Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego - korzyści z modyfikacji w praktyce

opublikowano: 23-10-2019, 12:29

Z uwagi na fakt prowadzenia licznych badań w dziedzinie prewencji sercowo-naczyniowej, konieczne są regularne uaktualnienia wytycznych postępowania. Wyniki tych badań wyodrębniają bowiem nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Choroby sercowo-naczyniowe są pierwszą przyczyną zachorowań i śmiertelności na świecie, także w Polsce. Dlatego też zmniejszenie częstości występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest istotnym elementem polityki zdrowotnej każdego państwa. A kluczowym elementem postępowania jest prewencja pierwotna chorób sercowo-naczyniowych.

Prewencja pierwotna chorób sercowo-naczyniowych: co różni wytyczne europejskie i amerykańskie

W ostatnim czasie opublikowano wytyczne American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) dotyczące prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych. Uwzględniając wyniki najnowszych badań, zmodyfikowano listę czynników zwiększających ryzyko sercowo-naczyniowe (tab. 1).

Omawiając wytyczne ACC/AHA, warto prześledzić różnice pomiędzy stanowiskiem amerykańskim a opublikowanym w 2016 r. stanowiskiem European Society of Cardiology (ESC) dotyczącym prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. W wytycznych ACC/AHA nie uwzględniono: psychospołecznych czynników ryzyka, zaburzeń erekcji, jak również występowania obturacyjnego bezdechu sennego, które są wymienione w dokumencie europejskim. Z kolei w dokumencie ACC/AHA do czynników związanych z ryzykiem sercowo-naczyniowym została zaliczona preeklampsja w ciąży.

Uwaga na stan przedrzucawkowy

W ostatnim czasie opublikowano badania potwierdzające, że występowanie stanu przedrzucawkowego wiąże się z gorszym rokowaniem sercowo-naczyniowym w przyszłości. Skutkuje to nie tylko częściej występującym nadciśnieniem tętniczym czy zaburzeniami metabolicznymi, ale również wyższą śmiertelnością kobiet, które w przeszłości w czasie ciąży przebyły stan przedrzucawkowy. Dlatego też przeprowadzając wywiad z kobietami, szczególnie z chorymi na nadciśnienie tętnicze, należy rozszerzyć go o informacje dotyczące stanu przedrzucawkowego w ciąży. Pozwoli to na wyodrębnienie kobiet o wyższym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Należy zaznaczyć rosnącą rolę oceny stężenia lipoproteiny a [Lp(a)] oraz apoB w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Ich wykorzystanie powinno szczególnie mieć miejsce u osób z wywiadem przedwczesnego występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w rodzinie [Lp(a)] lub u chorych z podwyższonym stężenie trójglicerydów ≥200 mg/dl (apoB). Oznaczenie powyższych parametrów może być przydatne do ewentualnej reklasyfikacji chorych pomiędzy czterema kategoriami ryzyka sercowo-naczyniowego.

Modyfikacja stylu życia pozwala odroczyć farmakoterapię

Istotnym elementem postępowania w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych jest szeroko pojęta modyfikacja stylu życia. Autorzy wszystkich wytycznych, w tym amerykańskich, zalecają zachęcanie do niej na każdym etapie leczenia. Ważne jest, aby przekonać chorych, szczególnie tych z granicznymi wartościami ciśnienia tętniczego, do możliwego osiągnięcia docelowych wartości tylko poprzez modyfikację stylu życia. Autorzy amerykańskich wytycznych ustalili, o ile mm Hg można dzięki temu obniżyć ciśnienie tętnicze. Zastosowanie się do zaleceń: zmniejszenia spożycia soli, alkoholu, redukcji masy ciała, zwiększenia wysiłku fizycznego i stosowania odpowiedniej diety może doprowadzić do obniżenia wartości RR o ok. 20 mm Hg. Pozwoli to u wielu pacjentów na odroczenie włączenia farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. A u chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym umożliwi poprawę jego kontroli.

Należy zwrócić uwagę na wskazywane w wytycznych amerykańskich zmniejszenie dopuszczalnego spożycia sodu <1,5 g/d lub nawet <1 g/d u większości osób dorosłych. W tab. 2 przedstawiono wpływ na wartości ciśnienia tętniczego poszczególnych składowych modyfikacji stylu życia. Warto w codziennej praktyce przedstawić te dane pacjentom.

Dlaczego należy badać stężenie kwasu moczowego

Podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy (hiperurykemia) jest przyczyną dny moczanowej, która występuje u 3-6 proc. mężczyzn i 1-2 proc. kobiet w krajach Europy Zachodniej. W ostatnim czasie podwyższone stężenie kwasu moczowego zostało uznane za niezależny czynnik ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Postuluje się, że wysokie stężenie kwasu moczowego prowadzi do zaburzeń o charakterze makro-i mikroangiopatii. To przyczynia się do rozwoju/progresji: nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, choroby naczyniowo-mózgowej, cukrzycy lub innych chorób sercowo-naczyniowych.

Chang i wsp. otrzymali w 2018 r. interesujące wyniki badań, potwierdzające związek pomiędzy stężeniem kwasu moczowego a ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do badania włączono prawie tysiąc osób bez nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Następnie grupę badaną podzielono na tercyle w zależności od stężenia kwasu moczowego. Autorzy wykazali, że osoby z trzeciego tercyla (kwas moczowy >6,1 mg/dl) charakteryzowały się wyższą wartością skurczowego ciśnienia tętniczego, wyższym stężeniem hsCRP, cholesterolu frakcji LDL oraz wyższym wskaźnikiem masy ciała w porównaniu z pozostałymi dwiema grupami. Dodatkowo chorzy z tej grupy byli starsi i mieli niższe stężenie cholesterolu HDL niż osoby w pozostałych dwóch tercylach.

Należy podkreślić, że chorzy z wyższym stężeniem kwasu moczowego charakteryzowali się także wyższym 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym, oszacowanym za pomocą skali Framingham. W przeprowadzonej analizie wieloczynnikowej badacze wykazali, że stężenie kwasu moczowego było niezależnym predyktorem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (≥20 proc.) według skali Framingham.

Związek występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonów, z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego potwierdzili Grossman i wsp. Z kolei w opublikowanych w 2016 r. wynikach badań dowiedziono, że istnieje związek pomiędzy objętością blaszki miażdżycowej i stężeniem kwasu moczowego.

Interesujących informacji dotyczących stężenia kwasu moczowego w grupie chorych na przewlekłą chorobę nerek (PChN) dostarcza metaanaliza Luo i wsp. z 2019 r. Analizie poddano ponad 27 tys. chorych na PChN. Wykazano wyższą śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie chorych z wyższym stężeniem kwasu moczowego w surowicy. Ponadto wyliczono, że każde zwiększenie stężenia kwasu moczowego o 1 mg/dl związane jest z 12-proc. wzrostem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie chorych z PChN. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że konieczne są dalsze duże badania z randomizacją, które wykażą także, że podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy jest modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w populacji chorych na PChN.

W 2016 r. na łamach „Hypertension” ukazała się praca MacIssac i wsp., której celem była ocena związku stosowania allopurynolu z poprawą rokowania sercowo-naczyniowego w grupie starszych chorych na nadciśnienie tętnicze. Wykazano, że osoby przyjmujące allopurynol miały istotnie statystycznie niższe ryzyko wystąpienia udaru mózgu (HR, 0,50; 95 proc. confidence interval, 0,32-0,80) oraz zdarzeń sercowych (HR, 0,61; 95 proc. confidence interval, 0,43-0,87) w porównaniu z osobami nieleczonymi allopurynolem. Stosowanie wyższej dawki allopurynolu (≥300 mg/dobę) jeszcze bardziej obniżało ryzyko udaru (HR, 0,58; 95 proc. confidence interval, 0,36-0,94) i zdarzeń sercowych (HR, 0,65; 95 proc. confidence interval, 0,46-0,93).

Z uwagi na fakt wykazania związku pomiędzy podwyższonym stężeniem kwasu moczowego a wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym — w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego ocena stężenia kwasu moczowego została zaliczona do badań obowiązkowych w grupie chorych na nadciśnienie tętnicze. Hiperurykemię zaliczono w tym dokumencie do modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Opracowali: dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski; dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. IK; prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.