Zaskakujące jest jednak to, jak media przedstawiają tę chorobę. Na podstawie ponad 38 tys. doniesień medialnych z 39 krajów z ostatnich 30 lat wynika, że ZT postrzegana jest w dużej mierze jako choroba o nieznanej etiologii (33,2 proc.), chociaż wpływ na nią mogą mieć takie czynniki, jak: unieruchomienie, antykoncepcja hormonalna, zabiegi operacyjne, ciąża, podróże, COVID-19 czy nowotwory.

– W badaniach tych uderza fakt, że ZT jest postrzegana w większości przypadków jako schorzenie osób ok. 40-letnich, które najczęściej (54,7 proc.) kończy się zgonem — mówi prof. dr hab. n. med. Marcin Kurzyna, kierownik Katedry i Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku. — Doniesienia fachowe pokazują odwrotne dane. Po pierwsze: rośnie zapadalność na ZP, co może być związane ze wzrostem rozpoznawalności, ale też zwiększaniem się odsetka osób starszych i chorujących na nowotwory, co z kolei stanowi główne czynniki ryzyka rozwoju tej jednostki chorobowej. Po drugie: twarde dane pokazują, że śmiertelność w ZP spada.

Leczenie pacjentów z zatorowością płucną: zalecenia vs rzeczywistość

Wytyczne z 2019 r. rekomendują, aby pacjenci z ZP — o ile jest to możliwe — zostali wcześniej wypisani ze szpitala i byli leczeni w warunkach domowych.

– Potencjalne korzyści tej strategii obejmują nie tylko zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej, ale i większy komfort pacjenta. Tymczasem statystyki wskazują, że tylko 6 proc. chorych ze stabilną postacią ZP jest leczonych w domu — mówi prof. Marcin Kurzyna. — Pojawienie się na rynku leków z grupy NOAC, zwłaszcza tych, które pozwalają na rozpoczęcie leczenia bez konieczności podania w początkowej fazie heparyny, powinno ułatwić podejmowanie tego typu decyzji. Co więcej, w przeciwieństwie do leków z grupy VKA, bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe dostępne są w formie doustnej, bez potrzeby dostosowywania dawki, co daje większe możliwości leczenia w warunkach domowych.

W przypadku ZP wyróżnia się 3 etapy terapeutyczne.

– Pierwszy przypada na 5-10 dni od rozpoznania ŻChZZ, kiedy to zagrożenie jest największe oraz intensywność antykoagulacji powinna być największa. Wtedy też warto zadać sobie pytanie: szpital czy dom? Drugi trwa przez 3-6 miesięcy, a następnie lekarz musi podjąć decyzję, czy kontynuować terapię, a jeżeli tak. to jaką dawką leku. Z założenia profilaktyka wtórna, czyli trzeci etap leczenia, jest bezterminowa — kontynuuje ekspert. — Do niedawna byłem nieco sceptyczny wobec leczenia w warunkach domowych, ale patrząc na organizację opieki zdrowotnej oraz zagrożenie epidemiologiczne w ostatnich dwóch latach, zmieniłem zdanie. Argumentem za leczeniem w domu jest przede wszystkim brak dostępności do oddziałów szpitalnych ze względu na pandemię COVID-19 oraz niedostateczną ilość personelu, a jeżeli już te oddziały są, to często nie ma na nich miejsc dla pacjentów z SOR. Poza tym zmienia się „fenotyp” chorych z ZP — rośnie liczba incydentalnych epizodów tej jednostki chorobowej, często o łagodniejszym przebiegu i wykrywanych przypadkowo, np. podczas tomografii komputerowej wykonywanej ze wskazań onkologicznych. Jednocześnie dostępne są leki pozwalające na realne prowadzenie terapii w domu od samego początku. Mamy też narzędzia, które są pomocne w bezpiecznej kwalifikacji pacjentów do leczenia ZP bez pełnej hospitalizacji lub do szybkiego wypisu — wylicza prof. Marcin Kurzyna.

Leczenie zatorowości płucnej w warunkach domowych - jasne kryteria 
kwalifikacji pozwalają podjąć decyzję

Argumentami przeciw są brak pełnej refundacji diagnostyki i leczenia w SOR czy izbie przyjęć, obawy lekarzy przed leczeniem „śmiertelnej” choroby w domu oraz lęk pacjentów przed byciem pozostawionym bez pomocy. Leczenie ZP w warunkach domowych zostało jednak sprawdzone w dwóch badaniach. Pierwsze z ich to HoT-PE — badanie IV fazy, prospektywne, jednoramienne, oceniającym leczenie ostrej zatorowości płucnej rywaroksabanem po wypisie ze szpitala przed upływem drugiej doby od epizodu. Kluczowymi kryteriami włączenia do badania była obiektywnie potwierdzona ostra ZP bez objawowej zakrzepicy oraz powiększenia lub dysfunkcji prawej komory serca w tomografii komputerowej lub echokardiografii. Przez trzy tygodnie pacjenci otrzymywali rywaroksaban w dawce 2 razy po 15 mg, a później 20 mg przez min. 3 miesiące. Pierwszorzędowe punkty końcowe to objawowa nawrotowa ŻChZZ lub zgon z powodu ZP, a drugorzędowe to m.in.: zgon z dowolnej przyczyny, krwawienia, długość pobytu w szpitalu, re-hospitalizacja z powodu ZP. Badanie przerwano przed planowanym terminem, ponieważ liczba pierwszorzędowych zdarzeń była wystarczająco niska, aby wykazać skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania. Częstość nawrotu ŻChZZ, zgon z powodu zatorowości płucnej oraz poważne krwawienia dotyczyły ok. 1 proc. badanych. Wśród 525 pacjentów odnotowano 2 zgony, ale były one spowodowane zaawansowaną chorobą nowotworową.

– Wniosek z badania HoT-PE jest taki, że wczesny wypis ze szpitala i leczenie w warunkach domowych odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów z ostrą ZP za pomocą NOAC, w tym przypadku rywaroksabanu, jest możliwe, bezpieczne i skuteczne — stwierdza prof. Kurzyna.

Badanie to było podstawą do sformułowania zalecenia dotyczącego leczenia przeciwkrzepliwego bez konieczności hospitalizacji chorych niskiego ryzyka powikłań.

Wnioski te potwierdziło kolejne badanie o kryptonimie HOME-PE, które miało dodatkowo dać odpowiedź na pytanie, jaka jest najlepsza metoda kwalifikacji pacjentów do leczenia domowego. Okazało się, że najbardziej optymalnym sposobem wykluczenia z tego typu terapii są kryteria Hestia. Należą do nich:

• występowanie hemodynamicznej niestabilności;
• stosowanie czynników fibrynolitycznych, trombektomii chirurgicznej, interwencyjna (przezcewnikowa) aspiracja skrzepliny lub liza, a także zastosowanie dostępów donaczyniowych w terapii zatorowości płucnej;
• aktywne krwawienia lub znane wysokie ryzyko krwawienia;
• konieczność podania tlenu w celu utrzymania saturacji tlenowej powyżej 90 proc.;
• przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe;
• ból wymagający podania leków drogą parenteralną;
• inny stan kliniczny wymagający hospitalizacji;
• ostra zatorowość płucna zdiagnozowana u pacjenta aktualnie hospitalizowanego z innych przyczyn;
• non-compliance lub niezdolność do dostosowania się leczenia lub kontynuacji leczenia, brak środowiska rodzinnego lub systemu wsparcia terapii w warunkach domowych;
• ciężka niewydolność wątroby lub nerek;
• ciąża lub laktacja.