Czym wesprzeć architekturę serca?

Karolina Kujawa
opublikowano: 18-10-2017, 09:28

Najstarszym znanym traktatem na temat architektury jest „De architectura” Witruwiusza. Ten rzymski architekt określił w swym dziele podstawowe zasady projektowania i wznoszenia budowli. Są to: trwałość, użyteczność i piękno. Zdaniem kardiologa dr. hab. n. med. Filipa M. Szymańskiego z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ludzkie serce to najdoskonalsza budowla świata, w której można dopatrzeć się założeń Witruwiusza.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Piękne serce to serce bez wad, otłuszczenia i blaszki miażdżycowej. „Jest to marzenie, które chcielibyśmy, aby się spełniło, tymczasem w rzeczywistości nasze serca wyglądają zdecydowanie gorzej” — mówi doc. Filip M. Szymański. 

Destrukcyjne czynniki

Współcześni lekarze oceniają budowę serca już w czasie życia płodowego i starają się zrobić wszystko, aby zapobiegać skutkom chorób negatywnie oddziałujących na ten narząd. Człowiek jednak „szybko rujnuje architekturę serca, bagatelizując zasady zdrowego odżywiania i ulegając wpływowi czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak zanieczyszczenie powietrza, niska aktywność fizyczna czy wiele innych” — zauważa doc. Szymański. 

Wytworzona nasierdziowa tkanka tłuszczowa, uznawana za nowy marker stanu metabolicznego, zwiększa ryzyko wystąpienia i przyspiesza rozwój miażdżycy, zwiększając zarazem ryzyko ostrych zespołów wieńcowych i zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia.

Architektura serca może być również niszczona przez inne czynniki, np. smog. W Polsce jest on przyczyną nawet 6-7 proc. wszystkich zgonów. „Jeżeli pacjent ma nadciśnienie tętnicze, przyspieszoną częstość akcji serca i jest dodatkowo narażony na działanie smogu, ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe” — potwierdza doc. Szymański. Konsensus Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego mówi, że pacjent zagrożony smogiem będzie miał większe ryzyko destabilizacji blaszki miażdżycowej, dysfunkcji śródbłonka i w konsekwencji większe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. 

Nadciśnienie tętnicze prowadzi do przerostu mięśnia sercowego

Serce zachwyca funkcjami, które pełni w organizmie. W ciągu doby przepompowuje około 10 ton krwi. Kardiolodzy interesują się jednak bardziej tym, czy serce prawidłowo kurczy się i rozkurcza. „Jeżeli nawiążemy do pierwszej zasady projektowania Witruwiusza, czyli trwałości, to w przypadku serca też nie jest ona taka jak byśmy chcieli” — mówi doc. Szymański. 

Najnowsze dane Światowej Organizacji Zdrowia z 2015 r. wskazują na nadciśnienie tętnicze jako jedną z jednostek chorobowych odpowiedzialnych za największą liczbę zgonów. „Nadciśnienie tętnicze, jeżeli jest źle leczone, może doprowadzić do powikłania w postaci przerostu mięśnia sercowego” — przestrzega doc. Szymański. Diagnostyka ukierunkowana na rozpoznanie przerostu mięśnia sercowego obejmuje zapis elektrokardiograficzny bądź badanie echokardiograficzne. Chory, u którego stwierdzony zostanie przerost mięśnia sercowego, to chory większego ogólnego ryzyka zgonu, a także większego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Większe ryzyko dotyczy również wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, nagłego zgonu sercowego i niewydolności serca. 

„Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym, zarówno europejskie, jak i polskie, każą oceniać i szukać powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego szczególnie u pacjentów, u który docelowe wartości ciśnienia nie są osiągane” — wyjaśnia kardiolog. 

Efektywne leczenie

Ratunkiem jest więc odpowiednie leczenie, czyli takie, które przyniesie efekt w postaci zmniejszenia ryzyka oraz regresji przerostu mięśnia lewej komory. „Korzystne obserwacje przynoszą badania na temat stosowania amlodipiny, która przyjmowana regularnie przez długi okres powoduje regresję masy mięśnia lewej komory. Inne leki, w przypadku których obserwowano korzystny wpływ na redukcję przerostu mięśnia sercowego to antagoniści receptora angiotensynowego II (sartany)” — przypomina doc. Szymański. 

Jego zdaniem, wyjątkowym lekiem z tej ostatniej grupy jest telmisartan, który wykazuje działanie plejotropowe. Kardiolog zwraca uwagę, że: „Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego jednoznacznie wskazują różnego rodzaju sytuacje, w których należy stosować sartany jako leki pierwszego wyboru. W przypadku telmisartanu zanotowano bardzo ciekawą obserwację dotyczącą jego równorzędności z inhibitorami konwertazy angiotensyny jako leku istotnie poprawiającego rokowanie w grupie chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego”. 

Doc. Szymański uważa, iż stosując telmisartan, pacjenci dużo zyskują w porównaniu z pacjentami przyjmującymi inne sartany. „Telmisartan pomaga utrzymać prawidłową „hydraulikę” mięśnia sercowego i naczyń wieńcowych. Nie tylko przez wpływ na układ RAA, ale także przez aktywację receptorów PPAR-gamma ma dodatkową korzystną właściwość: zdolność redukcji procesu zapalnego oraz stresu oksydacyjnego. To wszystko przekłada się na skuteczniejsze zahamowanie progresji zmian miażdżycowych w naczyniach pacjentów” — tłumaczy doc. Szymański. 

Spośród sartanów telmisartan ma najdłuższy okres półtrwania, największą objętość dystrybucji i najbardziej stabilny efekt hipotensyjny, a także wiele dodatkowych właściwości. „Duże badanie ONTARGET pokazało, że telmisartan jest równie skuteczny jak ramipril, stąd zapis o stosowaniu go w grupie chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego” — podsumowuje doc. Szymański.

Walsartan zwiększa regresję zmian miażdżycowych 

Drugim sartanem, który może pomóc zarówno w utrzymaniu lepszej „hydrauliki”, jak i „architektury” mięśnia sercowego i naczyń jest walsartan. „Jedno z opracowań z końca 2016 roku pokazuje, że im dłużej pacjent jest skutecznie, regularnie leczony walsartanem, tym większą uzyskuje się regresję zmian miażdżycowych w naczyniach. Ta regresja będzie obserwowana nie tylko w naczyniach wieńcowych, ale także w pozostałych łożyskach w naczyniach obwodowych i w aorcie. Korzystny efekt będzie jeszcze większy, gdy równocześnie zastosujemy silną statynę” — zaznacza doc. Szymański. W przypadku dwóch czynników ryzyka: nadciśnienia tętniczego i podwyższonego stężenia cholesterolu LDL przekłada się to na istotną redukcję zgonów zarówno z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i z przyczyn ogólnych. 

Korzyści z terapii skojarzonej

Dla chorych z nadwagą, otyłością (zapewne też z rozwiniętą nasierdziową tkanką tłuszczową), z zespołem metabolicznym czy z cukrzycą lepsze w terapii hipotensyjnej jest zastosowanie amlodipiny niż hydrochlorotiazydu. „Szczególnie korzystne dla takiego pacjenta będzie połączenie telmisartanu z amlodipiną” — zauważa doc. Szymański. 

Obecnie w praktyce klinicznej coraz częściej stosuje się preparaty złożone (ang. single pill combination, SPC). Są to dwu-, trzy-, a już niedługo cztero- czy pięcioskładnikowe preparaty np. hipotensyjne. „Tak jak wspomniane połączenie sartanu z antagonistą wapnia, np. telmisartanu z amlodipiną, które w dawce 80/10 daje zdecydowanie lepszą redukcję wartości ciśnienia w stosunku do monoterapii telmisartanem czy amlodipiną. U chorych z istotnie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego lek wykazuje wysoką skuteczność hipotensyjną. Bardzo interesujące są takie połączenia hybrydowe, oparte na lekach o różnym działaniu, np. połączeniu leku hipotensyjnego z lekiem hipolipemizującym” — mówi doc. Szymański. 

Kardiolog radzi, by w przypadku chorego z nadciśnieniem drugiego, trzeciego stopnia nie zaczynać terapii od miareczkowania małych dawek i nie bać się od razu zastosować większych dawek tych dwóch, bardzo skutecznych leków hipotensyjnych.

Synergistyczne działanie statyny i sartanu

Połączenia hybrydowe doczekały się już opracowań w poważnych czasopismach medycznych. „W kilku badaniach klinicznych potwierdzono, iż łączne stosowanie walsartanu i rosuwastatyny jest bezpieczne, bo nie dochodzi do wzajemnej zmiany kinetyki zarówno rosuwastatyny, jak i walsartanu, a daje skuteczniejszą regresję zmian miażdżycowych. U pacjenta, który dotychczas był leczony sartanem, a zmieniliśmy mu terapię na sartan plus statynę, nastąpi istotna poprawa frakcji wyrzutowej lewej komory serca już po 8 tygodniach terapii. Jednocześnie u tego pacjenta redukuje się stężenie BNP, a więc poprzez regresję zmian możemy cofnąć niewydolność serca” — wyjaśnia doc. Filip M. Szymański. 

Według kardiologa, stosowanie w jednej tabletce rosuwastatyny z walsartanem daje skuteczniejszą redukcję zarówno wartości ciśnienia tętniczego skurczowego, jak i rozkurczowego w stosunku do monoterapii każdym z tych leków. W dodatku większy odsetek pacjentów już na początku osiąga docelowe wartości ciśnienia tętniczego. 

W przypadku drugiej składowej tego połączenia hybrydowego (czyli leku hipolipemizującego) również można stwierdzić lepszy efekt hipolipemizujący niż przy monoterapii rosuwastatyną. „Dzięki temu, że walsartan jest korzystny metabolicznie, ten efekt jest wynikiem synergistycznego działania zarówno jednej, jak i drugiej składowej. Wybierając gotowe połączenie dwulekowe, po 8 tygodniach terapii znaczna większość pacjentów osiąga docelowe wartości w zależności od ryzyka LDL-cholesterolu. W grupie chorych wysokiego ryzyka łączne stosowanie walsartanu z rosuwastatyną przekłada się na istotną, 40-procentową redukcję ryzyka zgonu” — podsumowuje doc. Szymański.

Najlepiej działają leki, które się przyjmuje

Bolączką codziennej praktyki lekarskiej jest brak przestrzegania zaleceń przez pacjentów. U ponad 25 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze, pomimo zleconej terapii trzema lekami hipotensyjnymi, nie stwierdza się żadnego metabolitu tych leków w moczu, to znaczy, że osoby te nie biorą żadnych leków hipotensyjnych. 

„Dążymy więc do częstszego stosowania gotowych połączeń dwu-, trzylekowych, co może przełożyć się na lepsze rokowanie naszych pacjentów. W Polsce jednak gotowe połączenie dwulekowe stosuje się jedynie u 12 proc. chorych. W tej kwestii odstajemy od Europy, bowiem w innych krajach ten odsetek pacjentów leczonych SPC wynosi nawet 36 proc.” — ubolewa doc. Filip M. Szymański. 

 

Artykuł powstał na podstawie wykładu „Architektura serca”, wygłoszonego podczas XXI Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Karolina Kujawa

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.