego, a 10 mm w przypadku rozkurczowego. Co więcej, denerwacja daje efekty u niemal 90 proc. pacjentów, u których jest wykonywana” — wyjaśnia prof. Gruchała.

Procedura denerwacji nerek jest uznawana za zabieg bezpieczny — wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują na niski odsetek powikłań Zalecenia mówią, że należy tę metodę rozważyć w przypadku nieskuteczności farmakoterapii — u pacjentów z rzeczywiście opornym nadciśnieniem tętniczym i wysokim nadciśnieniem tętniczym — skurczowym co najmniej 160 mm Hg, a rozkurczowym co najmniej 110 mm Hg. Powinno to być bardzo dobrze udokumentowane i dokładnie potwierdzone podczas monitorowania ambulatoryjnego.
Rozważa się rozszerzenie wskazań do zabiegu. Dowiedziono bowiem, że układ współczulny odgrywa istotną rolę nie tylko w patogenezie nadciśnienia tętniczego, ale też niewydolności serca, cukrzycy i stanów hiperinsulinemii, przewlekłej choroby nerek, arytmii oraz zespołu bezdechu śródsennego.

Kandydaci do PDN

Kandydatów do denerwacji nerek należy poszukiwać w grupie chorych ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. „Najważniejsza jest potwierdzona diagnoza opornego NT, co nie jest łatwe. Bardzo ważne jest podjęcie próby optymalizacji leczenia i potwierdzenie nieprawidłowej kontroli ciśnienia. Lekarz musi mieć pewność, że pacjent rzeczywiście przyjmuje leki, musi podjąć trud poprawy compliance, czyli chociażby wykorzystać nowoczesne połączenia leków w formie preparatów złożonych, zachęcić pacjenta do lepszej współpracy, np. przez kontrolę ciśnienia w pomiarach domowych. Koniecznie trzeba wykluczyć w monitorowaniu ABPM pseudooporność w postaci nadciśnienie białego fartucha. Pamiętajmy, że modyfikacja stylu życia przez chorego może przynieść poprawę kontroli NT i że pewne substancje oraz leki, które pacjent może przyjmować w sposób mniej lub bardziej świadomy również mogą wpływać na wartości ciśnienia” — radzi prof. Gruchała.

Zawsze też należy wykluczyć wtórne przyczyny NT i pamiętać o obturacyjnym bezdechu sennym, który odpowiada za niemal 70 proc. przypadków opornego nadciśnienia tętniczego.

Tylko wyspecjalizowane ośrodki

Według szacunków ekspertów, zabiegi przezskórnej denerwacji nerek znalazłyby w Polsce zastosowanie u ok. 2000 chorych rocznie.

Przed zabiegami PDN pacjenci powinni być diagnozowani i przygotowywani przez hipertensjologa i kardiologa z ośrodka referencyjnego w zakresie diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, a same zabiegi muszą być wykonywane w pracowniach kardiologii inwazyjnej lub radiologii zabiegowej przez odpowiednio przeszkolony zespół operatorów.

Obecnie w Polsce zabiegi denerwacji nerek nie są refundowane. Wykonuje się je w ramach badań klinicznych, rejestrów (w tym Polskiego Rejestru Denerwacji Nerek, RDN-POL) lub w ramach zasobów własnych poszczególnych ośrodków.



Warto wiedzieć
Bariera nieskuteczności

Oporne nadciśnienie tętnicze rozpoznać można, gdy pomimo zmiany stylu życia pacjenta oraz terapii przynajmniej trzema lekami hipotensyjnymi z różnych grup, w tym diuretykiem, w odpowiednim skojarzeniu oraz optymalnym dawkowaniu nie udaje się sprowadzić wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mm Hg.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Inne / Denerwacja tętnic nerkowych jako nowa opcja leczenia opornego NT
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.