Czy warto ubezpieczać się od zdarzeń medycznych

Sławomir Molęda
opublikowano: 16-03-2016, 00:00

Ustanowienie pozasądowej procedury dochodzenia odszkodowań za błędy medyczne wiązało się z nałożeniem na szpitale obowiązku dodatkowego ubezpieczenia. Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych nie spełnia jednak warunków ubezpieczenia obowiązkowego. Może zatem okazać się, że w praktyce pozostanie ubezpieczeniem dobrowolnym, za którego brak nie będą groziły żadne sankcje. To ważne, bo wiele wskazuje na to, że ubezpieczenie to nie zostało poprawnie skonstruowane.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Nowa procedura miała ułatwić dochodzenie roszczeń pacjentom. Remedium na przewlekłość i kosztowność procesów sądowych miało być rozstrzyganie o odszkodowaniu bez orzekania o winie. Samo zaistnienie szkody lub krzywdy w następstwie zdarzenia medycznego miało wystarczyć do wypłaty ubezpieczenia pacjentowi (no fault patient insurance). Kwoty odszkodowań miały być niewygórowane, ale na tyle wysokie, by zachęcać poszkodowanych do rezygnacji z drogi sądowej. A co najważniejsze, postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych miało mieć charakter ugodowo-mediacyjny. 

W rzeczywistości sprawy przed komisjami trwają dwa razy dłużej niż zakładano, propozycje odszkodowań są zaniżane, a miejsca na ugodę lub mediację brak.

Skutki nieścisłej definicji

Taki stan rzeczy wydaje się wynikać z nieprawidłowych unormowań. Poważne uchybienie kryje się w samej definicji zdarzenia medycznego. W myśl obowiązujących przepisów jest to zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta w następstwie błędnej diagnozy lub leczenia albo błędnego zastosowania leku bądź wyrobu medycznego. Przy czym błędne jest postępowanie niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. Zdarzenie medyczne trzeba zatem traktować jako następstwo błędu medycznego w sensie stricto. 

Taka definicja jest nieścisła, bo może budzić wątpliwość, czy szkody poniesione w następstwie błędów organizacyjnych szpitala, np. zaniedbań higieniczno-sanitarnych albo niedołożenia należytej staranności, kwalifikują się do zdarzeń medycznych. Ale co istotniejsze, wprowadza konieczność oceny zdarzenia w kategoriach winy. Komisja musi zbadać, czy postępowanie było zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Nie bada wprawdzie stosunku sprawcy do czynu (elementu subiektywnego), ale rozstrzyga o charakterze samego czynu, czyli o obiektywnym elemencie winy. Wymaga to najczęściej zasięgnięcia opinii biegłego, co znacząco wydłuża postępowanie. 

Deklarowany kierunek zmian

Badanie winy nastawia strony konfrontacyjnie. Pacjentowi zależy na jej udowodnieniu, a szpitalowi na ukryciu. Z punktu widzenia zarządzania ryzykiem klinicznym jest to sytuacja nie do przyjęcia. Obu stronom powinno zależeć na szybkim wyjaśnieniu sprawy, by wyeliminować nie tylko skutki, ale i przyczyny zdarzenia medycznego. Szpital powinien podejmować działania korygujące we współpracy z pacjentem, a następnie wprowadzać odpowiednie procedury na przyszłość. 

Dlatego minister Konstanty Radziwiłł zapowiada zmiany w tym zakresie. Postuluje, „by nie skupiać się na ustaleniu, kto jest winny, ale na ustaleniu samego faktu, że doszło do zdarzenia i próbie jego naprawy. Z jednej strony — poprzez wypłatę finansowego zadośćuczynienia, z drugiej — poprzez wsparcie medyczne, które pozwoliłoby zminimalizować zdrowotne konsekwencje” (Katarzyna Lisowska, Rynek Zdrowia, 14 stycznia 2016). Nowy system rekompensat dla pacjentów miałby opierać na zasadach zbliżonych do wypłaty świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Skupiałby się nie tylko na określeniu wysokości odszkodowania poprzez procentowy uszczerbek na zdrowiu, ale i na zapewnieniu pacjentowi świadczeń przywracających do zdrowia. Rolę komisji wojewódzkich mógłby w nowym systemie przejąć Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Prawo w medycynie
Newsletter przygotowywany przez radcę prawnego specjalizującego się w zagadnieniach prawa medycznego
ZAPISZ MNIE
×
Prawo w medycynie
Wysyłany raz w miesiącu
Newsletter przygotowywany przez radcę prawnego specjalizującego się w zagadnieniach prawa medycznego
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Na razie działają komisje, a na szpitalach ciąży obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych (ZM), który został zawieszony do końca roku. Być może termin zawieszenia zostanie przedłużony o kolejny rok, być może minister Radziwiłł zdąży wprowadzić zapowiadane zmiany... Jeżeli jednak nic się nie zmieni, to pod koniec roku szpitale staną po raz kolejny przed dylematem: wykupić dodatkowe ubezpieczenia czy ryzykować konsekwencje naruszenia obowiązku? 

Element przymusu, nie obowiązek

Zacznę od rozważenia konsekwencji. Ustawa o działalności leczniczej stanowi, że wnioskodawcy, który nie spełnił warunku zawarcia umowy ubezpieczenia, odmawia się wpisu do rejestru podmiotów leczniczych. Jeżeli jednak chodzi o wykreślenie zarejestrowanych podmiotów, ustawa mówi co innego. Wykreślenie grozi za rażące naruszenie warunków wymaganych do wykonywania działalności objętej wpisem. Brak ubezpieczenia ZM niewątpliwie narusza wymagane warunki, ale czy ma charakter rażący? Taki charakter miałby brak ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC), ponieważ mają je wszystkie podmioty. Dopóki większość szpitali nie posiada ubezpieczenia ZM, trudno przypisać temu uchybieniu charakter rażący. 

Oprócz tego należy wziąć pod uwagę okoliczność, że w odróżnieniu od ubezpieczenia OC, ubezpieczenie ZM nie spełnia warunków ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Nie mieści się w definicji ubezpieczenia obowiązkowego, ponieważ jest ubezpieczeniem osobowym, na rzecz pacjentów, a nie majątkowym, na rzecz szpitala. Wymóg ubezpieczenia ZM nałożony przez ustawę o działalności leczniczej można zatem potraktować jako element przymusu, który nie przesądza o bezwzględnym charakterze obowiązku ubezpieczeniowego. 

Korzystniej w pakiecie z OC?

Pozostaje jeszcze rozważyć, czy warto ubezpieczyć się od zdarzeń medycznych dobrowolnie. Na pierwszy rzut oka widać, że nie. Skoro pacjent może zdecydować, czy iść do komisji, czy do sądu, oznacza to, że przedmiot ubezpieczenia ZM mieści się z grubsza w ubezpieczeniu OC. Po co więc dublować wydatki. Ubezpieczenie ZM miałoby sens tylko wtedy, gdyby zostało wykupione w tym samym zakładzie ubezpieczeń, najlepiej w ramach jednego pakietu z ubezpieczeniem OC. Dopóki ubezpieczyciel nie będzie zainteresowany zaspokojeniem roszczeń pacjenta na etapie postępowania przed komisją, dopóty będzie zaniżał kwoty proponowanych odszkodowań. Zamiast płacić za to ubezpieczycielowi, szpital może robić to sam. Odsyłanie pacjentów na drogę postępowania sądowego pozostaje rozwiązaniem najbezpieczniejszym, chyba że ubezpieczyciel OC zgodzi się na zaproponowanie przed komisją kwoty adekwatnej do ustalonego zdarzenia medycznego.

 

PODSTAWA PRAWNA

1. art. 17 ust. 1 pkt 4, art. 25 i 108 ust. 1 pkt 3 i ust. 2 pkt 3 ustawy o działalności leczniczej;

2. art. 11 ustawy z dnia 14 czerwca 2012 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw;

3. art. 67a-67o ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

4. art. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UbezpieczeniowymFunduszu Gwarancyjnym i PolskimBiurze Ubezpieczycieli Komunika-cyjnych.

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Sławomir Molęda

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.