Dapagliflozyna - wyjątkowa cząsteczka o wielu wskazaniach

Oprac. Monika Rachtan. Materiał firmy AstraZeneca Pharma Poland
opublikowano: 29-06-2022, 20:48

Choroby populacyjne to schorzenia, który wpływają na jakość życia i długość życia chorych. Skuteczne leczenie tych schorzeń, z wykorzystaniem nowoczesnych leków, jakimi są zarejestrowane w trzech wskazaniach flozyny, poprawia rokowania chorych oraz istotnie zmniejsza koszty związane z leczeniem powikłań schorzeń populacyjnych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler, kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca, dr n. med. Małgorzata Koziarska- -Rościszewska, Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Fot. Archiwum

Niewydolność serca to choroba, która odpowiada za największą liczbę zgonów wśród chorych w Polsce. Szacuje się, że schorzenie to występuje nawet u 1,2 mln osób w naszym kraju, a choroba ma charakter postępujący, prowadzący do zaostrzeń i zgonu. Populacja chorych cierpiących na niewydolność serca stale się powiększa, co generuje dodatkowe koszty dla systemu opieki zdrowotnej, związane z hospitalizacją z powodu zaostrzeń niewydolności serca. W ostatnim latach zarejestrowane zostały jednak nowoczesne leki, które w krótkim czasie od ich zastosowania u pacjentów cierpiących na przewlekłą niewydolność serca pozwalają zredukować ryzyko zgonu z powodu wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolności serca. Jednym z przedstawicieli grupy nowoczesnych leków jest dapagliflozyna, która uzyskała rejestrację — lek ten stosuje się także w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz w leczeniu przewlekłej choroby nerek.

Dapagliflozyna - charakterystyka i wskazania

Dapagliflozyna jest inhibitorem kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2i). Na podstawie wyników badania DAPA-HF uzyskała ona rejestrację do stosowania w objawowej przewlekłej niewydolności serca u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory jako pierwszy lek z grupy SGLT2i.

Rejestracja dapagliflozyny w leczeniu przewlekłej niewydolności serca to niejedyna rejestracja, jaką dotychczas uzyskał lek. Jest on obecnie zarejestrowany w trzech wskazaniach — wspomnianej przewlekłej niewydolności serca, ale także w leczeniu niewystarczająco kontrolowanej cukrzycy typu 2 u dorosłych pacjentów i dzieci w wieku 10 lat i starszych, jako leczenie wspomagające dietę i ćwiczenia fizyczne: w monoterapii, gdy stosowanie metforminy nie jest właściwe ze względu na brak tolerancji; w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi przyjmowanymi w leczeniu cukrzycy typu 2, a także w leczeniu dorosłych pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.

Podsumowano doniesienia dotyczące dapagliflozyny

27-28 maja w Warszawie odbyła się konferencja firmy AstraZeneca Polska, podczas której znamienici polscy eksperci z dziedziny kardiologii, nefrologii oraz diabetologii omawiali unikatowe właściwości dapagliflozyny oraz mechanizm działania tego leku w zarejestrowanych jednostkach chorobowych. Szczególną uwagę zwracano na zasadność wykorzystania dapagliflozyny w schemacie terapeutycznym pacjentów z rozpoznaną przewlekłą chorobą nerek z uwagi na decyzję ministra zdrowia o refundacji dapagliflozyny w tymże wskazaniu, od 1 lipca 2022 r.

Firma AstraZeneca od lat zabiega o rozwój metod terapii w najczęstszych chorobach populacyjnych. Stąd też priorytety terapeutyczne firmy związane z chorobami układu sercowo-naczyniowego, nerek i chorobami metabolicznymi są bardzo ambitne. W zakresie chorób sercowo-naczyniowych AstraZeneca planuje odwrócenie skutków miażdżycy, co ma powstrzymać ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i przedłużyć życie chorych. Obecnie powikłania miażdżycy odpowiadają za 17,9 mln zgonów rocznie na świecie. W zakresie niewydolności serca, która dotyka 64 mln osób na świecie, firma zamierza wyeliminować hospitalizację z powodu niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową i poprawić wyniki leczenia tego schorzenia. W zakresie chorób nerek, które dotykają 840 mln chorych na świecie, AstraZeneca zamierza wyeliminować konieczność stosowania leczenia nerkozastępczego u chorych z prawidłową funkcją nerek. Kolejne schorzenie, którym zajmuje się firma AstraZeneca, to cukrzyca typu 2, która dotyka dziś 530 mln pacjentów na świecie, w przypadku tej jednostki planuje się danie klinicystom możliwości stosowania optymalnego leczenia, które pozwoli wyeliminować występowanie niealkoholowego stłuszczenia wątroby, o czym podczas konferencji mówił dyrektor medyczny firmy AstraZeneca Polska Robert Dewor.

Dapagliflozyna redukuje ryzyko sercowo-nerkowe w szerokim spektrum pacjentów z cukrzycą typu 2 i bez cukrzycy typu 2, co potwierdziły wyniki trzech badań klinicznych przeprowadzonych w ostatniej dekadzie.

Trzy schorzenia - jeden skuteczny lek

Współistnienie cukrzycy typu 2, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek to triada problemów określana jako pandemia współczesnych czasów. W 2017 r. na niewydolność serca chorowały 64 mln osób na świecie, na przewlekłą niewydolność nerek 843 mln, a na cukrzycę typu 2 w roku 2019 463 mln osób. Ponadto 24 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 jako pierwsze powikłanie tejże rozwija niewydolność serca. 58 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 zachoruje na przewlekłą niewydolność nerek. Niewydolność serca i przewlekła choroba nerek stanowią błędne koło, w którym jedno schorzenie napędza rozwój, potęguje i nasila drugie.

„Istnieją ścisłe związki patofizjologiczne pomiędzy niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą typu 2. Choroby te współistnieją ze sobą i potencjalizują niekorzystny wpływ na rokowanie pacjentów. We wszystkich tych nakładających się populacjach chorych, których dotyczą wymienione schorzenia, dapagliflozyna zmniejsza ryzyko rozwoju niewydolności serca, zapobiega rozwojowi cukrzycy typu 2 i hamuje progresję przewlekłej choroby nerek” — mówi prof. Ewa A. Jankowska z Instytutu Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Dapagliflozyna to lek przebadany w wielu badaniach klinicznych, a program DapaCare, który jest największym programem z SGLT2 inhibitorami, oceniającym sercowo-naczyniowy i nerkowy profil tegoż leku. To właśnie wyniki badań klinicznych: DAPA HF, DECLARE, DAPA CKD, doprowadziły do rejestracji dapagliflozyny w wielu wskazaniach oraz wpłynęły na zmianę w wytycznych postępowania dotyczących wielu schorzeń. Jednym z najnowszych badań oceniającym skuteczność dapagliflozyny w leczeniu niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową jest badanie DELIVER. DELIVER to największe do tej pory badanie przeprowadzone wśród pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lub upośledzoną frakcją wyrzutową, wzięło w nim udział 6 tys. pacjentów, w tym tysiąc pacjentów z Polski. W badaniu tym dapagliflozyna osiągnęła statystycznie istotne i klinicznie znaczące zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwotnego złożonego z punktu końcowego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub pogorszenia niewydolności serca. „Pełne wyniki badania DELIVER zostaną zaprezentowane na nadchodzącym kongresie medycznym, a wnioski regulacyjne związane z wynikami badania zostaną złożone w najbliższych miesiącach” — deklaruje przedstawiciel firmy AstraZeneca.

Innym badaniem oceniającym skuteczność dapagliflozyny jest badanie DAPA CKD, było to pierwsze badanie przeprowadzone w populacji pacjentów z niewydolnością nerek i cukrzycą typu drugiego oraz bez cukrzycy, którego celem była poprawa wyników kardionerkowych i zmniejszenie śmiertelności.

Badanie DAPA HF było pierwszym badaniem oceniającym skuteczność inhibitora SGLT2 w niewydolności serca. Wyniki tego badania sprawiły, że dapagliflozyna stała się nowym standardem opieki nad pacjentami z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory.

„Badanie DAPA CKD pokazało absolutną korzyść ze stosowania dapagliflozyny w badanej populacji pacjentów. Ale była to nie tylko korzyść w aspekcie punktów końcowych dotyczących pracy nerek, ale także punktów kardiologicznych. W badaniu wykazano, że stosowanie dapagliflozyny wiązało się z 29-procentową redukcją ryzyka zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz 30-procentową redukcją zgonu w ogóle. Bardzo cieszę, że do portfolio leków sercowo-nerkowych możemy włączać i włączamy dapagliflozynę” - komentuje prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, specjalista chorób wewnętrznych i kardiologii, prorektor ds. nauki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Serca Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, obecny na majowej konferencji.

Mechanizm działania dapagliflozyny nie został jeszcze do końca poznany

Dapagliflozyna to lek o potwierdzonej skuteczności w terapii niewydolności serca, cukrzycy typu 2 oraz w przewlekłej chorobie nerek. Jak wskazują doniesienia ekspertów w najbliższym czasie, lek ten może uzyskać rejestrację w kolejnych wskazaniach z uwagi na pojawiające się doniesienia o korzyściach związanych ze stosowaniem dapagliflozyny przekładających się na ograniczenie postępu kolejnych schorzeń. Mechanizm działania dapagliflozyny nie został jeszcze do końca poznany przez badaczy, zatem trudno jest finalnie oszacować, jak wiele zyskają pacjenci stosujący dapagliflozynę.

„Dapagliflozyna jest szczególnym inhibitorem SGLT2, dla którego udokumentowano zmniejszenie ryzyka nagłego zgonu sercowego, groźnej arytmii komorowej i nagłego zatrzymania krążenia, które zostało z sukcesem zresuscytowane, arytmii przedsionkowych takich jak migotanie przedsionków czy trzepotanie przedsionków. Mechanizmy działania inhibitorów SGT2 nie zostały jeszcze do końca poznane. Mamy jednak wiele danych dotyczących różnych szlaków działania tej grupy leków. Należy podkreślić, że są to leki wielokierunkowe, działają korzystnie na serce i na nerki, poprawiają funkcje śródbłonka, powodują regresję remodelingu przedsionków i komór, działają antyarytmicznie, hamują rozwój cukrzycy, wykazują także nowoczesne działanie diuretyczne. Plejotropowe bogactwo działania inhibitorów SGLT2 pozwala, by mówić, że leki te są nowymi statynami XXI w. w obszarze kardio-nefro-metabolicznym” — mówi prof. dr hab. Małgorzata Lelonek, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca asocjacji niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Badanie DECLARE było największym badaniem inhibitora SGLT2 z sercowo-nerkowymi punktami końcowymi przeprowadzone na szerokiej populacji pacjentów z cukrzycą typu 2. Wyniki badania dowiodły, że wczesna interwencja u pacjentów z cukrzycą typu 2 w postaci dapagliflozyny zapobiega wystąpieniu powikłań sercowo-nerkowych w przyszłości.

Kryteria refundacyjne dapagliflozyny w niewydolności serca

Kryteria refundacyjne obowiązujące na dzień 27 maja ściśle określają wskazania do refundowanego zapisu inhibitorów SGLT2 u pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. „Dapagliflozynę w ramach 30-procentowej refundacji mogą otrzymać dorośli pacjenci z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory definiowaną jako 40 proc. lub mniej. U chorego muszą utrzymywać się objawy choroby, zakres objawów i ich nasilenie — klasę czynnościową, określają wytyczne Nowojorskiego Towarzystwa Sercowego, pomimo zastosowania ACEi lub ARB/ARNi i LBA. W praktyce niezwykle istotne jest, aby w momencie ordynacji schematu terapeutycznego zapytać pacjenta o występowanie objawów niewydolności serca. Pamiętajmy, że pacjenci z przewlekłym procesem chorobowym dostosowują swoją aktywność fizyczną do objawów choroby. Pacjenci często ograniczają wysiłek fizyczny do minimum i podejmują go w bardzo wolnym tempie, stąd mogą mówić, że objawy choroby u nich nie występują. Kiedy jednak zapytamy pacjenta, czy jest w stanie wykonać wspomnianą aktywność fizyczną w standardowym tempie, okazuje się, że objawy choroby nie pozwalają mu podjąć tej aktywności. ponadto wskazania refundacyjne przewidują u chorego konieczność stosowania antagonisty receptora mineralokortykoidowego (MRA). Profile pacjentów, którzy powinni być kwalifikowani do refundowanej terapii SGLT2 inhibitorami, są następujące: pacjent z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, który nie był leczony inhibitorami SGLT2, a dotychczas otrzymywał BB+ ACEI (ARB/ARNI), pacjent z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, który dotychczas był leczony pełnopłatnym inhibitorem SGLT2, który w momencie włączenia leczenia spełniał kryteria refundacyjne, pacjent z nowo rozpoznaną niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, pacjent z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i cukrzycą typu 2 lub/i przewlekłą chorobą nerek” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Kryteria refundacyjne dapagliflozyny w cukrzycy typu 2

Do leczenia inhibitorami SGLT2 zgodnie z kryteriami refundacyjnymi mogą być włączeni pacjenci z cukrzycą typu 2 przed włączeniem insuliny, leczeni co najmniej 2 doustnymi lekami hipoglikemizującymi od co najmniej 6 miesięcy z poziomem hemoglobiny glikowanej wyższym niż 8 proc. i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym rozumianym jako: potwierdzona choroba sercowo-naczyniowa lub uszkodzenia innych narządów objawiające się poprzez białkomocz lub przerost lewej komory serca lub retinopatię albo pacjenci, u których stwierdza się obecność trzech lub więcej głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego spośród: wieku równego lub wyższego niż 55 dla mężczyzn i równego lub wyższego niż 60 lat dla kobiet, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu, otyłości.

„Mówiąc o kryteriach refundacyjnych dla dapagliflozyny w poszczególnych jednostkach chorobowych, należałoby omówić także te dotyczące przewlekłej niewydolności nerek. Na dzień 27 maja 2022 r. inhibitory SGLT2 nie są refundowane w tym wskazaniu. Na szczęście sytuacja ta ma ulec zmianie z początkiem lipca 2022 r., jak przekazał minister zdrowia Maciej Miłkowski” — dodaje prof. Przemysław Mitkowski.

Jaki schemat terapii należy stosować w poszczególnych sytuacjach klinicznych u pacjentów z cukrzycą typu 2?

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę z 2021 r. prezentujące stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zaprezentowane w publikacji „Diabetologia praktyczna” mówią, że u pacjentów z chorobą miażdżycową układu sercowo-naczyniowego, skurczową niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub licznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego przy intensyfikacji leczenia powinno się zastosować w pierwszej kolejności preparaty o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko progresji tych schorzeń oraz na śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową. Oprócz metforminy efekt ten wykazano w przypadku niektórych inhibitorów SGLT2 i niektórych leków z grupy antagonistów receptora GLP-1. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i skurczową niewydolnością serca należy preferować wybór flozyn, a w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania powinno się stosować antagonistów receptora GLP-1. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową należy rozważać obie grupy leków, zaś w przypadku obecności licznych czynników ryzyka w pierwszej kolejności antagonistów receptora GLP-1.

Prof. dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, dodaje, że każdy pacjent z cukrzycą typu 2 oraz miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, pacjent z niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek, pacjent z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym powinien mieć dołączoną do podstawowej terapii dapagliflozynę. Zdaniem profesor także u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i niewydolnością serca należy preferować wybór flozyn. Ponadto ekspertka dodaje: „Wczesna terapia skojarzona metforminą i np. dapagliflozyną powinna być rozważona u każdego pacjenta z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową niezależnie od osiągnięcia celu terapeutycznego. Ponadto spośród leków przeciwcukrzycowych inhibitory SGLT2 wywierają efekt hipotensyjny i mogą być rekomendowane w leczeniu cukrzycy także z tego powodu. Również w przypadku współistnienia cukrzycy typu 2 z otyłością wskazane jest preferowanie leków z grupy inhibitorów SGLT2” — tłumaczy prof. Beata Mrozikiewicz-Rakowska.

Badanie DAPA CKD było pierwszym i jedynym badaniem z inhibitorami SGLT2 z nerkowymi punktami końcowymi u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek z cukrzycą typu 2 i bez cukrzycy typu 2. Badanie dowiodło, że stosowanie dapagliflozyny u pacjentów z przewlekłą chorobą 
nerek z cukrzycą typu 2 i bez cukrzycy typu 2 wiązało się z poprawą wyników sercowo-nerkowych i redukcją śmiertelności.

Flozyny w przewlekłej niewydolności nerek

„W leczeniu przewlekłej niewydolności nerek należy stosować cząsteczki redukujące albuminurię, które także hamują progresję przewlekłej choroby nerek oraz redukują śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Aktualne metody leczenia dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą typu 2 są ukierunkowane głównie na czynniki hemodynamiczne i metaboliczne oraz hamujące procesy włóknienia. Inhibitory SGLT2 modulują czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, indukują natriurezę i diurezę osmotyczną, co prowadzi do hemokoncentracji, zwiększają transport tlenowy, zmieniania metabolizm substratów sercowych, obniżają aktywność układu współczulnego, bezpośrednio działają na śródbłonek, indukują metaboliczny stan spoczynkowy, wpływają na stan zapalny, adipocytokiny, włóknienie, a także na zmiany stężenia sodu wewnątrzkomórkowo, stężenia kwasu moczowego, modulują układ RAAS. Ponadto jeden z inhibitorów SGLT2 — dapagliflozyna — poprzez hamowanie hiperfiltracji redukuje albuminurię niezależnie od statusu cukrzycy typu 2. Dapagliflozyna spowalnia także progresję spadku eGFR u pacjentów w 4. stadium przewlekłej choroby nerek. Kolejne wyniki badań utwierdzają nas w przekonaniu, że leki te działają plejotropowo” — komentuje dr hab. n. med., prof. inst. Katarzyna Krzanowska, kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologii i Dializoterapii NSSU, kierownik Kliniki Nefrologii UJCM.

Optymalny kandydat do terapii dapagliflozyną charakteryzuje się rozpoznaną niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, nie większą niż 40 proc. Objawami niewydolności serca od II do IV klasy czynnościowej według NYHA u pacjenta powinno być także skurczowe ciśnienie tętnicze wyższe bądź równe 95 mm Hg. Ponadto pacjent powinien być poddany standardowej terapii niewydolności serca z wykorzystaniem beta-adrenolityka, inhibitora układu retina-angiotensyna oraz MRA, jeśli zostało to zalecone. Klirens kreatyniny u takiego chorego powinien być wyższy bądź równy 25 ml/min/1,73 m².

„Dapagliflozyna może być dodawana do każdej terapii przewlekłej niewydolności serca — zarówno farmakoterapii, jak i elektroterapii oraz niezależnie od dawek przyjmowanych leków. Chory może przyjmować lek o każdej porze dnia, niezależnie od spożywanych posiłków. Ponadto lek może być podawany niezależnie od statusu cukrzycy oraz jej leczenia, przy czym w przypadku równoczesnej terapii pochodnymi sulfonylomocznika i/lub insuliną należy rozważyć zmniejszenie o około 30 proc. dawek tych leków ze względu na ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Stosując dapagliflozynę, należy pamiętać, że przy eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m² skuteczność inhibitora SGLT2 w obniżaniu glikemii może być niewystarczająca i w związku z tym należy rozważyć dodatkowe leczenie przeciwcukrzycowe w celu poprawy kontroli glikemii” — wyjaśnia dr hab. n. med. prof. nadzw. Katarzyna Krzanowska.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.