Leczenie bólu - gdy konieczna jest szybka interwencja

W praktyce lekarza poz najczęściej zgłaszane przez pacjentów bóle ostre dotyczą: głowy (m.in. migrenowe), zębów (zawsze mają podłoże zapalne, dlatego nieskuteczny jest w tym przypadku paracetamol, bo nie działa przeciwzapalnie), narządu ruchu, jamy brzusznej. Często występujące są bóle kolkowe (zastój moczu, kamica nerkowa, kamica pęcherzyka żółciowego), bóle zapalne, zdarzają się również bóle z komponentem neuropatycznym, które mogą się zaostrzać.

„W leczeniu bólu ostrego obowiązują w Polsce standardy z 2014 r., ale wkrótce pojawią się nowe. Aktualne standardy wskazują na konieczność natychmiastowego zastosowania adekwatnej do natężenia bólu terapii. W bólu ostrym to jest zalecenie niepozostawiające wątpliwości. Dlatego przede wszystkim koncentrujemy się na tym, aby stosowane leki dawały skuteczny i szybki efekt przeciwbólowy. Jeżeli ból ma charakter zapalny, istotne jest przede wszystkim działanie przeciwzapalne zastosowanych leków. Interesują nas właściwości analgetyku, który ma charakteryzować się optymalnym profilem farmakokinetycznym i optymalnym profilem działania przeciwbólowego. W przypadku niektórych leków istotne jest też działanie antyhiperanalgetyczne” — zwraca uwagę dr n. med. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. 

Zgodnie z zasadami uśmierzania bólu, aby skutecznie uwolnić od niego pacjenta, trzeba wybrać optymalną dawkę leku i podawać ją systematycznie. Zawsze to lek ma wyprzedzać ból, a nie odwrotnie.

„Właściwy wybór farmakoterapii oparty jest na skuteczności działania leku przeciwbólowego oraz profilu bezpieczeństwa istotnego dla danego pacjenta. Nie można stworzyć złotego standardu, który będzie odpowiedni dla każdego pacjenta i zawsze przyczyni się do zmniejszenia bólu ostrego oraz nie przysporzy problemów w postaci powikłań” — mówi dr Woroń. 

W strategii leczenia bólu bardzo ważne są odpowiedzi na następujące pytania: dlaczego boli, jak boli, gdzie boli, jak bardzo i od kiedy.

Analgezja multimodalna

Jeżeli ból nie przekracza wartości 4 w skali VAS czy NRS, można stosować analgetyki nieopioidowe w monoterapii. Gdy ból przekracza wartość 4, należy dodać analgetyk opioidowy.

„Nie bójmy się opioidów. Właściwie stosowane są bardzo skutecznymi i bezpiecznymi lekami. Jeżeli zaistnieje konieczność kojarzenia analgetyków, aby wykorzystać kolejne elementy działania przeciwbólowego, zróbmy to. Pamiętajmy o koanalgetykach, bez których nie poradzimy sobie z bólem neuropatycznym, a może on także mieć charakter bólu ostrego. Nie zapominajmy też o analgezji regionalnej, przede wszystkim o lekach miejscowo znieczulających. Te wszystkie działania mają doprowadzić do tzw. analgezji multimodalnej (zbilansowanej)” — tłumaczy dr Woroń. 

Analgezja multimodalna, zgodnie z założeniami, powinna oddziaływać na wielu poziomach powstawania i przetwarzania bodźca bólowego (działanie obwodowe, rdzeń kręgowy, ośrodki nadrdzeniowe, zstępujące szlaki kontroli bólu). Jest dzięki temu bardziej skuteczna niż metoda bazująca na oddziaływaniu na jednym z wymienionych poziomów.

Multimodalna forma terapii bólu polega również na oddziaływaniu na każdą ze składowych jego powstawania. Na proces transdukcji oddziałują: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), wybiórcze inhibitory COX-2; na przewodzenie — blokady regionalne; na modulację: opioidy, klonidyna, wybiórcze inhibitory COX-2, ketamina, gabapentyna, pregabalina; na percepcję: opioidy, klonidyna, ketamina, gabapentyna (Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym — 2014).

W bólu ostrym przydatny ketoprofen 

„Jednym z leków doskonale nadających się do leczenia bólu ostrego jest ketoprofen. Dostępny jest przede wszystkim w postaci dożylnej, ale też doustnej. To analgetyk działający przede wszystkim obwodowo, ale jako analgetyk lipofilny szybko penetruje przez barierę krew/mózg, działa również nadrdzeniowo. Nie ma co prawda długiego okresu półtrwania na obwodzie, jednak efekt jego działania może się utrzymywać sześć i więcej godzin (dzięki wpływowi na nadrdzeniowe szlaki cholinergiczne) — mówi dr Woroń. — Pamiętajmy, że leki z krótkim okresem półtrwania na obwodzie dają znacząco mniejsze ryzyko wystąpienia interakcji lekowych, a także zmniejszają ryzyko występowania powikłań zależnych od obwodowej supresji syntezy prostaglandyn”.

Dlaczego w bólu ostrym warto rozważyć stosowanie ketoprofenu? Ma silne działanie przeciwbólowe obwodowe i nadrdzeniowe. Powoduje modulację analgezji opioidowej, czyli z opioidami wykazuje synergizm działania. Krótki okres półtrwania na obwodzie minimalizuje działania niepożądane. Nie generuje wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, jeżeli jest stosowany do dawki dobowej 200 mg/d. Charakteryzuje się niskim ryzykiem interakcji z innymi, jednocześnie stosowanymi lekami, co wynika z jego profilu farmakokinetycznego, czyli z krótkiego przebywania na obwodzie. 

Dobre połączenia leków przeciwbólowych

Paracetamol nadal jest uważany za lek bardzo bezpieczny i pozbawiony możliwości powodowania różnego ryzyka, w tym interakcji i działań niepożądanych. A jednak wchodzi w liczne interakcje lekowe, chociażby z warfaryną.

Lekiem, który stwarza niskie ryzyko interakcji, jest metamizol. Praktycznie wchodzi w interakcje tylko z cyklosporyną A i metotreksatem. Dlatego metamizol jest chętnie łączony z NLPZ, np. w bólu kolkowym — ketoprofen z metamizolem.

„Wiadomo, że skojarzenie takiego leku jak ketoprofen z metamizolem + analgetyk opioidowy jest jedną z bardzo efektywnych metod, szczególnie w bólach kolkowych. Zablokowanie cyklooksygenazy 1 przez podanie ketoprofenu, dołączenie do tego leków rozkurczowych, takich jak Pyralgina, papaweryna, drotaweryna, alweryna i dodanie ewentualnie butylobromku hioscyny, jeśli takie synergiczne działanie rozkurczowe będzie potrzebne, jest bardzo skuteczną metodą leczenia bólu o charakterze kolkowym w przypadkach z zakresu chirurgii ogólnej czy urologii” — wyjaśnia dr Woroń.

Taktyka postępowania z bólem przewlekłym

Główną przyczyną przewlekłego bólu są dolegliwości ze strony układu ruchu. Wśród 10 najczęstszych przyczyn utraty zdrowia w Europie Środkowej aż cztery dotyczą układu ruchu: na pierwszym miejscu znajduje się ból pleców, na czwartym szyi, na piątym inne choroby układu mięśniowo-szkieletowego, na dziewiątym choroba zwyrodnieniowa stawów.

Ocena bólu powinna być integralną częścią każdej wizyty lekarskiej i znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji. Do oceny nasilenia bólu powinno się używać jednej z walidowanych skal:

• skali VAS (wizualna analogowa),
• pięciostopniowej skali Likerta,
• 10-stopniowej skali numerycznej NRS (najbardziej rozpowszechniona).

„Leczenie powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Konieczne jest ustalenie rozpozna-nia/przyczyny bólu i wykluczenie chorób wymagających leczenia przyczynowego oraz szybkiej interwencji. Niezbędna jest ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu, szczególnie u osób, które analgetyki będą przyjmować przewlekle. Trzeba również ustalić przewagę potencjalnych korzyści leczenia nad ryzykiem, jakie może przynieść” — mówi dr n. med. Ewa Stanisławska--Biernat z Kliniki i Polikliniki Reumatologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.

Wśród schorzeń stawów najczęściej jest związana z bólem choroba zwyrodnieniowa stawów. Powstało wiele wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami z ChZS. We wszystkich przywiązuje się  dużą wagę do leczenia niefarmakologicznego, w tym edukacji chorych. Zalecany jest indywidualny dobór leków w zależności od nasilenia bólu i czynników ryzyka występowania działań niepożądanych.

„Osobiście bardzo cenię wytyczne opracowane przez brytyjską agencję oceny technologii medycznych NICE. Leczenie należy zacząć od metod niefarmakologicznych: edukacji pacjenta, zalecenia ćwiczeń fizycznych i redukcji masy ciała, a wszystko należy odnotować w dokumentacji medycznej. Dopiero następnym krokiem jest leczenie farmakologiczne, a więc zastosowanie paracetamolu lub niesteroidowego leku przeciwzapalnego miejscowo. Przy braku skuteczności tego postępowania można przejść do NLPZ stosowanych doustnie, opioidów lub kortykosteroidów podawanych dostawowo oraz innych metod. Należy pamiętać, że włączając NLPZ trzeba rozważyć potencjalne działania niepożądane” — objaśnia dr Stanisławska--Biernat.

Jak nie zwiększać ryzyka działań niepożądanych NLPZ

Metaanaliza 28 badań z udziałem w sumie ponad 600 tys. pacjentów dotyczyła działań niepożądanych NLPZ na przewód pokarmowy. Autorzy podzielili leki z tej grupy w zależności od ryzyka powikłań z górnego odcinka przewodu pokarmowego na powodujące najniższe, umiarkowane i najwyższe. Wśród leków o najwyższym ryzyku działań niepożądanych znalazł się piroksykam. Ketoprofen, meloksykam i diklofenak zostały uznane za leki o umiarkowanym ryzyku, a ibuprofen i celekoksyb — najniższym.

W badaniu przedstawionym w „Annals of the Rheumatic Diseases” oceniono ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stosujących przewlekle NLPZ. Stwierdzono neutralny wpływ ketoprofenu, naproksenu i nabumetonu na ryzyko sercowo-naczyniowe. Pozostałe niesteroidowe leki przeciwzapalne zwiększały to ryzyko od 11 proc. (celekoksyb) do 35 proc. (diklofenak) w porównaniu z osobami nieprzyjmującymi NLPZ.

„Działania niepożądane dotyczą również nerek. Nie powinno się zalecać żadnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych pacjentom z jawną niewydolnością nerek i klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min — przypomina dr Stanisławska-Biernat. — Ryzyko uszkodzenia nerek jest porównywalne dla wszystkich NLPZ. Przyczyną jest zahamowanie syntezy prostaglandyn”.

Interakcje NLPZ z innymi lekami

• Diuretyki, szczególnie pętlowe — NLPZ osłabiają działanie diuretyczne, wzrasta ryzyko neurotoksyczności;
• beta-adrenolityki — NLPZ zmniejszają ich skuteczność, hamując uwalnianie reniny i prostacykliny;
• klonidyna — NLPZ zwiększając całkowity opór naczyń obwodowych, zmniejszają jej skuteczność;
• sartany, inhibitory ACE, spironolakton — zmniejszenie efektu hipotensyjnego po zastosowaniu NLPZ, wzrost ryzyka neurotoksyczności; NLPZ wchodzą w interakcje z większością leków stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego; 
• składniki suplementów diety: miłorząb japoński, żeń-szeń, czosnek, wyciąg z pomidorów, kwasy omega-3 — wzrost ryzyka krwawienia.

Ogólne zasady stosowania NLPZ

• Po ustaleniu rozpoznania konieczne jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób współistniejących oraz stosowania innych leków, w tym bez recepty. 
• Niezbędna jest ocena czynników ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego, układu krążenia i nerek. Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego występują bez względu na drogę podania leku. U osób, które przewlekle przyjmują leki przeciwzapalne, można rozważyć stosowanie profilaktyczne inhibitora pompy protonowej. U osób z czynną chorobą wrzodową nie wolno stosować żadnych NLPZ. Należy rozważyć zastosowanie leku przeciwbólowego z innej grupy, np. słabego opioidu.
• Zaleca się stosowanie tylko jednego NLPZ. Jedyne dozwolone połączenie to z kardioprotekcyjną dawką kwasu acetylosalicylowego.
• Konieczna jest zmiana dawki leku w zależności od natężenia bólu. Nie wolno przekraczać maksymalnej dawki farmakopealnej.
• Przy przeciwwskazaniach lub braku skuteczności NLPZ należy stosować leki przeciwbólowe o innym mechanizmie działania.

Najczęstsze błędy w terapii przeciwbólowej

Dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu:

1. Brak oceny natężenia bólu, a to przecież w zależności od tego należy dobierać siłę leku przeciwbólowego. Ocena ma być dokonana nie tylko w trakcie badania, ale pacjent powinien powiedzieć, jak ocenia średni i najgorszy moment bólu w ostatnich 24 godz. i od ostatniej wizyty. Będąc w gabinecie pacjent może nie odczuwać bólu, może być po zażyciu analgetyku, więc istotne jest, aby ta ocena była uśredniona. Mając pełniejszy obraz natężenia bólu, możemy zastanowić się nad wyborem leku.

2. Nieoszacowanie indywidualnego ryzyka pacjenta. Wiadomo, że NLPZ nie są sobie równe, każdy ma nieco inny profil działania i różne ryzyko wywołania działań niepożądanych. Jeśli nie popatrzymy na pacjenta kompleksowo, lecz skupimy się tylko na bólu, możemy popełnić błąd. Dla konkretnego pacjenta trzeba dobrać lek, który pomoże mu zwalczyć ból, ale jednocześnie nie wpłynie szkodliwie na jego inne schorzenia. Wszystkie NLPZ zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe, ale np. piroksykam czy rofekoksyb zwiększają je bardzo istotnie. To przekłada się na decyzję terapeutyczną dotycząca wyboru konkretnego preparatu.

3. Niedostosowanie rodzaju leku do rodzaju bólu. Ból ma różną etiologię, może być somatyczny, trzewny, z komponentem zapalnym, neuropatyczny. W bólu neuropatycznym, w którym dochodzi do uszkodzenia nerwów, NLPZ nie będą skuteczne. Lekami z wyboru będą leki przeciwdrgawkowe. W przypadku bólu trzewnego można sięgać po NLPZ, opioidy, ale je skojarzyć ze spazmolitykami. Natomiast w bólu zapalnym NLPZ będą lekami pierwszego wyboru, a niekiedy trzeba nawet sięgać po leki steroidowe. W bólu w przebiegu fibromialgii (bardzo trudnej do diagnostyki i opanowania choroby) skuteczne mogą się okazać antydepresanty.

4. Złe połączenia. Oczywiste jest, że lekarz nie łączy dwóch NLPZ, ale jest mnóstwo środków dostępnych bez recepty. Możemy mieć sytuację potencjalnie ryzykowną, gdy pacjent leczy się samodzielnie i jeszcze przyjmuje lek przepisany przez lekarza. Błąd zaniechania może polegać na braku edukacji pacjenta, który powinien wiedzieć, że jeśli zażywa NLPZ przepisany na receptę, nie może łączyć go ze środkiem, który kupił bez recepty. W przypadku NLPZ występuje tzw. efekt pułapowy — kumulowanie dawki nie zwiększa efektu przeciwbólowego, ale istotnie zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

Co można łączyć bezpiecznie, a nawet korzystnie? Opioidy z lekami nieopioidowymi — paracetamolem czy NLPZ. Następuje addycja, a w niektórych przypadkach nawet hiperaddycja, gdzie efekt sumarycznego działania jest dużo lepszy niż monoterapia każdym z tych leków. Istnieją preparaty będące połączeniem kodeiny z paracetamolem, ale efekt addycji jest niewielki. Natomiast połączenie NLPZ (ketoprofenu czy deksketoprofenu) z metamizolem daje efekt hiperaddycji.

5. Nieuwzględnianie interakcji lekowych. Bardzo często pacjent z bólem to pacjent starszy, który zazwyczaj przyjmuje leki z powodu innych schorzeń. Jednym z częściej stosowanych przez seniorów leków jest kwas acetylosalicylowy. Nie wchodzą z nim w interakcje ketoprofen i diklofenak, natomiast istotnie — naproksen i ibuprofen.

 

Artykuł powstał we współpracy z firmą Sandoz.