Czy w dławicy piersiowej jest miejsce dla indywidualnej terapii?

Iwona Kazimierska
opublikowano: 03-10-2018, 13:55

Komfort życia pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zależy od objawów, czyli obecności dławicy. Rewaskularyzacja przezskórna lub kardiochirurgiczna to najbardziej skuteczne formy leczenia dławicy, jednak nawet u 20-30 proc. pacjentów konieczna jest ponowna procedura inwazyjna. Nie ma silnych dowodów EBM na tradycyjny podział leków na I i II linię w leczeniu przeciwdławicowym. Warto stosować terapię złożoną, kojarzyć leczenie metaboliczne z hemodynamicznym. W farmakoterapii dławicy należy uwzględniać jej prawdopodobny patomechanizm i schorzenia współistniejące.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„W terapii dławicy staramy się przywrócić prawidłowy przepływ wieńcowy albo zredukować zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Ten drugi cel osiągamy najczęściej za pomocą leków przeciwdławicowych o działaniu hemodynamicznym, czyli bądź rozszerzających naczynia, bądź zwalniających częstość rytmu serca (nitraty, beta-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych, iwabradyna). Natomiast w przywróceniu prawidłowej rezerwy wieńcowej najskuteczniejsza zwykle jest rewaskularyzacja przezskórna lub kardiochirurgiczna” — przypomina prof. dr hab. n. med. Marcin Gruchała, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii GUMed, rektor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prof. dr hab. n. med. Marcin Gruchała, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii GUMed: Najczęstszym towarzyszem choroby wieńcowej jest nadciśnienie, które prowadzi do czynnościowych i strukturalnych zmian w mikrokrążeniu.
Wyświetl galerię [1/4]

Prof. dr hab. n. med. Marcin Gruchała, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii GUMed: Najczęstszym towarzyszem choroby wieńcowej jest nadciśnienie, które prowadzi do czynnościowych i strukturalnych zmian w mikrokrążeniu. Fot. Gdański Uniwersytet Medyczny

Niemal każdego pacjenta z dławicą kieruje się do postępowania inwazyjnego na podstawie oceny ryzyka zdarzeń lub obecności objawów. Wykonuje się koronarografię i rozważa rewaskularyzację. Obecność objawów jest bardzo silnym wskazaniem do skierowania pacjenta na koronarografię i do rozważenia rewaskularyzacji.

Powody niedokrwienia po pełnej rewaskularyzacji przezskórnej

Rewaskularyzacja jest najskuteczniejszą (60-70 proc.) metodą uwolnienia pacjenta od dławicy. Wiele badań oraz doświadczenie kliniczne wskazują, że po skutecznych zabiegach rewaskularyzacji, niezależnie od zastosowanej metody — PCI czy CABG — nadal pozostaje znaczny odsetek pacjentów (20-30 proc.) odczuwających objawy dławicowe. Mimo to, porównując rewaskularyzację z leczeniem wyłącznie farmakologicznym, jest ona istotnie skuteczniejsza w terapii przeciwdławicowej.

Gdy do gabinetu kardiologa trafia pacjent po rewaskularyzacji, ale nadal z dławicą, najczęściej jest kierowany na kolejną koronarografię. „Przyglądamy się obrazowi tętnic wieńcowych, szukamy kolejnego zwężenia. Przyglądamy się również zmianom tzw. granicznym, poniżej 70 proc. zwężenia światła tętnicy, oceniamy rezerwę cząstkową przepływu (fractional flow reserve, FFR) i identyfikujemy również te zmiany, które istotnie upośledzają przepływ, wykonujemy kolejną procedurę. Nie poprawia to przeżycia, ale redukuje liczbę kolejnych rewaskularyzacji” — mówi prof. Gruchała.

„Jeżeli spojrzymy na obecność niedokrwienia po pełnej rewaskularyzacji, to okazuje się, że nawet do 50 proc. pacjentów wykazuje dodatni test wysiłkowy. Jakie mogą być przyczyny niedokrwienia po — jak uważamy — pełnej rewaskularyzacji? Być może jednak wcale nie była to pełna rewaskularyzacja, może miażdżyca ma charakter postępujący, może doszło do restenozy w stencie, może zaistniały jeszcze inne powody niedokrwienia” — rozważa profesor.

W najnowszym tegorocznym badaniu z udziałem ponad 1500 uczestników precyzyjnie oceniano obecność niedokrwienia u pacjentów poddanych pełnej rewaskularyzacji przezskórnej. Wszyscy mieli dodatni test wysiłkowy przed pełną rewaskularyzacją. Ponownie wykonano u nich test po 1 miesiącu, 6 i 12 miesiącach od zabiegu. Kontrolnej koronarografii podano wszystkich z dodatnim testem, a było to prawie 30 proc. uczestników badania. Zaledwie u 8 proc. z nich stwierdzono restenozę w stencie, nie było osób z postępem miażdżycy. Jaki wobec tego może być powód dławicy? „Ten powód musi się znajdować poza nasierdziowymi tętnicami wieńcowymi. Przyczyną są zaburzenia mikrokrążenia, zaburzenia czynnościowe tętnic nasierdziowych. Mamy chorobę wieńcową i dławicę związane ze zmianami miażdżycowymi, ale mamy również dławicę naczynioskurczową i dławicę związaną z zaburzeniami mikrokrążenia” — tłumaczy prof. Gruchała.

Istnieje wiele mechanizmów dławicy. To mogą być różnego rodzaju skurcze naczyń, większych i mniejszych, dysfunkcja śródbłonka, zaburzenia mikrokrążenia na różnym jego poziomie, zaburzenia związane z zapaleniem, kombinacja tych wszystkich czynników.

Najczęstszym towarzyszem choroby wieńcowej jest nadciśnienie, które prowadzi do czynnościowych i strukturalnych zmian w mikrokrążeniu. Dochodzi do włóknienia okołonaczyniowego, do przebudowy tętnic i tętniczek wieńcowych, do zaburzeń w czynności vasa vasorum tętnic wieńcowych.

Leczenie dławicy piersiowej zgodne z zaleceniami ESC

Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), lekami pierwszej linii w terapii dławicy są beta-adrenolityki lub antagoniści wapnia zwalniający częstość rytmu serca. Można rozważyć zastosowanie antagonisty wapnia z grupy pochodnych dihydropirydynowych przy wolnej czynności serca lub gdy wyżej wymienione leki nie są tolerowane/są przeciwwskazane. Jeżeli monoterapia nie jest wystarczająco skuteczna, należy rozważyć wprowadzenie beta-adrenolityku w połączeniu z antagonistą wapnia z grupy pochodnych dihydropirydynowych.

„Tak należy leczyć wszystkich od początku, niezależnie od etiologii i chorób współwystępujących. Jako leki II linii ESC zaleca iwabradynę, długo działające nitraty, nikorandyl, ranolazynę, trimetazydynę — w przypadku nietolerancji lub braku skuteczności leków I linii lub w skojarzeniu z nimi” — mówi prof. Gruchała.

Czy podział na leki I i II linii w terapii przeciwdławicowej jest uzasadniony?

Wnioski z analizy 76 randomizowanych badań klinicznych z ostatnich 50 lat, porównujących skuteczność leczenia przeciwdławicowego, są następujące: żaden z leków nie ma przewagi nad innym w skuteczności leczenia pacjentów z dławicą. Wykazano jedynie równorzędność beta-adrenolityków (atenolol), blokerów kanału wapniowego (amlodypina, nifedypina) i iwabradyny.

„Należy pamiętać, że badania te nie objęły zbyt licznej grupy pacjentów (7 tys.) i nie uwzględniały podłoża dławicy-niedokrwienia, a przecież leki działają na różne patomechanizmy niedokrwienia. Autorzy tej analizy konkludują, że podział na leki I i II linii ma charakter tradycyjny, historyczny i oparty jest głównie na doświadczeniu klinicznym oraz opiniach ekspertów” — komentuje prof. Gruchała.

Leki przeciwdławicowe mają różne punkty uchwytu — część z nich działa na naczynia wieńcowe, część na obwodowe, jeszcze inne wpływają bezpośrednio na kurczliwość miokardium, a leki metaboliczne działają na energetykę mięśnia sercowego. Bardzo różny jest ich wpływ na hemodynamikę. Wszystkie one są równie skuteczne w uwalnianiu pacjenta od dławicy, niektóre mogą w wyselekcjonowanych podgrupach chorych wykazywać pewną przewagę, jeśli chodzi o rokowanie, np. iwabradyna u pacjentów z niewydolnością serca.

O wyborze leku decyduje obraz kliniczny choroby wieńcowej

„Ciekawa koncepcja została przedstawiona w ubiegłym roku przez prof. Roberto Ferrariego i grupę ekspertów, którzy podeszli do leczenia przeciwdławicowego wychodząc z założenia, że leki przeciwdławicowe są równorzędne, natomiast pacjenci są różni. Pacjenci są coraz bardziej obciążeni, choroba wieńcowa nie jest ich jedynym problemem. Do tego jej obraz kliniczny jest bardzo różny. Dodatkowo część chorych ma ciężką niewydolność serca, duże uszkodzenie lewej komory” — wskazuje prof. Gruchała.

U części pacjentów z cukrzycą zastosowanie niektórych beta-adrenolityków może być problematyczne, natomiast pozostałe grupy leków są równorzędne, a szczególną skuteczność wykazują te o działaniu metabolicznym. W przypadku niewydolności serca z dysfunkcją lewej komory, obok beta-adrenolityków, które są niezwykle ważne, bardzo wskazana jest iwabradyna. W przypadku migotania przedsionków, dysfunkcji lewej komory, niewydolności serca, istotną rolę odgrywają beta-adrenolityki, dodatkowo wskazane są leki II linii o działaniu metabolicznym, w tym trimetazydyna.

„Leki o działaniu metabolicznym są rekomendowane w bardzo wielu sytuacjach klinicznych jako leki dodatkowe w terapii dławicy. W dławicy związanej z zaburzeniami mikrokrążenia to właśnie one powinny być stosowane w I linii leczenia, choć aktualne zalecenia wymieniają je dopiero w II linii” — ocenia prof. Gruchała.

W dławicy coraz częściej stosowane jest leczenie złożone

Patrząc na populację badania CHOICE-2, połowa pacjentów wyjściowo była poddana leczeniu dwulekowemu, a nawet trójlekowemu. Dodanie do leków hemodynamicznych (niezależnie od tego, czy to było leczenie beta-adrenolitykiem w monoterapii, czy terapią złożoną) leku metabolicznego, czyli trimetazydyny, bardzo skutecznie uwalniało chorych od incydentów dławicy i to w krótkim czasie.

„Podobny efekt obserwujemy u pacjentów poddanych rewaskularyzacji, którzy po niej otrzymują trimetazydynę. Również u nich obserwuje się mniejszą liczbę kolejnych rewaskularyzacji i incydentów dławicy. Prawdopodobny mechanizm działania trimetazydyny u tych pacjentów związany jest z jej korzystnym wpływem na mikrokrążenie — wyjaśnia prof. Gruchała. — Toczy się bardzo ciekawe badanie, które jest nastawione właśnie na grupę pacjentów po przezskórnych angioplastykach z zastosowaniem trimetazydyny”.

Koncepcja prof. Ferrariego jest warta uwagi

„Leczenie metaboliczne jest uniwersalnym leczeniem, które dobrze się łączy ze wszystkimi grupami leków, ze względu na dobrą tolerancję i wykorzystanie mechanizmów pozahemodynamicznych. Dlatego namawiam do odejścia od podziału leków przeciwdławicowicowych na I i II linię terapii, a raczej na indywidualne podejście do pacjenta. Na zwrócenie uwagi na prawdopodobne podłoże dławicy, obraz kliniczny i schorzenia współwystępujące oraz zastosowanie takiej terapii przeciwdławicowej, która będzie najbardziej skuteczna od strony objawowej i będzie w najmniejszym stopniu prowadziła do działań niepożądanych” — podsumowuje prof. Gruchała.

Warto wiedzieć: Czy rodzaj stentu ma znaczenie?

Analiza wyników ponad 8 tys. chorych, u których zastosowano stenty metalowe oraz DES I i II generacji, pokazała, że właściwie nie ma różnicy, jeśli chodzi o efekty przeciwdławicowe. Dławica nadal występowała u takiego samego odsetka pacjentów, czyli u ok. 20-30 proc.

 

OPINIE

Rewaskularyzacja nie jest panaceum

Prof. dr hab. n. med. Stefan Grajek, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu:

We współczesnej kardiologii paradygmat o rewaskularyzacji jako najskuteczniejszej metodzie leczenia wielonaczyniowej choroby niedokrwiennej jest bezdyskusyjny i obowiązujący. Jednak rewaskularyzacja nie jest panaceum, nie rozwiązuje wszystkich problemów. Po skutecznej rewaskularyzacji (PCI, CABG), ok. 1/3 chorych nadal zgłasza dolegliwości dławicowe.

W stabilnej chorobie wieńcowej rewaskularyzacja doraźnie poprawia wydolność fizyczną i komfort życia, w obserwacji odległej nie zmniejsza jednak ryzyka zgonu sercowego (nie wpływa na proces miażdżycowy). U chorych po rewaskularyzacji objawy dławicowe, podobnie jak poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe (major adverse cardiac events, MACE) odwrotnie korelują z intensywnością optymalnego leczenia farmakologicznego (OMT). OMT w istotny sposób zwiększa efektywność leczenia rewaskularyzacyjnego.

Celem OMT (lek przeciwpłytkowy, statyna, beta-adrenolityk, ACE-I/AT) dodanego do leczenia rewaskularyzacyjnego jest: zmniejszenie bólów dławicowych oraz niedokrwienia, poprawa rokowania/prewencja zdarzeń. Należy pilnie wzmocnić skuteczność OMT poprzez lepszą współpracę z chorymi (compliance, adherence), rzetelniejszą realizację wytycznych, wprowadzenie preparatów złożonych (polypill), skuteczniejszą kontrolę czynników ryzyka.

U chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową OMT nie jest alternatywą dla rewaskularyzacji, ale synergistycznym współdziałaniem w celu poprawy wyników leczenia.


Śmiertelność z powodu zawału serca nie ulega zmniejszeniu

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu:

Zwiększa się odsetek chorych z zawałem serca w starszej populacji, obciążonej nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, niewydolnością nerek. Głównym sposobem leczenia jest oczywiście rewaskularyzacja, która w zawale STEMI i NSTEMI dotyczy już ponad 70 proc. chorych. Jednak odsetek ponownej rewaskularyzacji do 3 lat po wypisie ze szpitala sięga łącznie z leczeniem chirurgicznym prawie 30 proc. Wzrasta również odsetek chorych poddanych rewaskularyzacji w chorobie niedokrwiennej, zarówno niestabilnej, jak i stabilnej.

Ponowny zawał występuje u ok. 4-5 proc. chorych w obserwacji 12-miesięcznej i ulega podwojeniu w obserwacji 36-miesięcznej. Śmiertelność przewidywalna, 12- i 36-miesięczna, od wielu lat pozostaje na podobnym poziomie. Niestety, nie ulega ona zmniejszeniu. Przyczyny są dwie: opóźnienie w leczeniu w fazie przedszpitalnej i jakość opieki nad chorym po zawale serca.

Jaka jest charakterystyka kliniczna chorych? Średni wiek mężczyzn to 68 lat, STEMI stanowi 1/3 zawałów. Średnie ciśnienie skurczowe u pacjentów wynosi 140 mm Hg, rozkurczowe 80 mm Hg, akcja serca — prawie 80 uderzeń na minutę. To są chorzy z obciążeniami: 2/3 ma nadciśnienie tętnicze, 1/4 cukrzycę, co czwarty chory jest po przebytej rewaskularyzacji, co dziesiąty ma niewydolność serca i migotanie przedsionków w wywiadzie.

U 84 proc. chorych stosowane jest klasycznie leczenie beta-adrenolitykami, co wydaje się nieco za mało. ACE-I i bloker receptora angiotensyny przyjmuje niecałe 80 proc., statynę 75 proc., diuretyki 40 proc., iwabradynę prawie 2 proc. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe otrzymuje ok. 82 proc.


Jak najwcześniej trzeba wdrażać leczenie skojarzone
Prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, kierownik Kliniki Kardiologii Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny, prezes PTK:

Robimy wszystko, żeby zawał serca, ostry zespół wieńcowy nie zakończyły się niewydolnością serca, ale niestety jest ona problemem w Polsce, bo mamy ok. 1 mln chorych. Liczba przypadków niewydolności serca przekroczyła liczbę chorych przyjmowanych do szpitala z OZW.

Jak zostało mocno zaakcentowane w najnowszych wytycznych europejskich, niewydolności serca można zapobiegać i skutecznie ją leczyć. Z punktu widzenia populacyjnego najważniejszymi czynnikami ryzyka są nadciśnienie tętnicze i cukrzyca — co do tego nie ma wątpliwości. Ale również: choroba niedokrwienna serca, zawał, pozawałowe uszkodzenie serca prowadzą do rozwoju jego niewydolności.

Przypomnę, że podstawą leczenia jest skojarzenie inhibitora enzymu konwertującego oraz beta-adrenolityku i antagonisty receptora mineralokortykoidowego. Następnie: dołączenie iwabradyny, decyzja o CRT i ewentualnie zmiana inhibitora enzymu konwertującego na ARNI (sakubitryl/walsartn).

Czas, w którym pacjent z zaostrzeniem NS trafia do szpitala, to najlepszy moment, aby zainicjować terapie, które będą kontynuowane po wypisie. W ośrodku, w którym pracuję, staramy się w okresie okołowypisowym wdrażać leczenie skojarzone.

Bez wątpienia przyspieszona akcja serca jest czynnikiem wpływającym na rokowanie. Jedno z badań wyraźnie pokazuje korzyści z wczesnego jednoczesnego zastosowania beta-adrenolityku i iwabradyny. Zarówno częstość akcji serca, stężenie peptydów natriuretycznych, jak i frakcja wyrzutowa u chorych poddanych leczeniu skojarzonemu wyglądały korzystniej. Co ważne, iwabradyna nie obniża ciśnienia. Tego połączenia nie należy się obawiać.

Nie można również zapominać o wynikach sztandarowego dla iwabradyny badania SHIFT. Pokazało ono, że dodanie tego leku do standardowej terapii we wczesnym okresie poprawia rokowanie u pacjentów z NS i podwyższoną częstością rytmu serca.
Jeśli chodzi o leczenie metaboliczne pacjentów z niewydolnością serca, zwłaszcza tych, którzy są w krytycznym momencie, a jest nim dekompensacja układu krążenia, interwencja metaboliczna może mieć głębokie uzasadnienie.

Opinie zebrała IKA

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.