Czy system ochrony zdrowia w Polsce jest zdecentralizowany?

Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk
opublikowano: 22-11-2018, 11:09

Jakie aspekty należy brać pod uwagę, analizując decentralizację systemu ochrony zdrowia w Polsce, pytamy dr hab. Iwonę Kowalską-Bobko, kierownika Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego UJCM w Krakowie, autorkę książki „Decentralizacja a systemy zdrowotne. W poszukiwaniu rozwiązań sprzyjających zdrowiu”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zacznijmy od uściślenia definicji decentralizacji w systemie zdrowotnym, ponieważ najczęściej jest ona postrzegana po prostu jako prywatyzacja.

Dr hab. Iwona Kowalska-Bobko, kierownik Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego UJCM w Krakowie
Zobacz więcej

Dr hab. Iwona Kowalska-Bobko, kierownik Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego UJCM w Krakowie

Rzeczywiście, definicje decentralizacji są bardzo zróżnicowane. Właściwie każda rozmowa na temat decentralizacji w ochronie zdrowia powinna wykazać ogromne zróżnicowanie instytucjonalne, ale także zadaniowe tych podmiotów, które działają na rzecz zdrowia w warunkach regionalnych i lokalnych. Prywatyzację uznaje się w niektórych czasopismach fachowych za rodzaj decentralizacji, ale nie wszystkie środowiska się z tym zgadzają. Według koncepcji Banku Światowego, decentralizację można definiować jako: dekoncentrację, dewolucję, delegację i prywatyzację. To są oczywiście sformułowania naukowe i nie każdy musi wiedzieć, co one oznaczają. Najprościej mówiąc, dekoncentracja będzie oznaczała istnienie w regionie jakiejś agendy rządowej, realizującej zadania w imieniu instytucji centralnych. Jednak instytucje te nie są autonomiczne. W przypadku dekoncentracji też nie ma pełnej zgody, czy jest to decentralizacja.

Decentralizacja jest najczęściej definiowania i rozumiana jako proces przekazania uprawnień decyzyjnych na niższy szczebel, który jednak jest autonomiczny, niezależny. Nie ma zatem kłopotu z uznaniem dewolucji za decentralizację, która odnosi się do działań jednostek samorządu terytorialnego w ochronie zdrowia, czyli zadań, kompetencji, uprawnień przekazywanych na poziom regionalny i lokalny administracji publicznej, ale jednak samodzielnej, niezależnej, wybieranej we własnych wyborach. Oczywiście są pewne formy nadzoru i kontroli nad działaniem jednostek samorządowych, jesteśmy bowiem krajem unitarnym. Niemniej jednak w decentralizacji najbardziej nas interesuje właśnie dewolucja, czyli to, w jaki sposób samorząd terytorialny wypełnia swoje ustawowe, konstytucyjne zobowiązania na rzecz ochrony zdrowia.

I tutaj bardzo ważne są dwie funkcje, które samorząd terytorialny w Polsce realizuje od 1989, a właściwie od 1999 roku. Chodzi przede wszystkim o odpowiedzialność za podmioty lecznicze, bo samorząd terytorialny jest najczęstszym organem, który je powołuje (głównie szpitale), oraz o tworzenie lokalnej, regionalnej polityki zdrowotnej poprzez programy promocji zdrowia, programy polityki zdrowotnej.

A jak wygląda decentralizacja na płaszczyźnie finansowania?

To bardzo ważna kwestia. W polskich warunkach trudno w tym przypadku mówić o decentralizacji, ponieważ od 2003 roku mamy raczej do czynienia z postępującą centralizacją, gdyż w systemie działa jedna instytucja (NFZ) odpowiedzialna za finansowanie świadczeń zdrowotnych. Co prawda NFZ posiada swoje regionalne przedstawicielstwa, ale pytanie, na ile są one samodzielne. Czy mogą realizować własne wizje w zakresie finansowania świadczeń? Częściowo tak, ale zasadniczo nie - w tej materii też są podzielone zdania.

Według mojej koncepcji, którą przedstawiłam w swojej książce na temat decentralizacji, w rozważaniach na temat decentralizacji/centralizacji w systemach zdrowotnych, w tym głównie w Polsce, powinniśmy zwrócić uwagę przede wszystkim na trzy kwestie. Pierwszą jest samorząd terytorialny i to w jaki sposób realizuje on zadania w zakresie polityki sektorowej. Drugą jest płatnik, czyli kto i jak finansuje świadczenia zdrowotne - czy mamy do czynienia ze strukturą scentralizowaną, zdecentralizowaną, zdekoncentrowaną, czy są może jakieś przejawy samodzielności oddziałów regionalnych i jaka będzie przyszłość w tym zakresie. Trzecia rzecz, na którą zwracam uwagę, to jest to, jak w tych warunkach można działać w skali mikro, czyli jak funkcjonuje podmiot leczniczy, jak jest zarządzany. To jest o tyle ważne, że organem tworzącym albo właścicielem podmiotu leczniczego (wszystko zależy od formy prawnej jego działania) jest właśnie najczęściej jednostka samorządu terytorialnego.

Dlatego uważam, że mówiąc o decentralizacji, nie możemy zapominać o tak ważnych dla systemu funkcjach finansowych czy zarządczych i organizacyjnych, jeżeli chodzi o podmioty lecznicze. W tym przypadku to przede wszystkim szpitale, które w większości są nadal publiczne. Podstawowa opieka zdrowotna i ambulatoryjna opieka specjalistyczna właściwie są sprywatyzowane.

Czy są w Europie pozytywne wzorce decentralizacji w systemie ochrony zdrowia?

One są na całym świecie, dlatego że decentralizacja jest obecnie modnym hasłem politycznym. Na szczęście nie jest ona najtrudniejszym tematem poruszanym w debacie publicznej czy dyskusji eksperckiej, choć jest mało rozumiana. Osobiście wolę mówić o decentralizacji niż o racjonowaniu, czyli ograniczaniu dostępności. To dopiero jest temat politycznie trudny do przedstawienia. Żaden polityk nie chce wziąć na siebie odpowiedzialności za ograniczanie dostępności do świadczeń, tym bardziej że opinia publiczna też nie rozumie, iż mogłyby płynąć z tego jakieś profity, na przykład krótsze kolejki w systemie albo inne rzeczy. Politycznie jest to temat zdecydowanie trudniejszy niż decentralizacja.

O decentralizacji dyskutuje się łatwiej, można wskazać masę ciekawych wzorców czy też międzynarodowych praktyk. Przykładem mogą być kraje skandynawskie, przede wszystkim Szwecja, która musiała iść w kierunku decentralizacji, ponieważ realizuje doktrynę welfare state, tzw. państwo dobrobytu. Gdyby scentralizowała swoje działania w różnych obszarach polityki publicznej, to prawdopodobnie kosztowo nie byłaby w stanie tego wszystkiego zrealizować. Szwedzi poszli zatem w kierunku decentralizacji, ale w ten sposób zorganizowanej w ochronie zdrowia, że jednostki samorządu terytorialnego nie tylko odpowiadają za organizację lokalnej i regionalnej polityki zdrowotnej oraz wypełniają funkcje właścicielskie w stosunku do szpitali, ale występują również w roli płatnika.

W Szwecji to samorząd terytorialny, głównie regionalny, odpowiada za kontraktowanie świadczeń zdrowotnych. Przy czym region taki został stworzony specjalnie dla systemu ochrony zdrowia i nie pokrywa się z regionem administracji publicznej. W Szwecji bowiem oszacowano niezbędną do zabezpieczenia zdrowia lokalnej populacji infrastrukturę i m.in. na tej postawie stworzono region zdrowotny, odpowiedzialny za utrzymanie tej infrastruktury, zarządzanie, ale też finansowanie świadczeń zdrowotnych. Te niższe samorządy, czyli szczebla pośredniego (jak nasz powiat) albo najniższego (jak nasza gmina) odpowiadają tam również za kontraktowanie świadczeń, tylko niższych, na przykład podstawowej opieki zdrowotnej, opieki dla osób starszych. W Szwecji w latach 80. ubiegłego wieku przyjęto specjalną ustawę, która jest adresowana do osób starszych, ze względu na wzrastające potrzeby tej grupy populacyjnej.

Jakie są zalety tego szwedzkiego modelu kontraktowania?

Samorząd lepiej identyfikuje potrzeby, zna swoje zasoby (infrastrukturalne, ludzkie), ale też sam zbiera podatki. Posiada więc własne pieniądze na to, żeby realizować te wszystkie zobowiązania. W Polsce jedynie gmina ma swoje podatki. Myślę, że warto zacząć zastanawiać się nad tym, czy nie uprawomocnić na przykład samorządu regionalnego, samorządu województwa w zakresie możliwości pobierania dodatkowych pieniędzy od własnej populacji, żeby zwiększyć np. dostępność do świadczeń zdrowotnych.

To będzie jedno z ciekawych rozwiązań, które zaprezentujemy podczas debaty w Łodzi. Nie chcę za dużo zdradzać, ponieważ to ma być taki mocny akcent, może nazbyt rewolucyjny, ale też mający pobudzić do myślenia. Zauważyłam, że jeżeli proponuje się rozwiązania odmienne, nowe, to zwykle na początku jest opór i krytyka. Ale po pewnym czasie, gdy to się zaczyna układać w głowie i zaczynamy myśleć, że może nie byłoby to takie złe, nagle okazuje się, że wiele osób zaczyna być pozytywnie nastawionych albo przynajmniej rozważa taki pomysł jako możliwy do wprowadzenia.

Czy są jakieś pułapki decentralizacji?

W swojej książce napisałam o wielu pułapkach decentralizacji. Niektórzy wręcz mi zarzucają, że piszę o decentralizacji, a jej nie lubię. To nieprawda. Uważam, że to jest bardzo ciekawa formuła, niemniej jednak trzeba być do niej odpowiednio przygotowanym finansowo i organizacyjnie, a przede wszystkim mentalnie. Jeżeli w takim kraju jak Polska nie ma tradycji czy, nazwijmy to, historycznej spuścizny w zakresie myślenia bardziej lokalnego, a nie centralnego, to trudno tę decentralizację wprowadzać. Po pierwsze dlatego, że nie znamy tego zjawiska i robimy masę błędów - mnożymy zadania, nie dzielimy kompetencji pomiędzy poszczególne instytucje, w efekcie dochodzi do rozmycia odpowiedzialności. Albo wszyscy realizują to samo, albo nikt nie realizuje nic - to jest pierwsza i bardzo poważna pułapka, którą dostrzegamy w Polsce. Popatrzmy na programy zdrowotne, do których realizacji są zobowiązane zarówno gmina, jak i powiat oraz samorząd województwa. Mechanizm jest jednakowy: albo wszyscy robią to samo, albo nikt nic nie robi i mamy problem.

Druga sprawa, na którą warto zwrócić uwagę, to niestety niekompetentne kadry, które realizują politykę zdrowotną w warunkach zdecentralizowanych. Trzeba przyznać, że nie jest to pracodawca, który zbyt mocno motywuje finansowo do pracy. Lepiej jest z zatrudnianiem profesjonalistów od zdrowia na poziomie województwa. W powiatach często zajmują się tym osoby w ogóle nieprzygotowane do prowadzenia zadań w sektorze. Niestety ustawa o zdrowiu publicznym i inne ustawy nie wprowadziły obowiązku zatrudniania w departamentach odpowiedzialnych za zdrowie osób, które mają wykształcenie kierunkowe na przykład w zakresie zdrowia publicznego. Z naszych badań wynika, że często w powiatach czy też mniejszych gminach tymi sprawami zajmują się osoby przypadkowe, które nawet nie rozumieją takich podstawowych terminów, jak zdrowie publiczne. Myślę zresztą, że połowa społeczeństwa nie rozumie, czym ono jest. Jednak ktoś, kto w samorządzie terytorialnym zajmuje się zdrowiem, powinien rozumieć działanie systemu zdrowotnego czy też systemu zdrowia publicznego.

Nie jest tak, że możemy mówić o dobrze przygotowanej służbie administracyjnej, która realizuje zadania w ochronie zdrowia. Tutaj można dużo zepsuć, jeżeli zajmuje się tym ktoś niekompetentny. Na przykład osłabia mnie, gdy decydenci i urzędnicy na poziomie zdecentralizowanym posługują się zbitką słowną „profilaktyka zdrowia”. Przecież profilaktyka oznacza zapobieganie. Jeżeli mówimy „profilaktyka zdrowia”, to znaczy zapobiegamy zdrowiu. Nie możemy uznać, że jest to cel, który realizujemy w ramach instytucji administracji publicznej. Tymczasem kilka tygodni temu w jednym z regionów polskich odbywała się konferencja pod patronatem marszałka województwa i departamentu polityki społecznej i zdrowia, reklamowana pod hasłem „profilaktyka zdrowia”. Posługiwanie się takimi zbitkami, które są bardzo mocno utrwalone, to problem niezrozumienia. Ale ktoś, kto się zajmuje zagadnieniami zdrowia, powinien zdawać sobie sprawę z absurdu i niepotrzebnego powielania tego błędu, który nadal będzie się utrwalał.

Jakie koszty wiązałyby się z taką dość rewolucyjną decentralizacją?

Na pewno absolutnie niezbędne są wydatki na edukację i szkolenie kadr. Mam nadzieję, że powstaną jakieś ciekawe autorskie programy, na różnych uniwersytetach publicznych i prywatnych, które będą adresowane do kadry samorządu terytorialnego. Dawno temu zorganizowaliśmy w Krakowie studia licencjackie przeznaczone dla inspekcji sanitarnej. To był udany projekt - przez 20 lat wykształciliśmy wielu pracowników stacji sanitarno-epidemiologicznych. Jednak w tym przypadku pojawił się ustawowy wymóg dokształcenia w kierunku zdrowia publicznego dla kogoś, kto miał tam pracować. Bez takiego bodźca regulacyjnego trudno będzie zachęcić urzędników do podjęcia dodatkowych studiów, które najczęściej są płatne (nakłady finansowe) i raczej niestacjonarne (nakłady czasowe), ale moim zdaniem są niezbędne.

Konkludując, konieczne są regulacyjne systemowe bodźce, które zachęciłyby przede wszystkim pracodawcę do współfinansowania czy finansowania studiów, bądź pracownika, który mógłby otrzymać dofinansowanie w ramach jakiegoś programu. I tym powinny zająć się uczelnie na terenie całej Polski, bo nie wyobrażam sobie, żeby takie kształcenie zorganizowane zostało tylko w Warszawie czy Krakowie. Tutaj potrzeba działania ogólnokrajowego. Na szczęście, uniwersytety są rozmieszczone na terenie całej Polski i wszędzie są ich medyczne części, gdzie realizowane są zajęcia z szeroko rozumianych nauk o zdrowiu. Jeżeli chodzi o inne koszty, to należy się nad nimi zastanowić, bo decentralizacja jest pewnym faktem. Choć niektórzy uważają, że w Polsce nie ma decentralizacji w ochronie zdrowia (nawet w naszym zespole są takie głosy).

Moim zdaniem, rzeczywiście trudno mówić o decentralizacji w przypadku finansowania świadczeń. Mamy jednak ustawodawstwo, które zadania dotyczące ochrony zdrowia, powierzone jednostkom samorządu terytorialnego, traktuje jako ich zadania własne, a zatem trudno to uznać za przejaw centralizacji, a nie decentralizacji. Oczywiście zasadne jest pytanie, jak są one finansowane i w związku z tym wykonywane. W tym kontekście określanie decentralizacji w ochronie zdrowia jako fasadowej czy rozmytej jest uzasadnione. Obecnie istotna jest kwestia, ile samodzielności dać jednostkom samorządowym. Jeżeli bowiem iść w takim kierunku, że mogłyby one w ramach aktów prawa miejscowego dodatkowo zbierać niezbędne do realizacji zadań pieniądze, to jakie by to rodziło skutki. Z jednej strony szerszy dostęp do świadczeń i wyższą ich jakość, z drugiej mogłoby to prowadzić do jakichś migracji, przetasowań, wyludnień? Trzeba się nad tym zastanowić. Trudno zatem wszystko bezwzględnie policzyć. Jeśli chodzi o edukację kadr, to mamy tutaj konkret, czyli widzimy, że na to potrzeba pieniędzy.

To koszty, a jakie są zyski?

Zyski są takie, że jeżeli będziemy mieć profesjonalnych urzędników zajmujących się ochroną zdrowia, to będą oni w stanie lepiej identyfikować potrzeby w tym zakresie. Myślę, że wtedy Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nie będzie odrzucała programów polityki zdrowotnej jako nieracjonalnych i niemożliwych do zrealizowania. Pieniądz publiczny będzie lepiej alokowany - tam, gdzie rzeczywiście będzie potrzebny do zrealizowania jakiegoś zadania. Gdy mówimy o kosztach, to myślimy o pieniądzach, a tu bardzo ważne są również koszty społeczne i ich kalkulacja. Jeżeli zachęcimy ludzi do tego, by uczestniczyli w procesie decyzyjnym dotyczącym zdrowia i uznawali konieczność przekazywania pewnych pieniędzy w ramach budżetów obywatelskich na ścieżki rowerowe, otwarte siłownie czy inną infrastrukturę, która służy zdrowiu i wzmocnimy ten czynnik tzw. demokracji deliberatywnej (uczestnictwa ludzi), to jest to bardzo wymierny koszt społeczny.

Dodatkowo możemy zagwarantować większą dostępność świadczeń, czyli skrócić kolejki i podnieść jakość oferowanych usług. Czyli lepiej nam się żyje w warunkach lokalnych, bo lepiej są identyfikowane potrzeby. Ludzie są bardziej zaangażowani w działania na rzecz zdrowia, wspólnie poszukujemy efektywnych rozwiązań w tym zakresie. To można robić, wystarczy popatrzeć na Holandię, Szwecję czy Niemcy. Studiowałam w Niemczech dwa lata, pod koniec lat 90. Wszędzie przemieszczałam się na rowerze, dlatego że infrastruktura była dostosowana do tego, nie bałam się, że wpadnę pod samochód, bo były ścieżki rowerowe. Dostępne były też baseny. Można było korzystać z tej infrastruktury, a kasa chorych, która mnie ubezpieczała, jeszcze mi zwracała pieniądze za basen albo fitness, dlatego że tam mają zupełnie inny pomysł na działanie płatnika systemowego.

Dr hab. Iwona Kowalska-Bobko wystąpi podczas III konferencji w ramach ogólnopolskiej debaty „Wspólnie dla Zdrowia” pod hasłem „Własność, zarządzanie, odpowiedzialność” (29 listopada, Łódzki Uniwersytet Medyczny).

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.