Czy teleporady zmieniają nasze podejście do terapii nadciśnienia tętniczego?

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz; dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. NIKard; prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz/Materiał powstał we współpracy z firmą Servier
opublikowano: 21-04-2021, 13:32

Krótka odpowiedź na postawione pytanie brzmi: nie, teleporady nie zmieniają naszego podejścia do terapii nadciśnienia tętniczego. Powinniśmy kontynuować stosowanie się do obecnych wytycznych. Musimy obowiązujące wytyczne zaadaptować do teleporad. Jak to zrobić w praktyce?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego przygotowało specjalny poradnik dla pacjentów (dostępny na stronach towarzystwa: www.ptnt.pl), pomagający przygotować się do teleporady (ryc. 1). Poniżej zebraliśmy najważniejsze zagadnienia, o których należy pamiętać podczas jej prowadzenia.

Jak chory na nadciśnienie tętnicze ma się przygotować do teleporady? Po pierwsze: rzetelne domowe pomiary ciśnienia tętniczego

Teleporada oczywiście nie pozwala na wykonanie gabinetowego pomiaru ciśnienia tętniczego. Na przestrzeni ostatnich lat podkreśla się jednak znaczenie pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim. Rzetelnie wykonane domowe pomiary ciśnienia tętniczego pozwalają na jego dokładniejszą kontrolę niż pomiary gabinetowe. A rzetelność pomiarów zapewni wykonywanie ich aparatem posiadającym walidację (czyli dokładność potwierdzoną w badaniach klinicznych; lista aparatów dostępna jest na stronie www.stridebp.org) i według określonego schematu.

Obecnie zaleca się, by domowych pomiarów ciśnienia tętniczego dokonywać przed wizytą i teleporadą według schematu „2 x 2”, czyli dwa razy dziennie po dwa pomiary (jeden po drugim) — przez siedem dni. Pomijając pierwszy dzień, można obliczyć średnią wartość z sześciu dni (24 pomiary). Wykazano, że uzyskana w ten sposób średnia jest porównywalna ze średnimi wartościami ciśnienia tętniczego z okresu dnia w całodobowej rejestracji.

Niestety, na ogół chorzy wykonują pomiary nieregularnie. Część robi to tylko wtedy, gdy występują jakieś niepokojące ich objawy albo odnotowują jedynie nieprawidłowe wyniki. Na podstawie takich pomiarów nie można w sposób rzetelny podjąć decyzji terapeutycznej. Jeżeli chory wykonywał pomiary regularnie, ale nie ma obliczonych średnich wartości ciśnienia tętniczego, można zapytać w trakcie teleporady: jaka część pomiarów jest poniżej wartości docelowych. Jeżeli odsetek ten nie jest zadowalający, np. jedynie połowa pomiarów jest prawidłowa, należy rozważyć modyfikację terapii nadciśnienia tętniczego.

Oprócz wyników poszczególnych pomiarów ciśnienia tętniczego, chory powinien także odnotowywać wyniki pomiarów tętna i ewentualne wskazania aparatu dotyczące obecności arytmii.

Teleporada kardiologiczna: wywiad

Podczas teleporady powinniśmy zapytać chorego, czy występowały lub nasilały się objawy mogące wskazywać na obecność choroby serca. Należy pytać m.in.: o bóle w klatce piersiowej, duszność, występowanie obrzęków, epizodów kołatania serca czy tolerancję wysiłku.

Wyniki prowadzonych badań wskazują, że warto też uwzględnić pytania o występowanie zaburzeń nastroju. Dotyczy to zwłaszcza chorych po przebytej infekcji SARS-CoV-2. Wykazano, że nawet u co trzeciego chorego hospitalizowanego z powodu COVID-19 występują cechy zespołu stresu pourazowego. Nierozpoznane i nieleczone zaburzenia nastroju mogą przyczynić się do trudności w kontroli ciśnienia tętniczego.

Teleporada kardiologiczna: badania dodatkowe

W czasie pandemii nie powinniśmy zapominać o wykonywaniu badań kontrolnych. U chorych na nadciśnienie tętnicze należy regularnie oznaczać stężenie sodu, potasu i kreatyniny. Częstość wykonywania oznaczeń zależy od wartości wyjściowych, wieku chorego i stosowanych leków. Konieczna jest także okresowa kontrola innych głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: lipidogramu i glikemii.

Podczas teleporady powinno się sprawdzić, kiedy takie badania były ostatnio wykonywane i jeżeli odstęp czasu jest zbyt długi, należy zlecić je ponownie. Przyjmuje się, że chory na nadciśnienie tętnicze, stosujący leki hamujące układ renina-angiotensyna, z prawidłową funkcją nerek powinien oznaczać stężenie sodu, potasu i kreatyniny nie rzadziej niż raz w roku.

Teleporada kardiologiczna: modyfikacja leczenia i wydanie zaleceń

Jeszcze przed okresem pandemii zwracaliśmy uwagę na dwie istotne bariery w uzyskiwaniu docelowych wartości ciśnienia tętniczego u istotnego odsetka chorych — inercję terapeutyczną i niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich. W nowej strategii terapii nadciśnienia tętniczego, wprowadzonej przez wytyczne europejskie w 2018 r., preferowane jest stosowanie preparatów złożonych oraz intensywne leczenie od momentu jego rozpoczęcia (ryc. 3).

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Nowa strategia jest prosta — rozpoczynamy leczenie nadciśnienia tętniczego od dwóch leków hipotensyjnych (preferowany preparat złożony). Jeżeli leczenie jest nieskuteczne, intensyfikujemy je poprzez dołączanie kolejnych leków hipotensyjnych (a nie zmienianie preparatów czy ich dawek).

W przypadku nieskuteczności leczenia opartego na dwóch lekach, w drugim kroku stosujemy trzy leki. Obecnie są dostępne preparaty złożone zawierające trzy leki hipotensyjne. Dobrym przykładem jest preparat złożony zawierający peryndopryl, indapamid i amlodypinę. Spełnia on wszystkie kryteria optymalnego leku hipotensyjnego: zawiera substancje długo działające, optymalnie skojarzone i o wykazanym korzystnym wpływie na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Nie należy obawiać się intensyfikacji terapii podczas teleporad (dotyczy to także włączania preparatów złożonych) — są to działania stosunkowo bezpieczne. Bardziej należy obawiać się inercji terapeutycznej, czyli nieintensyfikowania terapii, pomimo jej nieskuteczności. Wyniki badania VALUE pokazują, że nieskuteczność leczenia nawet przez trzy miesiące — czyli do kolejnej wizyty lub teleporady — jest związana z istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Podczas kolejnej wizyty lub teleporady może być już za późno na intensyfikację terapii.

Potrzeba obniżenia ryzyka hospitalizacji

Teleporada nie zastąpi całkowicie wizyty lekarskiej. Podczas teleporady można jednak ocenić skuteczność terapii nadciśnienia tętniczego i podjąć decyzję o jej modyfikacji. W dobie pandemii choroby przewlekłe powinny być skutecznie leczone nie tylko dlatego, by zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe w odległej, wieloletniej perspektywie. Chodzi o to, by obniżyć to ryzyko tu i teraz, żeby nie było potrzeby hospitalizacji spowodowanej zawałem serca lub udarem mózgu. Również dlatego, by chory trafiający do szpitala z powodu COVID-19 nie był obarczony dodatkowym ryzykiem niekorzystnego przebiegu hospitalizacji.

Stosowanie preparatów złożonych zgodnie z obowiązującą terapią nadciśnienia tętniczego jest stosunkowo bezpieczne, pozwala na wprowadzenie prostych zmian w tym leczeniu i osiągnięcie celów terapeutycznych. W dobie pandemii i teleporad kontrola ciśnienia tętniczego jest ważna jak nigdy dotąd.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med Andrzej Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

O KIM MOWA

Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. NIKard, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.