Debata: problemy chorych na cukrzycę 75+

Na debatę z cyklu „Dialog dla zdrowia”, przybliżającą zasygnalizowany problem, zaproszenie przyjęli: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy ds. diabetologii, prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi, Beata Stepanow, prezes SED Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej, Andrzej Kozłowski, sekretarz SED Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej, prof. dr hab. n. ekon. Marcin Czech, Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne, Szkoła Biznesu Politechniki Warszawskiej, IMS Health, dr n. med. Paweł Lewek, adiunkt w Zakładzie Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

 

Czy cukrzyca typu 2 to rosnący problem medyczny, ale też społeczny i ekonomiczny? 

Prof. Krzysztof Strojek: Częstość występowania cukrzycy rzeczywiście wzrasta, ale zmieniają się proporcje występowania jej typów. Według najnowszych danych, cukrzyca typu 1 to tylko 8-9 proc. wszystkich przypadków zachorowań. Gwałtowny wzrost dotyczy cukrzycy typu 2. Są to dane z raportu, który przygotowała grupa ds. epidemiologii cukrzycy, powołana przy Polskiej Akademii Nauk, która dokonała obliczeń liczby chorych na cukrzycę według recept wystawianych na leki refundowane i zarejestrowanych porad. Natomiast możemy tylko szacować liczbę osób, które się nie leczą. Według wspomnianych obliczeń, liczba chorych na cukrzycę w Polsce to 2 200 000 osób, z czego 8-9 proc. stanowią chorzy na cukrzycę typu 1, pozostali mają cukrzycę typu 2. Z innych szacunków wynika, że na dwóch pacjentów z jawną cukrzycą przypada jeden z cukrzycą nierozpoznaną. To wynika z faktu, że cukrzyca typu 2 przy niewielkim podwyższeniu stężenia glukozy nie daje objawów klinicznych i nie niepokoi chorego. Dlatego nie zgłasza się on do lekarza, nie wykonuje badań kontrolnych, a tylko w taki sposób możemy te przypadki wykryć. Liczby więc sukcesywnie rosną. 

Jak wygląda dynamika rozwoju tej choroby w poszczególnych grupach wiekowych?

Prof. Józef Drzewoski: Pragnę podkreślić, że wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju tej choroby. Współczesny senior to zazwyczaj osoba prowadząca siedzący tryb życia, często z nadwagą lub otyłością. Decyduje to o szczególnej podatności tych osób na rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Częstość występowania cukrzycy w najstarszej grupie wiekowej Amerykanów, tj. >80. r.ż. zbliża się do 50 proc. Własne obserwacje kliniczne wskazują, że w populacji polskiej u osób w tym wieku częstość występowania cukrzycy typu 2 jest blisko dwukrotnie większa niż w młodszych grupach wiekowych, tj.40-50 latków.

Czy lekarze poz zauważają tę dynamikę?

Dr Paweł Lewek: Jak najbardziej. Liczby, które pan profesor przytoczył, zdecydowanie znajdują swoje potwierdzenie w podstawowej opiece zdrowotnej. We własnej praktyce obserwuję, że cukrzyca typu 2 to, obok nadciśnienia tętniczego, choroba przewlekła, z którą lekarze rodzinni spotykają się najczęściej. Ta dynamika jest jak najbardziej widoczna, również dlatego, że opiekujemy się osobami w wieku podeszłym, których jest coraz więcej. Można to odczuć przez ilość pracy, którą lekarz rodzinny musi poświęcić od diagnostyki po dalszą opiekę nad tym pacjentem. Zwiększa się też liczba osób w stanie przedcukrzycowym, a co więcej - notujemy wzrost populacji dzieci chorych na cukrzycę.

Jaka jest więc rola edukacji w zatrzymaniu epidemii cukrzycy?

Beata Stepanow: Edukacja jest integralnym elementem leczenia i na każdym jego etapie odgrywa istotną rolę. Możemy być dumni z tego, że w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami z 20 lipca 2011 r. wskazano stanowisko edukatora do spraw diabetologii. Jest to stanowisko (nie zawód) dla pielęgniarek i położnych po ukończeniu określonych kursów. W Polsce mamy ponad dwa tysiące edukatorów do spraw diabetologii, z czego ponad trzystu z tytułem specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego. Mamy potencjał, niestety, niefunkcjonujący w systemie ochrony zdrowia. 

Jaka jest specyfika przebiegu cukrzycy w grupie pacjentów 75+?

Prof. Krzysztof Strojek: Według obliczeń, chorych na cukrzycę powyżej 75 roku życia jest w Polsce około 400 tys.: 100 tys. mężczyzn, 300 tys. kobiet. W wieku podeszłym przedefiniowujemy cele terapeutyczne. Przebieg cukrzycy u osób starszych jest podobny, ale przesuwają się akcenty, dlatego że inne są problemy zdrowotne w wieku młodzieńczym, inne w dojrzałym, a inne w wieku senioralnym, kiedy wiadomo, że przewidywany okres przeżycia jest krótszy niż u 30-latka. Zatem główny cel terapeutyczny to unikanie powikłań terapii, np. hipoglikemii i skutków polipragmazji. Ci ludzie mają wiele chorób, liczba przyjmowanych przez nich leków sięga czasami dwudziestu i więcej, a dodatkowo zażywają reklamowane suplementy diety, które starsi chętnie kupują. Na kolejnym miejscu w prowadzeniu tej grupy osób jest monitorowanie powikłań cukrzycy, a do dopiero na trzecim miejscu wyrównanie metaboliczne. W tym przypadku obowiązują mniej restrykcyjne parametry wyrównania niż w innych grupach wiekowych. Hemoglobina glikowana może być równa lub nieznacznie wyższa od 8. Wyrównanie cukrzycy to również kontrola masy ciała i tu też zalecenia dietetyczne są przesuwane na plan dalszy. Trudno oczekiwać, że u 75-latka zmienimy nawyki żywieniowe, a poza tym ostatnie dane wykazują, że odchudzanie w tej najstarszej grupie wiekowej zwiększa śmiertelność. Potrzebna jest aktywność fizyczna oraz edukacja nakierowana nie tylko na pacjenta, ale też na otoczenie.

Jaką rolę w prowadzeniu terapii ludzi starszych ma diabetolog, a jaką lekarz poz?

Prof. Józef Drzewoski: Trafne pytanie. Zastanawiałem się nad realizacją opieki nad chorymi na cukrzycę po wprowadzeniu „listy 75+”. Sukces leczenia choroby przewlekłej, w tym cukrzycy, nie polega na tym, aby przepisać pacjentowi lek najnowszej generacji, ale na kontrolowaniu skutków działania zarekomendowanej terapii. Z ustawy nie wynika, kto odpowiada za wybór terapii. Moim zdaniem, może zaistnieć sytuacja, że zabraknie kontroli nad ordynowaniem darmowych leków. Wyobrażam sobie następująca sytuację: mam 75 lat, jestem chory na cukrzycę... Idę do lekarza rodzinnego i zastanawiam się, czy jeśli go poproszę, zamieni mi dotychczas stosowany preparat insuliny ludzkiej na darmowy analog insuliny, czy odeśle mnie do diabetologa. Co może zrobić diabetolog nie mogąc wypisać odpowiedniej recepty (z oznakowaniem S)? Odeśle mnie z powrotem do lekarza rodzinnego. Proces ten zabiera czas i szarpie nerwy nie tylko moje, ale i dwóch wzmiankowanych lekarzy.

Drugi problem, jaki występuje u osób w zaawansowanym wieku, to nieuzasadnione, nadmierne leczenie - over-treatment.  Niestety, seniorom przepisuje się zbyt często wiele leków, niekiedy kilkanaście. Decyduje o tym miedzy innymi brak odpowiedniej kontroli ich ordynacji (chory w wieku 75+ pozostaje często pod opieką lekarzy wielu specjalności), a także monitorowania skutków działania przepisanych leków. 

Czy lista bezpłatnych leków dla osób 75+ spełnia oczekiwania diabetologów?

Prof. Krzysztof Strojek: Jeżeli chodzi o oczekiwania, to zawsze są większe niż możliwości. Na liście znalazły się leki, które wydawane były z odpłatnością 30 i 50 proc., a nie leki ryczałtowe. Dlatego w przypadku chorych na cukrzycę znalazły się tam tylko długo działające analogi insuliny i metformina. Tu się pojawia pytanie: a co z pacjentami, którzy nie byli do tej pory leczeni lekami refundowanymi, ale „ryczałtowymi”. Moim zdaniem, powinni być oni włączeni do tego leczenia, ale tylko jeśli mają wskazania, a przeszkodą w terapii były względy finansowe. Takim wskazaniem jest cukrzyca typu 1 i inne typy cukrzycy, zaś w typie 2 - niewyrównanie cukrzycy, czyli hemoglobina glikowana powyżej 8 i hipoglikemia nocna. 

Jak duża jest grupa pacjentów przyjmujących długo działające analogi insuliny?

Prof. Marcin Czech: W tej chwili lwią część pacjentów w tym wieku stanowią ludzie, którzy przyjmują insuliny ludzkie. Tylko 5 proc. z całej populacji osób 75+ leczonych insuliną dopłacało 50 proc. do analogów insuliny. Reszty prawdopodobnie nie było na to stać. Trudno określić, ilu z nich zacznie przyjmować analogi insulin. Na pewno będzie ich więcej niż 5 proc.

Prof. Józef Drzewoski: To wielka sprawa dla tej stosunkowo niewielkiej grupy chorych na cukrzycę typu 2, że będą mogli, jeżeli zaistnieją obiektywne wskazania, otrzymać długo działający analog insuliny. Chciałbym jednak podkreślić, że szukałem w piśmiennictwie światowym badań, które porównywały i przedstawiły twarde dowody wskazujące na przewagę długo działających analogówi insuliny ludzkiej nad insulinami ludzkimi w grupie chorych 75+. Niestety, nie ma wystarczającej liczby badań klinicznych w najstarszej grupie wiekowej. Znalazłem tylko jedną publikację, która nie wykazała istotnej przewagi analogów insuliny nad insuliną ludzką w grupie chorych 75+. W dużych, klasycznych badaniach klinicznych, np. ADVANCE i ACCORD, średnia wieku pacjentów oscylowała w granicach 60-65 lat. Sytuacja ta nakazuje przeprowadzenie kolejnych takich badań. Zdaję sobie jednak sprawę, że zrealizowanie tego postulatu nie będzie łatwe z różnych względów.

Dr Paweł Lewek: Powiem państwu, jak wygląda z perspektywy lekarza rodzinnego możliwość przepisania na bezpłatnej recepcie długo działającej insuliny. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, lekarze rodzinni mogą włączać leki na cukrzycę i inicjować terapię insuliną. Natomiast późniejsze korekty, jeśli np. poziom hemoglobiny glikowanej nie jest osiągnięty lub zapotrzebowanie na insulinę w ciągu doby przekracza 40 jednostek, wówczas lekarz rodzinny powinien być wsparty przez diabetologa. W rzeczywistości, aby senior u lekarza rodzinnego zgodnie ze wskazaniami refundacyjnymi otrzymał analog insuliny długo działającej, musi co najmniej przez 6 miesięcy być leczony insuliną NPH. A skoro tutaj ustaliliśmy, że jest duży odsetek pacjentów, którzy są skutecznie leczeni tą insuliną, to może w ogóle nie być wskazań do jej zmiany i pacjent w ogóle nie skorzysta z bezpłatnej insuliny. Poza tym musi być udokumentowana ciężka hipoglikemia lub hipoglikemia nocna. 

Prof. Józef Drzewoski: Wyobraźmy sobie taką oto sytuację – pacjent dowiaduje się, że może dostać „lepszy” lek i to nieodpłatnie. Kiedy może dostać? Jak będzie miał np. nocne hipoglikemie. Mając taką wiedzę, a o jej zdobycie nie jest trudno, pacjent idzie do lekarza i mówi, że miewa częste niedocukrzenia. Dodatkowo pokazuje wynik pomiaru HbA1c, który wynosi 8 proc. Warunki uzyskania nowego preparatu insuliny są więc spełnione. Wywiera zatem presję na lekarza, której trudno się oprzeć. Wiadomo jednak, że często, jeśli nie najczęściej, niezadowalający wynik leczenia cukrzycy nie jest  winą leku, np. insuliny ludzkiej. Z reguły odpowiada za to wypełnianie przez pacjenta zaleceń lekarskich. Wystarczy zatem zwrócić choremu na to uwagę i bez potrzeby zmiany dotychczasowej strategii leczenia farmakologicznego można osiągnąć ustalony cel terapeutyczny.

Jeśli chodzi o listę 75+, to niepokoi mnie ogromna liczba reklam, które ukazują się po jej opublikowaniu. „Krzyczą” one: „poproś o przestawienie dotychczasowego leczenia, zmień lek na nowszy, lepszy”. Myślę, że są to działania nieuprawnione, na pograniczu złamania zasad etyki. 

Dr Paweł Lewek: Wydawałoby się, że leki na liście „S”, powinny być najtańszymi lekami. Tymczasem np. metformina była w różnych cenach dla odbiorcy i dla budżetu, a na liście „S” wszystkie są w tej samej cenie, czyli za 0,00 zł. 

Prof. Józef Drzewoski: Też tak uważam, jak pan doktor. Proszę mi pokazać badania wykonane na osobach powyżej 75. roku życia chorych na cukrzycę typu 2, które udowadniają, zgodnie z zasadami evidence base medicine, że insulina ludzka jest zdecydowanie gorsza niż analogowa. Takich prac nie ma, bo w próbach klinicznych unika się chorych z najstarszych grup wiekowych. Pragnę podkreślić, że moje zdanie w tej kwestii nie jest odosobnione. Mogę przytoczyć kilka nazwisk z czołówki świata diabetologicznego (np. E. Gale, D. Nathan), które zgłaszają podobne wątpliwości. Ja się z nimi zgadzam. Zgadzam się natomiast też z tymi klinicystami, którzy uznają przewagę analogów nad insulinami ludzkimi w terapii cukrzycy typu1. Należy jednak podkreślić, że ta postać choroby występuje niezwykle rzadko u osób powyżej 75. r.ż.  

Beata Stepanow: Nawiązując do pacjenta 75+, z którym mam na co dzień do czynienia... Mówi się, że do uprawnień na leki bezpłatne potrzeba udokumentowanej hipoglikemii. Zastanówmy się, czy taki człowiek wie, że jeśli się w nocy poci i  ma koszmary, to może być właśnie hipoglikemia? Jak ma ją udokumentować, kiedy w ogóle nie wie, co mu się przydarza. I tu po raz kolejny kłania się kwestia dostępności edukacji w ramach świadczeń gwarantowanych. 

 

Całość zapisu z debaty: „Puls Medycyny” nr 15 (327) 2016