Denerwacja nerek zapewnia lepszą kontrolę ciśnienia u niektórych osób z nadciśnieniem

Rozmawiała Ewa Kurzyńska. Materiał powstał we współpracy z firmą Medtronic
opublikowano: 29-12-2020, 09:15

„Przez ostatnie 10 lat zabiegi denerwacji bardzo mocno wpisały się do leczenia interwencyjnego nadciśnienia tętniczego, zarówno opornego, gdzie są uzupełnieniem terapii farmakologicznej, jak również u chorych bez leczenia hipotensyjnego” – ocenia prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, przedstawiając w rozmowie historię zdobywania uznania przez tę metodę.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Szacuje się, że u ok. 12 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze (NT) jest ono oporne na farmakoterapię. Poznanie złożonej patofizjologii NT pozwoliło opracować nowe metody leczenia. Jedną z nich jest zabieg denerwacji nerek. Proszę przypomnieć, na czym polega ta procedura?

Przede wszystkim odsetek opornego nadciśnienia tętniczego jest bardzo różny i waha się w szerokim zakresie od 3 proc. do 12, a nawet do 20 proc. Ten odsetek zależy od metody pomiaru ciśnienia tętniczego (CT). Im bardziej wykorzystamy metody tzw. pozagabinetowe, tym ten odsetek jest mniejszy. Jeżeli np. wykonamy całodobową rejestrację CT, to odsetek opornego nadciśnienia tętniczego obniża się z 20 proc. do około 10-12 proc. Jeśli jeszcze u tych chorych wykluczymy wtórne przyczyny NT, zweryfikujemy stężenie leków na nadciśnienie we krwi, to okazuje się, że prawdziwie „opornych” jest 3-5 proc. pacjentów. To jednak wciąż istotna liczebnie grupa.

Wracając do denerwacji nerek, to zabieg, który w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie po raz pierwszy został wykonany dekadę temu. Polega na wprowadzeniu do tętnicy nerkowej specjalnej elektrody i przerwaniu z jej pomocą ciągłości włókien nerwowych, które biegną wzdłuż tej tętnicy. W efekcie dochodzi do zmian humoralnych i hemodynamicznych, które powodują obniżenie ciśnienia tętniczego.

Po latach ciszy w odniesieniu do denerwacji nerkowej, spowodowanej fiaskiem badania SYMPLICITY HTN-3, w ostatnim czasie pojawiły się kolejne, korzystne wyniki badań nad zastosowaniem tej metody w leczeniu NT, np. badanie HTN-OFF PIVOTAL. Co wiemy dzięki temu badaniu, czy różni się ono od poprzednich badań?

Mniej więcej od 2010 r. uczestniczyliśmy wraz z Kliniką Kardiologii, kierowaną przez prof. Adama Witkowskiego, w pierwszych badaniach, które miały wykazać skuteczność denerwacji nerek w leczeniu chorych na oporne NT. Zabieg był wykonywany u pacjentów leczonych hipotensyjnie trzema, a nawet czterema lekami, które nie powodowały obniżenia CT. Zabieg denerwacji był zatem uzupełnieniem leczenia farmakologicznego.

Po mniej więcej 5-6 latach badań okazało się, że ocena tego typu interwencji jest bardzo trudna, ponieważ brakowało grupy odniesienia, tzw. grupy sham, która powinna mieć wykonany zabieg pozorowany. Jednak po kilku latach pojawiły się pierwsze badania, które prowadzono z udziałem grupy odniesienia, czyli z zabiegiem pozorowanym. Pierwsze takie badanie, o akronimie SYMPLICITY HTN-3, przeprowadzono w 2014 r. i nie wykazało ono istotnej różnicy pomiędzy grupą poddaną denerwacji nerek a grupą, u której wykonano zabieg pozorowany. Po głębokiej analizie protokołu badania okazało się jednak, że popełniono wiele przeoczeń zarówno w planowaniu, jak i przeprowadzaniu badania. Nie będę wchodził w szczegóły, ale z tego powodu wyniki badania HTN-3 były bardzo trudne do obiektywnej oceny.

W 2015 r. uściślono protokoły i poza bardziej precyzyjnymi kryteriami do wykonania zabiegu pozorowanego wprowadzono zasadę weryfikowania przyjmowania lub nieprzyjmowania leków hipotensyjnych przez uczestników programu. Sprawdzano to, oceniając obecności metabolitów leków w moczu albo ich stężenie w surowicy. Jest to bezspornie najbardziej obiektywna (z obecnie dostępnych) metoda weryfikująca fakt przyjmowania leków i w związku z tym ci pacjenci rzeczywiście byli w kolejnych badaniach lepiej kwalifikowani. Zyskaliśmy pewność, że przyjmowali leki na NT i zabieg denerwacji był uzupełnieniem prowadzonej terapii. Po tym długim wstępie kilka słów o badaniu PIVOTAL, którego wyniki opublikowano w znakomitym czasopiśmie medycznym „Lancet” w 2017 r. Akronim PIVOTAL to tylko część nazwy, bo pełna brzmi: SPYRAL PIVOTAL – SPYRAL HTN-OFF MED. Słowo „off” wskazuje, że po raz pierwszy – i na tym polega przełomowy charakter tego badania – zabieg denerwacji wykonano u pacjentów, którzy nie przyjmowali leków na nadciśnienie tętnicze. Walorem badania PIVOTAL było również to, że przeprowadzono je w wysoce referencyjnych ośrodkach i na wielu kontynentach. Zadbano także o grupę sham, w której wykonano zabiegi pozorowane. Do całego programu włączono 331 chorych, którzy nie przyjmowali leków przeciwnadciśnieniowych i mieli skurczowe ciśnienie w granicach 150-180 mm Hg, czyli byli to pacjenci z pierwszym i drugim stopniem NT.

Badanie PIVOTAL pokazało przede wszystkim bardzo wysokie bezpieczeństwo procedury denerwacji nerkowej i znamienne obniżenie ciśnienia tętniczego, również wykazane w całodobowej rejestracji CT. Podsumowując, badanie PIVOTAL jest przełomem w dotychczasowych badaniach nad denerwacją nerkową.

Która grupa pacjentów odnosi największe korzyści z omawianej metody leczenia?

Na pewno chorzy, którzy mają niekontrolowane, trudne w terapii, oporne nadciśnienie tętnicze – w większości badań zabieg denerwacji stanowił uzupełnienie leczenia hipotensyjnego, zazwyczaj trój- lub czterolekowego.

Druga grupa, która odnosi zdecydowaną korzyść z zabiegu, to pacjenci z wysokim skurczowym ciśnieniem tętniczym. Im jest ono wyższe, tym lepsza odpowiedź na denerwację, tym lepszy efekt hipotensyjny. Kolejna podgrupa to pacjenci z tachykardią i ci, którzy mają współistniejący obturacyjny bezdech senny. Wreszcie korzyści mogą odnieść chorzy o charakterystyce przedstawionej w badaniu PIVOTAL.

W Narodowym Instytucie Kardiologii działa specjalny zespół do interwencyjnego leczenia nadciśnienia tętniczego. Specjaliści, którzy wchodzą w jego skład, wykonali najwięcej procedur przezskórnej denerwacji nerek w kraju. Jakie są ewidencja kliniczna w tym zakresie oraz własne doświadczenia IK?

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Mówiąc o naszych działaniach na polu denerwacji, nie sposób nie wspomnieć o doświadczeniach naszych polskich kolegów. Zabieg denerwacji został po raz pierwszy wykonany w ośrodku krakowskim przez zespół prof. Jerzego Sadowskiego. Natomiast Narodowy Instytut Kardiologii wykonuje ten zabieg od 2008 r. Braliśmy udział w większości badań prowadzonych nad nim w Europie i na świecie.

Dziesięć lat temu stworzyliśmy zespół HIT, czyli Hypertension Interventional Treatment. W jego skład wchodzą prof. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej i jego zespół kardiologów interwencyjnych, zwłaszcza dr hab. Jacek Kądziela. Natomiast ze strony Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w zespole, poza mną, jest prof. Aleksander Prejbisz, dr Katarzyna Paschalis-Purtak, dr Bogna Puciłowska i dr hab. Elżbieta Florczak.

Po jakim czasie od zabiegu pojawia się efekt hipotensyjny oraz jak długo się utrzymuje?

Efekt hipotensyjny jest obserwowany dość szybko po zabiegu i utrzymuje się trwale. To pytanie związane jest również z kalendarzem wykonywania denerwacji na świecie. Od pierwszych zabiegów minęło już 10 lat i jest to wystarczająco długi okres obserwacji, by powiedzieć, że denerwacja działa. Metoda jest skuteczna u większości chorych, zarówno w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego, jak i u chorych, którzy nie przyjmowali leków na NT (dowody z badania PIVOTAL). Można zatem powiedzieć, że zabieg sprawdza się także w nieopornym, nieleczonym nadciśnieniu tętniczym.

Czy denerwacja może być wsparciem dla chorych, którzy nie mogą uzyskać prawidłowych wartości ciśnienia ze względu na słaby compliance, objawiający się np. słabą tolerancją na przepisane leki lub zwyczajnym „zapominalstwem”?

To też ciekawe pytanie, ponieważ nawiązuje do protokołów dotychczasowych badań. Faktycznie, zabieg denerwacji nerek jest alternatywą dla pacjentów, którzy cechują się „zapominalstwem”, ale trzeba zaznaczyć, że wymogiem przystąpienia do każdego z kolejnych programów po badaniu HTN-3 było przestrzeganie zaleceń leczenia NT, a więc pamiętanie o terapii. Tak więc tzw. grupa zapominająca o przyjmowaniu leków może nie jest klasycznym targetem do zabiegu denerwacji. Jak jednak wiemy dzięki badaniu PIVOTAL, u pacjentów, którzy np. nie będą deklarowali przyjmowania leków na NT, ten zabieg działa i obniża ciśnienie tętnicze.

Denerwacja ingeruje we współczulny układ nerwowy, którego rola wykracza poza wpływ na regulowanie ciśnienia krwi. Czy zatem zabieg może mieć korzystny wpływ również na inne schorzenia kojarzone z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu współczulnego? Były prowadzone w tym zakresie jakieś inne badania kliniczne?

Owszem. Mogę nawet powiedzieć, że jako na razie jedyny ośrodek na świecie wykazaliśmy, że u chorych na oporne NT, u których bardzo często współistnieje obturacyjny bezdech senny (OBS), zabieg denerwacji nerek nie tylko skutecznie obniża ciśnienie (co udokumentowaliśmy i w pomiarach gabinetowych, i w całodobowej rejestracji CT), ale również korzystnie wpłynął na przebieg kliniczny OBS.

Udało nam się wykazać, że zabieg denerwacji w bliskiej i odległej perspektywie bardzo efektywnie zmniejszał stopień nasilenia OBS, ocenianego klasycznym parametrem, jakim jest wskaźnik AHI.

Druga grupa chorych, która może odnieść korzyści z denerwacji, to pacjenci z arytmiami, zwłaszcza z migotaniem przedsionków. Są doniesienia, że zabieg denerwacji nerek przekłada się na zmniejszenie częstości nawrotów migotania przedsionków u chorych, którzy byli poddawani farmakoterapii, a jak wiemy, leki w tej arytmii nie są do końca skuteczne.

Na koniec proszę o podsumowanie, jaka rysuje się perspektywa przed zabiegowym leczeniem nadciśnienia tętniczego w przyszłości, może już w nadchodzącym 2021 r.?

Wydaje się, że przez ostatnie 10 lat zabiegi denerwacji bardzo mocno wpisały się do leczenia interwencyjnego nadciśnienia tętniczego, zarówno opornego, gdzie są uzupełnieniem terapii farmakologicznej, jak również u chorych bez leczenia hipotensyjnego. Zabiegi denerwacji nadal są rozwijane, na świecie jest realizowanych co najmniej kilka programów, w których również bierzemy udział. W związku z tym myślę, że kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego będą mogły wziąć pod uwagę te liczne badania, co przełoży się na „zielone światło” dla zabiegu denerwacji w wąskiej grupie chorych, którym zapewnimy lepszą kontrolę ciśnienia. To poprawi rokowanie pacjentów, jeżeli chodzi o częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych i następstw nadciśnienia tętniczego.

O KIM MOWA
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz
O KIM MOWA
Jest specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych i hipertensjologii, kierownikiem Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Narodowym Instytucie Kardiologii, konsultantem krajowym w dziedzinie hipertensjologii.
Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.