Czy w łódzkim ICZMP powstanie Klinika Kardiologii Płodu?

Wady serca są najczęstszymi wadami wrodzonymi zarówno u noworodków, jak i u płodów. Szacuje się jednak, że u płodów występują trzy razy częściej niż u noworodków, czyli około 2-3 przypadków na 100 ciąż. W ciągu ostatnich 10 lat można zaobserwować zwiększający się rokrocznie odsetek prenatalnego wykrycia wrodzonej wady serca. Według danych Ogólnopolskiego Rejestru Patologii Kardiologicznych u Płodu (ORPKP), obecna wykrywalność wady wynosi około 20 proc., co plasuje nas poniżej średniej europejskiej, szacowanej na 25-28 proc. W dalszym ciągu jest więc dużo do zrobienia i poprawienia w kwestii rozpoznań prenatalnych, a 800 kobiet, u których wykrywamy prenatalnie wadę serca u płodu nadal nie ma dedykowanej temu problemowi kliniki, choć bardzo tego potrzebują.

Wiedza na styku kilku specjalizacji

Kardiologia prenatalna jest bardzo młodą gałęzią medycyny, chociaż pierwsze prace naukowe pojawiły się w latach pięćdziesiątych XX wieku. Prawdziwy postęp w tej dziedzinie przypada jednak na drugą połowę lat osiemdziesiątych i związany jest z dynamicznym rozwojem ultrasonografii. W Polsce pierwszy podręcznik z kardiologii prenatalnej autorstwa prof. Marii Respondek-Liberskiej, pt. „Echokardiografia i kardiologia płodu” ukazał się w 1998 roku. 

Opieka nad kobietą w ciąży z wrodzoną wadą serca u płodu wymaga wiedzy z kardiologii prenatalnej, ale również z perinatologii, ginekologii i położnictwa, natomiast do udzielenia pełnej konsultacji potrzebna jest też znajomość podstaw genetyki, neonatologii, kardiologii dziecięcej i kardiochirurgii. W związku z tym, że kardiologia prenatalna znajduje się na styku kilku specjalizacji, nie udało się do tej pory usankcjonować faktu jej istnienia. Poza tygodniowym kursem specjalizacyjnym, obowiązującym w kardiologii dziecięcej, w żadnej innej specjalizacji nie pojawiają się zagadnienia dotyczące kardiologii prenatalnej. 

Niewygodny i drogi przypadek

Przypadki płodu z wadą serca są prowadzone w klinikach patologii ciąży. Pracują w nich położnicy, którzy ani w czasie studiów medycznych, ani w czasie specjalizacji nie mieli szkoleń z zakresu kardiologii prenatalnej. Dlatego każdy taki przypadek jest dla nich trudny (niewygodny) i najchętniej podejmowanym działaniem jest jak najszybsze zakończenie ciąży i przekazanie noworodka w ręce neonatologów. 

 

Czasem ciąże kończone są za wcześnie, co wydłuża drogę niedojrzałego noworodka do leczenia kardiochirurgicznego, a czasem kończone są zbyt późno. Do uzyskania pełnego obrazu o dobrostanie płodu potrzebna jest znajomość zarówno położniczych technik monitorowania stanu płodu, jak i echokardiograficznych. Tylko „oko” i „ucho” kardiologa prenatalnego potrafi dostrzec subtelne, ale ważne anomalie, mówiące o stanie zagrożenia płodu. Dla doświadczonego położnika te subtelne „alarmy” nic nie znaczą, bowiem nie ma jeszcze zmian w KTG, a przepływy obwodowe są jeszcze prawidłowe. 

Brak zrozumienia dla problemów kardiologii prenatalnej czasem skutkuje tym, iż już urodzone dziecko zamiast planowych 4 tygodni przebywa w szpitalu niekiedy 4 miesiące. Koszty opieki nad takim pacjentem ponoszą wszyscy podatnicy, a mogą one sięgać setek tysięcy złotych. Można te środki zamiast na leczenie powikłań przeznaczyć na lepszą organizację pracy, aby noworodki szybciej otrzymywały właściwe leczenie.

Leczenie bez konieczności transportu chorego noworodka

Klinika Kardiologii Płodu, aby w pełni spełnić swoją funkcję musi działać w strukturze szpitala, w którym funkcjonują: klinika neonatologii, klinika intensywnej terapii noworodkowej i oczywiście klinika kardiologii z pracownią kardiologii inwazyjnej oraz klinika kardiochirurgii. Obecnie jedynym polskim szpitalem skupiającym w swoich strukturach wszystkie takie kliniki jest Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) w Łodzi. Tu może się urodzić noworodek z wrodzoną wadą serca i bez konieczności transportu do innego ośrodka mieć zapewnioną od razu możliwość wykonania zabiegu przez kardiologa inwazyjnego lub być poddanym pilnej operacji kardiochirurgicznej. Liczne prace naukowe udowodniły korzyści płynące z możliwości kontynuacji leczenia bez konieczności transportu chorego noworodka. Wykrycie wady serca przed urodzeniem dziecka stwarza niewykorzystywane do tej pory możliwości, np. operację kardiochirurgiczną noworodka w pierwszej dobie życia. Taką organizację pracy w referencyjnym ośrodku kardiologiczno-kardiochirurgicznym mają już lekarze na Ukrainie.

Klinika mogłaby również działać jako pewnego rodzaju centrum koordynacyjne, współpracując ze wszystkimi ośrodkami kardiochirurgii w Polsce. Odpowiednio dobrany ośrodek, specjalizujący się w leczeniu określonej wady, byłby wcześniej przygotowany na przyjęcie danego pacjenta. Po wykryciu wady jest przecież często 15-20 tygodni na odpowiednią organizację i zaplanowanie leczenia. Jednocześnie unikamy rozpaczliwych prób poszukiwania miejsca dla chorego noworodka urodzonego poza referencyjnym ośrodkiem kardiologiczno-kardiochirurgicznym, ponieważ to miejsce będzie dla niego przygotowane odpowiednio wcześniej.

Kompleksowa opieka możliwa w warunkach hospitalizacji

Obecnie funkcjonujące referencyjne ośrodki kardiologii prenatalnej świadczą usługi przede wszystkim w trybie ambulatoryjnym. Czas potrzebny na szczegółowe zbadanie pacjentki i opracowanie wyniku, a następnie udzielenie konsultacji przekracza niekiedy kilka godzin. Płód nie zawsze jest odpowiednio ułożony do badania, czasami trzeba je przerwać albo odłożyć o kilkanaście minut lub dłużej. Praca z pacjentką w ramach oddziału klinicznego umożliwiłaby zniwelowanie tych niedogodności, szczególnie dla ciężarnej. 

Bardzo często złożoność problemu wymaga konsultacji i opinii licznych specjalistów: kardiologa dziecięcego, kardiologa inwazyjnego, neonatologa, chirurga, kardiochirurga, genetyka, położnika, anestezjologa. Nie ma możliwości zorganizowania takich konsultacji w trybie ambulatoryjnym, ale są możliwe w warunkach hospitalizacji. Ponadto ciężarna dowiadując się pierwszy raz o problemie wymaga szczególnej opieki nie tylko medycznej, ale również psychologicznej, którą w szpitalu można zapewnić.

Klinika Kardiologii Płodu umożliwiłaby również organizację krótkiej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej dla pacjentów po diagnostyce prenatalnej, aby czas oczekiwania na operację skrócił się do kilku dni. Aktualnie wynosi zwykle dwa-trzy tygodnie. Przyspieszenie przeprowadzenia operacji może nie tylko wpłynąć na poprawę wyników leczenia, ale również na zmniejszenie jego kosztów. 

Poza diagnostyką wrodzonych wad serca i leczeniem np. zaburzeń rytmu, klinika zajmowałaby się przygotowaniem zarówno ciężarnych, jak i personelu medycznego do optymalnego postępowania w czasie ciąży (po wykryciu problemu), w trakcie porodu oraz bezpośrednio po porodzie. Mogłaby również hospitalizować ciężarne z innymi problemami i chorobami płodu, w których niezbędne jest monitorowanie echokardiograficzne i ocena wydolności krążenia w kontekście rokowania u płodu i noworodka.

Klinika Kardiologii Płodu umożliwiłaby również, a może przede wszystkim organizację leczenia noworodków z krytyczną wadą serca, czyli taką, która wymaga działań interwencyjnych w pierwszej dobie życia, a najlepiej tuż po urodzeniu. Tak została niedawno zorganizowana praca w Children’s National Medical Center w Bostonie. Płody-noworodki z krytyczną wadą serca to stosunkowo nowo wyselekcjonowana grupa pacjentów, ujęta w opracowanych w ostatnich latach prenatalnych podziałach wad serca pochodzących ze Stanów Zjednoczonych, ale także z z Zakładu Kardiologii Prenatalnej ICZMP w Łodzi.