Dążenie do optymalnego rytmu serca to ważny cel terapeutyczny

opublikowano: 19-10-2021, 11:50

Częstotliwość pracy serca (HR), szczególnie spoczynkowa, jest w ostatnim czasie gorącym tematem w kardiologii. Wynika to m.in. z obserwacji populacyjnych, w których wykazano zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u osób, które mają podwyższoną czynność serca. Zależność ta była liniowa.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski

“Patrząc na leki, które mamy w obrębie grupy beta-adrenolityków, to kryterium beta-1 selektywności spełniają bisoprolol i nebiwolol. A jeżeli chodzi o wazodylatację, to nebiwolol i karwedilol”.

Im wyższy HR, tym większe ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (s-n). U pacjentów z już rozpoznaną chorobą s-n przekłada się to na zwiększone ryzyko zawału serca, konieczności rewaskularyzacji, hospitalizacji z powodu niewydolności serca (NS).

– Obserwowana zależność jest wprost proporcjonalna. Im wyższy u pacjenta spoczynkowy rytm serca, tym bardziej musimy liczyć się ze zwiększonym ryzykiem szeroko rozumianych powikłań sercowo-naczyniowych. Z drugiej strony, redukcja częstotliwości pracy serca przynosi proporcjonalną, liniową korzyść w postaci zmniejszonego ryzyka wystąpienia tych zdarzeń — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych

W przypadku populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym celem terapeutycznym jest uzyskanie kontroli CT, ale także obniżenie częstości rytmu serca do wartości poniżej 80 uderzeń na minutę. Obserwowana korzyść z terapii jest największa w grupie chorych, u których udaje się osiągnąć oba te cele.

– Zarówno redukcja samego tętna, jak i samego ciśnienia dają porównywalną korzyść statystyczną w kontekście zmniejszenia ryzyka s-n. Co więcej, kontrolując HR, możemy w sposób proporcjonalny prognozować np. zmniejszenie ryzyka zaostrzeń wymagających hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca. W jednym z badań, w grupie pacjentów z NS z niską frakcją wyrzutową, optymalnie leczonych standardową farmakoterapią, u których dodatkowo redukowano spoczynkową czynność serca o kilka uderzeń/minutę, takie postępowanie przyniosło zmniejszenie ryzyka przede wszystkim hospitalizacji, ale też zaostrzeń niewydolności serca na poziomie kilkunastu procent — przytacza wyniki prof. Grabowski.

W konkretnych schorzeniach kardiologicznych wytyczne wskazują wartość tętna, która jest postrzegana jako nieprawidłowa. Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. i wytyczne PTNT z 2019 r., dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, wskazują częstotliwość rytmu serca powyżej 80 uderzeń/minutę jako niezależny, modyfikowalny czynnik ryzyka powikłań NT.

– To nas, lekarzy, obliguje do interwencji na tym polu poprzez dobranie optymalnej farmakoterapii — podkreśla prof. Grabowski.

Różnice w docelowych wartościach tętna

W przypadku przewlekłych zespołów wieńcowych (PZW) zwalnianie czynności serca przekłada się na efekt przeciwdławicowy.

– U pacjentów z PZW należy dążyć do wartości tętna oscylujących na poziomie 50-60 uderzeń na minutę. Także w niewydolności serca dość jednoznacznie mamy wskazane w wytycznych, że jeżeli u pacjenta z rytmem zatokowym spoczynkowa czynność serca przekracza 70, to należy dążyć do jej obniżenia — mówi kardiolog.

Wyjaśnia, że w takim przypadku do optymalnej farmakoterapii trzeba dodatkowo dołączyć lek dokladnie działający na rytm serca, który wybiórczo zwalnia HR i w tym mechanizmie zmniejsza ryzyko zaostrzeń NS.

– Również u pacjentów z migotaniem przedsionków, u których spoczynkowa czynność serca jest wyjściowo wyższa, mamy wskazane cele, związane z odpowiednią kontrolą częstości rytmu komór w obrębie utrwalonego czy przetrwałego migotania przedsionków. Wiemy, że optymalna praca serca u tych pacjentów nie powinna przekraczać 110 uderzeń/minutę. Ale, uwaga! Jeżeli pacjent ma objawy związane z szybkim rytmem serca przy wartościach ok. 100, 90 czy 80 uderzeń na minutę, to zalecana może być strategia intensywniejszego zwalniania akcji serca, do wartości poniżej 80 uderzeń/minutę — zaznacza specjalista.

Kryteria wyboru leku z grupy beta-adrenolityków

We wszystkich wskazanych sytuacjach klinicznych skuteczną strategią jest zastosowanie beta-adrenolityku.

– Możemy się jednak zastanawiać, według jakiego klucza wybierać lek z tej grupy. Wytyczne wskazują na potencjalnie dwie właściwości, które są preferowane. Pierwsza to wysoka beta-1 selektywność, gwarantująca nie tylko lepszą tolerancję leku, ale także skuteczność w obniżaniu czynności serca. Druga preferowana cecha to wazodylatacja. Patrząc na leki, które mamy w obrębie grupy beta-adrenolityków, to kryterium beta-1 selektywności spełniają bisoprolol i nebiwolol. A jeżeli chodzi o wazodylatację, to nebiwolol i karwedilol — wymienia kardiolog.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Przypomina, że nebiwolol jest z jednej strony wysoce selektywny, co zapewnia skuteczność zwolnienia rytmu serca, ale z drugiej — wywiera także efekt beta-3-mimetyczny, czyli pobudza receptory beta-3 i przez to prowadzi do efektu wazodylatacyjnego.

– Wazodylatacja jest ściśle związana z korzystnym wpływem na śródbłonek naczyń i uruchomieniem syntazy tlenku azotu, co w sposób pośredni prowadzi do uwalniania tlenku azotu i wywołuje relaksację mięśniówki gładkiej w obrębie ściany naczyń — wyjaśnia prof. Marcin Grabowski.

Czy pacjentów z chorobą wieńcową leczymy skutecznie?

Z danych polskich, dotyczących populacji pacjentów z chorobą wieńcową i często także z nadciśnieniem tętniczym wynika, że większość chorych co prawda otrzymywała beta-adrenolityk, ale niestety, również u większości cel terapeutyczny w postaci obniżenia HR poniżej 70 uderzeń/minutę, nie był osiągany.

– W wytycznych ta górna granica jest ustawiona na poziomie 80, ale jest to oczywiście górny limit. W przypadku pacjentów z PZW powinniśmy dążyć do ustalenia czynności serca na poziomie 60 do maksymalnie 70 uderzeń/minutę. Ta inercja wynika prawdopodobnie z tego, że stosujemy zbyt małe dawki beta-adrenolityków, na co wskazuje właśnie suboptymalna kontrola częstotliwości rytmu serca. Z kolei z badań z użyciem nebiwololu jasno wynika, że u pacjentów z NS tylko duże dawki tego leku przynoszą istotną statystycznie redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Oczywiście, zawsze należy mieć na względzie tolerancję terapii, ale pamiętajmy, że w przypadku nieosiągania celów terapeutycznych należy podjąć próbę zwiększenia dawki — radzi prof. Marcin Grabowski.

Wysoki HR może mieć wtórne przyczyny

Ekspert zwraca uwagę, że przyspieszony rytm serca może mieć także wtórne przyczyny.

– W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę krążenie hiperkinetyczne, czyli stany związane z nadmierną aktywacją układu współczulnego. Wysoki HR towarzyszy także np. niedokrwistości, odwodnieniu, problemom endokrynologicznym. W tych przypadkach interwencja związana z leczeniem stanu podstawowego wtórnie rozwiązuje problem przyspieszonej czynności serca. To na pewno nie są sytuacje, w których farmakoterapia zwalniająca akcję serca będzie korzystna dla pacjenta, bo wręcz może nasilić objawy, chociażby zaostrzyć jego niewydolność — wskazuje kardiolog.

W ostatnim czasie specjaliści zwracają uwagę, że w dobie pandemii COVID-19 różne formy tachykardii są obserwowane nie tylko u ozdrowieńców, ale także u osób, które doświadczają różnych form przewlekłego stresu.

– U tych pacjentów można rozważyć zastosowanie leku z grupy beta-adrenolityków, który wpłynie korzystnie na zwolnienie czynności serca i spowoduje uzyskanie docelowych wartości spoczynkowego tętna — podsumowuje prof. Marcin Grabowski.

Ważne samobadanie: pomiar tętna

Zaburzenia rytmu serca są częstsze u osób w starszym i podeszłym wieku. Dlatego po 65. roku życia warto regularnie badać swoje tętno. W tym celu pacjenci mogą skorzystać z dedykowanych aplikacji na telefon lub z opasek czy elektronicznych zegarków z taką funkcją.

Pacjent może także samodzielnie zbadać tętno, jednak należy mu wytłumaczyć, jak robić to dobrze. Najlepiej położyć drugi, trzeci i czwarty palec dłoni w niewielkim wgłębieniu na wewnętrznej stronie przedramienia (blisko kciuka), tam, gdzie przebiega tętnica promieniowa. Siła ucisku powinna być niewielka, wtedy puls wyczuwa się bez trudu pod palcami. Należy policzyć uderzenia w ciągu 30 sekund, a wynik pomnożyć przez 2. W ten sposób pacjent uzyska częstotliwość uderzeń serca na minutę.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.