Czy po wyroku TK odpowiedzialność za długi szpitali samorządowych spadnie na NFZ?

Marta Markiewicz
opublikowano: 06-12-2019, 10:41

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego może okazać się przełomowy dla szpitali znajdujących się w rękach jednostek samorządu terytorialnego. Sędziowie uznali bowiem, że nakładany na organ założycielski obowiązek pokrywania strat podmiotów leczniczych wynikających z realizowania nadwykonań jest niekonstytucyjny i w ciągu 18 miesięcy straci moc.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Sprawa trafiła przed Trybunał Konstytucyjny (TK) w 2016 roku, gdy samorząd województwa mazowieckiego zdecydował się na złożenie wniosku o zbadanie zgodności z Konstytucją RP art. 59 ust. 2 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Przypomnijmy, że przepis ten obliguje jednostki samorządu terytorialnego, które są organem założycielskim podmiotów leczniczych, do pokrywania ich ujemnego wyniku finansowego. Co więcej, zaskarżony przez Mazowsze zapis w ustawie nakłada na samorządy obowiązek pokrycia straty, a alternatywą dotychczas była likwidacja szpitala. Ostatecznie skład sędziowski, któremu przewodniczył sędzia Stanisław Rymar, przychylił się do skargi samorządu.

Czy wyrok TK rozpędzi ciemne chmury nad samorządowymi placówkami? Zobowiązania stołecznego Szpitala Bródnowskiego urosły już do 10 mln złotych - wyliczają władze placówki.
Wyświetl galerię [1/2]

Czy wyrok TK rozpędzi ciemne chmury nad samorządowymi placówkami? Zobowiązania stołecznego Szpitala Bródnowskiego urosły już do 10 mln złotych - wyliczają władze placówki. Fot. Marta Markiewicz

Finansowanie systemu ochrony zdrowia to ustawowy obowiązek NFZ

„Obowiązek pokrycia straty netto w istocie oznacza obowiązek finansowania z budżetu samorządu świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych zgodnie z przepisami — argumentowała sędzia Małgorzata Pyziak-Szafnicka. — Kluczowe było ustalenie, na kim — na państwie czy na jednostkach samorządu terytorialnego — ciąży obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych przepisami”.

Według TK, finansowanie systemu ochrony zdrowia w obszarze świadczeń jest ustawowym zadaniem strony rządowej i NFZ. Jednocześnie środki finansowe przekazywane przez NFZ są nieadekwatne, co powoduje powstawanie problemu nadwykonań i niedofinansowania m.in. szpitali.

„Jak wynika z obowiązujących ustaw, wyznaczanie kręgu osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej opłacanej ze środków publicznych, określenie zakresu tych świadczeń i źródła ich finansowania są ustalane centralnie. Gromadzenie pieniędzy i dysponowanie nimi ustawodawca powierzył wyłącznie NFZ” — zaznaczyła Małgorzata Pyziak-Szafnicka.

Problem systemowy, a nie w organizacji szpitali

W ocenie mecenasa Tomasza Zalasińskiego z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka, który wspierał samorząd Mazowsza przed Trybunałem Konstytucyjnym, wyrok, jaki zapadł, jest niezwykle ważnym orzeczeniem z punktu widzenia placówek samorządowych.

„Cieszymy się, że Trybunał Konstytucyjny podjął się tematyki zdrowia i niedofinansowania jednostek samorządu terytorialnego, realizujących zadania publiczne. Mamy nadzieję, że orzeczenie zostanie wykonane jak najszybciej. Przede wszystkim liczymy, że to, jak ustawodawca ureguluje tę wzajemną relację między obowiązkami NFZ a obowiązkami jednostek samorządu terytorialnego, przyczyni się do umocnienia gwarancji ochrony zdrowia obywateli — bo te gwarancje w tym przypadku są najważniejsze” — stwierdził Tomasz Zalasiński.

Zdaniem prawników, kwestionowany przepis ustawy o działalności leczniczej wraz z innymi przepisami tego aktu stworzył ukryty i niedookreślony mechanizm, w którym rząd przerzucił na samorząd regionalny obowiązek finansowania zadań z zakresu polityki zdrowotnej państwa. A te ostatnie powinny być prowadzone i finansowane przez władze centralne, w szczególności Narodowy Fundusz Zdrowia.

„Środki, które dotychczas były przekazywane placówkom medycznym na tzw. działalność bieżącą, będą mogły być w końcu wykorzystane na inwestycje, poprawiające dostęp pacjentów do nowoczesnych świadczeń realizowanych przez nasze szpitale. Cieszymy się, że dostrzeżono istniejący problem, który tkwi w niedofinansowaniu całego systemu ochrony zdrowia, a nie w organizacji naszych placówek” — podkreśliła Agnieszka Gonczaryk, dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego. Jednocześnie marszałek Adam Struzik wskazał, że samorząd będzie wnioskować do strony rządowej oraz parlamentarzystów o szybkie zmiany w prawie i zwiększenie nakładów na finansowanie placówek ochrony zdrowia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Adam Struzik: Zarządzanie szpitalem sprowadza się obecnie do dzielenia biedy i gaszenia pożarów

Skala niedofinansowania szpitali

Dyrektorzy szpitali oceniają wyrok jako światełko nadziei dla samorządowych placówek, które muszą zmagać się z coraz gorszą sytuacją finansową.
„Obecnie nasz szpital jest zadłużony na kwotę około 10 mln złotych. Co więcej, cały czas korzystamy z pożyczek, chcąc pokrywać koszty bieżącej działalności szpitala. Niestety, borykamy się z problemem niewystarczających kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, które praktycznie wystarczają wyłącznie na obsługę przypadków nagłych, podczas gdy pacjentów planowych powinniśmy odsyłać — nie wiadomo jednak dokąd. Finansowanie w ramach ryczałtu nie pozwala nam na wejście na drogę sądową i domaganie się zwiększenia środków na pacjentów, którym udzielono świadczeń ponad środki przekazane przez NFZ. Po wprowadzeniu sieci szpitali płatnik przerzucił na nas obowiązek zarządzania finansami i udzielanymi świadczeniami — bez uwzględnienia rosnących potrzeb pacjentów” — opisuje sytuację Krystyna Długołęcka, kierownik Działu Organizacji i Zarządzania Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego.

Przekazany szpitalowi przez NFZ ryczałt na ten rok był na tyle niski, że część planowych przyjęć pacjentów — w obawie o zabezpieczenie chorych w stanach nagłych oraz funkcjonowania całej placówki — szpital musiał przełożyć na kolejny rok.

Z niedofinansowaniem boryka się również Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza z siedzibą w Pruszkowie-Tworkach. Zdaniem Wojciecha Legawca, dyrektora placówki specjalizującej się w udzielaniu świadczeń z obszaru psychiatrii, wyrok Trybunału Konstytucyjnego jest pierwszym krokiem do tego, by zacząć myśleć o poważnych i głębokich zmianach systemowych. W jego opinii, kluczowe dla dobrego funkcjonowania placówek jest to, by kontrakt z NFZ pokrywał realne koszty świadczeń.

„W psychiatrii brakuje około 20 proc. środków na to, aby takie placówki jak nasza mogły się bilansować i wyjść na przysłowiowe zero. W 2018 roku dysponowaliśmy kwotą za osobodzień na poziomie 206 złotych, podczas gdy realne koszty za jeden dzień pobytu pacjenta wyniosły 262 złote. W związku z tym brakowało nam ponad 20 proc. do tego, by się zbilansować” — wylicza Wojciech Legawiec. Dodał, że wygenerowana w 2018 roku przez szpital w Tworkach i pokryta z budżetu województwa strata wyniosła 7,3 mln złotych.

Obserwatorzy rynkowi studzą jednak optymizm, jaki udzielił się szpitalnikom i samorządowcom. Według ekspertów, kluczowe będzie najbliższe 18 miesięcy, które rząd otrzymał na dokonanie zmian niekonstytucyjnych przepisów. Wskazują, że korki od szampana będą mogły wystrzelić dopiero po zapoznaniu się z nowelizacją ustawy o działalności leczniczej.

Zobowiązania trzeba będzie wykonać

Wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński przestrzega jednak przed interpretacją, że wyrok Trybunału Konstytucyjnego jest wielkim zwycięstwem samorządów nad rządem i NFZ będzie zobowiązany do spłaty zobowiązań. Nie dziwi go fakt, że sprawa rozstrzygana była na wniosek mazowieckiego samorządu, który jest rekordzistą pod względem zadłużenia SP ZOZ-ów w skali kraju.

„W pierwszej kolejności musimy zapoznać się z uzasadnieniem do wyroku, które pokaże, co TK miał na myśli. Przez kolejne 18 miesięcy nic się nie zmieni, a te zobowiązania, które ustawa nałożyła na samorządy, będą musiały zostać wykonane” — podkreślił Janusz Cieszyński. Wskazał również, że już wcześniej ustawa przewidywała możliwość dopłaty przez samorząd lub alternatywnie — likwidację bądź przekształcenie placówki. Z punktu widzenia resortu zdrowia samorządy powinny skupić się na poprawie efektywności zarządzania placówkami, a nie wchodzeniu na drogę sądową.

„Z wyroku nie wynika jednoznacznie, że odpowiedzialność za długi szpitali samorządowych spadną na NFZ i Ministerstwo Zdrowia. Nasze stanowisko jest i będzie takie samo — chcemy, by podmioty założycielskie szpitali brały odpowiedzialność za jakość zarządzania w tych szpitalach. To jest dla nas oczywiste i niezależnie od wielu rozwiązań będziemy dążyć do tego, by zarówno ustawowo, jak i przez projekty kompetencyjne, jakość zarządzania podmiotami była coraz lepsza. Odpowiedzialność za zarządzanie, pewien nadzór właścicielski nad jednostkami podległymi w zakresie efektywnego gospodarowania finansami, powinien spoczywać na organach założycielskich” — powtórzył wiceminister.

Obliczanie strat: Które regulacje pogrążyły samorządowe placówki?
Według szpitali tzw. samorządowych, piętno na ich finansach odcisnęły przede wszystkim ustawowy wzrost wynagrodzeń, a także ryczałtowe finansowanie świadczeń, wprowadzone wraz z siecią szpitali. W efekcie — jak wylicza Mazowsze — zadłużenie tylko marszałkowskich szpitali wzrosło z 780 mln zł w 2018 r. do 870 mln zł w 2019 r.
Zdecydowana większość podmiotów leczniczych, w tym po raz pierwszy w 2018 r. stacje pogotowia ratunkowego, wykazała stratę. W zeszłym roku samorząd Mazowsza musiał przeznaczyć na pokrycie strat SP ZOZ-ów za rok 2017 — 15,3 mln zł i kolejne 12,7 mln zł na pokrycie strat w spółkach. Natomiast już rok później straty te były blisko dwukrotnie wyższe i wynosiły odpowiednio 28,5 mln zł i oraz 37 mln zł.

OKIEM EKSPERTA

Potrzebny nowy sposób finansowania systemu opieki zdrowotnej

Marcin Pakulski, ekspert rynku, były prezes NFZ:

Nie podzielam, niestety, optymizmu niektórych komentatorów po wyroku Trybunału Konstytucyjnego usuwającym przepis prawa zobowiązujący organ tworzący (samorząd) do pokrycia straty netto swojej jednostki. Co z takiego rozstrzygnięcia obecnie wynika? Tylko tyle, że długi szpitali będą rosnąć jeszcze szybciej. Ten wyrok nie ma żadnego wpływu na poziom finansowania szpitali, których budżet jest oparty prawie w 100 proc. na kontrakcie z NFZ. Fundusz zaś swój budżet opiera na składce zdrowotnej, którą płacą osoby ubezpieczone. Zatem jedynym sposobem zwiększenia budżetu NFZ i w dalszej kolejności budżetów szpitali jest podwyższenie składki zdrowotnej.

I tu mamy prawdziwy powód niemożności rozwiązania problemu niskich nakładów na system opieki zdrowotnej. Nie ma bowiem partii politycznej, która byłaby w stanie zawrzeć taki postulat w swoim programie. Jestem pewien, że również w obecnej sytuacji, nie mając gwarancji poprawy dostępności do świadczeń zdrowotnych, nikt bez protestu nie zgodzi się na podwyższenie składki zdrowotnej. I w tym tkwi istota problemu.

Prawdziwa poprawa sytuacji pacjentów, pracowników systemu opieki zdrowotnej i podmiotów medycznych będzie mogła nastąpić, gdy politycy zaproponują nowy sposób zorganizowania i finansowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce. W mojej opinii, nowa propozycja powinna gwarantować realizowanie zawartych w niej uprawnień do opieki, jak również przekonać składkujących, że wysokość ich składki ma wpływ na zakres lub rodzaj świadczeń.

Wracając do obecnej sytuacji, wyrok Trybunału Konstytucyjnego nie wywiera żadnego wpływu na NFZ. Nie wynika też z niego jakiekolwiek zobowiązanie dla rządu do zmiany prawa. Prowadzenie szpitala nie jest obligatoryjnym obowiązkiem samorządu, a klasycznym zadaniem zleconym. Bez skarżonego przepisu długi pozostaną na poziomie szpitali, wpływając na płynność regulowania zobowiązań, zdolność zakupu sprzętu, leków, usług lub też wypłaty wynagrodzeń. Na koniec samorząd i tak będzie musiał decydować, co zrobić z zadłużoną placówką. Niestety, bez decyzji fundamentalnych, kształtujących finansowanie i funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej na nowo, będziemy pogrążali się w chaosie.

OPINIA

Skutki przeniesienia zobowiązań z samorządów na Skarb Państwa

Grzegorz Nowak, dyrektor Szpitala nr 2 im. dr Tadeusza Boczonia w Mysłowicach, radny miasta Bytomia

Wyrok jest oczywiście przełomowy, ponieważ nikt do tej pory nie odważył się na interpretację, po której stronie leżą zobowiązania szpitali coraz bardziej obciążające samorządy i generowane przez podległe im placówki medyczne. Mimo że wyrok zapadł na poziomie TK, to nadal jestem umiarkowanym optymistą. Prawo ma swoje kazusy i najbliższe tygodnie oraz miesiące mogą pokazać, że przeniesienie zobowiązań z samorządów na Skarb Państwa nie jest proste. Proszę zwrócić uwagę, że zapisy konstytucji wprost wskazują na to, że obywatel ma zagwarantowany bezpłatny dostęp do ochrony zdrowia w całej jej rozciągłości, a przecież wiemy, że przepisy ustaw i kolejnych aktów wykonawczych narzucają zupełnie inne rozwiązania.

Dlatego też nie byłby takim optymistą w stosunku do szpitali i ich zobowiązań, bo w mojej ocenie tych ostatnich nie da się w prosty sposób przerzucić na Skarb Państwa. Oczywiście, wraz ze wzrostem nakładów na ochronę zdrowia może się pojawić zwrotna reakcja rządu i lepsze finansowanie świadczeń medycznych. Natomiast nie będzie miało to takiego samego znaczenia jak wyrok Trybunału Konstytucyjnego.

Warto obserwować to, co będzie się działo w tym zakresie — to novum i próba pokazania, że można szukać rozwiązań. Natomiast sytuacja szpitali jest nadal trudna, w szczególności tych samorządowych, pierwszego stopnia zabezpieczenia, gdzie powstają największe zobowiązania. Dzieje się tak, ponieważ placówki te stanowią pierwszą linię leczenia szpitalnego, a świadczenia w nich udzielane są finansowane ryczałtem, niewspółmiernie do nakładów, jakie ponoszą te placówki. Tylko w ostatnim roku wzrost kosztów, np. osobowych wyniósł około 30-40 proc.

KOMENTARZ

Wyrok TK traktuje nierówno placówki medyczne

Władysław Perchaluk, prezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego:

Jeżeli chodzi o wyrok Trybunału Konstytucyjnego, to ważne są dwie kwestie — samo rozstrzygnięcie, stwierdzające, że zapisy ustawowe o obowiązku pokrywania straty netto ciążą na organie założycielskim. Natomiast drugą kwestią jest to, że trybunał dał 18 miesięcy na zmianę niekonstytucyjnych zapisów, wobec czego jeszcze wiele w tej sprawie może się wydarzyć.

Wyrok wskazujący na niekonstytucyjność zapisów o obowiązku pokrywania straty netto jest korzystny dla podmiotów podlegających samorządom, natomiast w naszym odczuciu może nierówno traktować spółki, do których zakładania samorządy były wręcz zachęcane. Wiele podmiotów to spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, dla których organami założycielskimi są albo samorządy, albo inne instytucje, np. uczelnie. Powstaje zatem pytanie, czy i w jakim zakresie będą one mogły być beneficjentami ewentualnych zmian w ustawie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marta Markiewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.