„Rozpoczęty pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO) jest krokiem w tym kierunku, ale nadal rozwiązanie to nie wymusza leczenia pacjentów tylko w ośrodkach spełniających minimalne kryteria jakościowe. Na całym świecie zaznacza się trend do większej specjalizacji ośrodków. Przykładem może być Irlandia, w której w ostatnich latach wyraźnie ograniczono liczbę placówek zajmujących się leczeniem chorych na raka piersi — w pewnym momencie na mapie pozostało jedynie osiem wysoko wyspecjalizowanych ośrodków. W polskim systemie takich placówek mamy ponad 100 i brakuje mechanizmów zachęcających szpitale na niższym poziomie referencyjności do przekazywania pacjentów onkologicznych do placówek wysokospecjalistycznych” — wskazuje onkolog.

Zaznacza również, że dostrzega narzędzia premiowania dla ośrodków osiągających pewną pulę pacjentów, ale nadal bolączką jest brak sankcji za podejmowanie leczenia przez ośrodki niespełniające określonych wymogów. „Dopóki nie uda się tego wdrożyć, dopóty nadal będziemy widzieć chorych, którzy byli leczeni w sposób suboptymalny i odbiegający od standardu. Co przekładać się będzie na zdecydowanie gorsze efekty leczenia onkologicznego w Polsce” — uważa klinicystka.

Kompleksowa reforma według założeń resortu

Uczestnicy debaty zgodnie przyznali, że pierwszym krokiem w stronę racjonalnej centralizacji leczenia jest pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej. Jak jednak zaznaczył wiceminister Sławomir Gadomski, odpowiedzialny w resorcie za kompleksową reformę onkologii, pierwotne plany dynamicznych zmian pokrzyżowała pandemia COVID-19. Ministerstwo Zdrowia już w marcu było bowiem przygotowane do publikacji kolejnych istotnych rozporządzeń dotyczących onkologii. Zostało to jednak odłożone w czasie. Wiceminister liczy, że niedługo uda się opracować ważne rozwiązania dla pacjentów z rakiem jelita grubego, a także w hematoonkologii. Ministerialne propozycje mają stanowić podstawę prawną do przygotowania kompleksowych ośrodków specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu raka jelita grubego.

„Sukcesywnie od dwóch lat wprowadzamy i realizujemy plan kompleksowej reformy leczenia onkologicznego. Staramy się, aby przebiegało to ewolucyjnie, nie rewolucyjnie. Flagowymi projektami jest tu zarówno pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej, jak i działania ukierunkowane na wdrożenie świadczeń kompleksowych i koordynowanej opieki. Ostatnio zaproponowany projekt ustawy o Funduszu Medycznym — będący inicjatywą prezydencką, ale zrealizowany przy udziale ekspertów z Ministerstwa Zdrowia — jest kolejną cegiełką, istotną dla zmian podejmowanych w onkologii” — zapewnił wiceminister. Na pytanie o źródło pieniędzy dla Funduszu Medycznego, Sławomir Gadomski poinformował, że będą to nowe środki budżetowe przeznaczone na zdrowie.

„To, co mamy dziś w budżecie ministra zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia — to środki już zaalokowane. Te pieniądze są gwarantem realizacji programów lekowych, chemioterapii, świadczeń onkologicznych, działań zaplanowanych w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO), a dotyczących programów przesiewowych, m.in. w kierunku raka jelita grubego, raka szyjki macicy czy raka piersi. Fundusz Medyczny ma być dodatkowym zastrzykiem środków, m.in. w onkologii, z odrębną ścieżką finansowania innowacyjnych molekuł” — przekonywał wiceminister.

KSO wpłynie na realizację programów lekowych

Sławomir Gadomski podkreślił, że bazą dla wdrożenia Krajowej Sieci Onkologicznej będzie jakość i współpraca. Chciałby, żeby KSO weszła w życie możliwie szybko, m.in. z uwagi na poprawę jakości udzielanych świadczeń i bezpieczeństwo terapii pacjentów onkologicznych.

„Mamy jednak świadomość, jak ogromne jest to wyzwanie organizacyjne i dlatego szykujemy się do niego ewolucyjnie. Pozyskaliśmy środki unijne na wykonanie ekspertyz dotyczących wymogów związanych z poziomem referencyjności. To kolejny ważny krok we wdrażaniu reformy polskiej onkologii. Chcemy w nim bazować zarówno na doświadczeniu towarzystw naukowych, jak i ośrodków referencyjnych, a także czerpać ze standardów i wytycznych międzynarodowych, które w sposób łatwy dla naszego systemu będziemy w stanie implementować. Liczę, że przygotowane w ten sposób wytyczne będą nie tylko kryteriami minimum, ale przede wszystkich staną się drogowskazem dla placówek onkologicznych” — ocenił wiceminister.

Jak w nowych realiach będą realizowane onkologiczne programy lekowe? Zdaniem Sławomira Gadomskiego, nie każdy ośrodek udzielający świadczeń w Polsce musi dysponować pełną gamą opcji terapeutycznych. „Pełnym spektrum powinny dysponować ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności. Pozostałe placówki w sieci powinny o tej możliwości wiedzieć i móc zapewnić swoim pacjentom dostęp do placówek wysokospecjalistycznych. Sieć sprawi, że pewne grupy procedur będą dostępne wyłącznie na określonych stopniach referencyjności. Tego oczekujemy i to jest dla nas wyznacznikiem nie tylko jakości, ale również efektywnego zarządzania ograniczonymi środkami finansowymi” — zaznaczył wiceminister. Obecnie celem resortu zdrowia jest inwestowanie w te ośrodki, które już teraz dysponują pewnym potencjałem kadrowym, wiedzą, umiejętnościami. Deklaruje jednak wsparcie — w bardziej podstawowych zakresach — także ośrodków satelitarnych o niższym poziomie referencyjności.

Sieć sprawdziła się w pandemii

Trudnym testem dla onkologii stała się pandemia koronawirusa SARS-CoV-2. Zdaniem dr. hab. Adama Maciejczyka, dyrektora Dolnośląskiego Centrum Onkologii i jednocześnie prezesa Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, dzięki pilotażowi KSO w województwie, klinicyści i organizatorzy systemu ochrony zdrowia mieli szybki wgląd do kluczowych z punktu widzenia przygotowania systemu do sytuacji kryzysowej danych.

„Mogliśmy m.in. monitorować zgłaszalność nowych pacjentów, którym wystawiono kartę DiLO i uzyskano zgodę na włączenie do pilotażu KSO. Dzięki temu udało nam się wychwycić ubywającą liczbę zgłaszających się pacjentów. Niestety, nie można tego łatwo przełożyć na realizacje programów lekowych, ponieważ większość pacjentów przed kwalifikacją do nich musiała przejść odpowiednią ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną, a ta w dobie pandemii COVID-19 była utrudniona — szczególnie w szpitalach satelitarnych, uczestniczących w pilotażu. Obserwując spadek liczby pacjentów zgłaszających się do placówek na początku pandemii, możemy spodziewać się, że dopiero teraz (tj. w czerwcu i lipcu — przyp. red.) będzie dostrzegalne zmniejszenie liczby nowych pacjentów kwalifikowanych do programów lekowych” — uważa dr hab. Adam Maciejczyk.

W jego ocenie, najświeższe dane wskazują, że już czerwcu w DCO wzrosła liczba pacjentów i placówka wróciła do statystyk, jakie notowała w lutym. W dolnośląskich szpitalach satelitarnych nadal jednak obserwowany jest spadek liczby pacjentów onkologicznych zgłaszanych do pilotażu KSO.

Potrzeba mądrej centralizacji i analizy danych

Ciekawymi spostrzeżeniami dotyczącymi wdrażania KSO podzieliła się również dr hab. Elżbieta Senkus, zastrzegając jednocześnie, że na zmiany w onkologii spogląda z punktu widzenia klinicysty, który na co dzień wraz z pacjentami onkologicznymi doświadcza ułomności systemu tej opieki.

„Nas, lekarzy, zdecydowanie cieszą zapowiadane zmiany w organizacji opieki onkologicznej. Natomiast trudno oprzeć się wrażeniu, że są one wprowadzane chaotycznie. Nadal czekamy na poprawę rozporządzenia w sprawie breast cancer units. To, co zostało założone w pierwotnym projekcie, okazało się nieadekwatne do możliwości krajowych ośrodków. W efekcie żadna placówka nie była w stanie sprostać wymaganiom. Jednocześnie wchodzi KSO, a także mamy zapowiedź nowego sposobu finansowania onkologii w projekcie ustawy o Funduszu Medycznym. Mam poczucie, że te wszystkie działania wymagają skoordynowania” — wskazuje onkolog. Jej zdaniem, stworzenie KSO jest krokiem w dobrym kierunku przede wszystkim ze względu na unifikacje i zbieranie danych, które powinny stać się bazą do przygotowania rejestru chorych onkologicznie.

„Niestety, pomimo wysiłków w uzupełnianiu Krajowego Rejestru Nowotworów, nadal bardzo mało wiemy o naszych chorych. Nie mamy rzetelnych danych m.in. o stopniu zaawansowania ich choroby w momencie rozpoznania, sposobie prowadzenia procesu diagnostyczno-terapeutycznego czy efektach leczenia. Dlatego KSO powinna zostać wykorzystana jako narzędzie do zbierania tych danych, na podstawie których będzie można ocenić, jak bardzo odbiegamy od państw Europy Zachodniej. Zdiagnozowanie w ten sposób miejsc, które niedomagają w systemie opieki onkologicznej, pomoże ukierunkować nasze starania i strumień finansowania, a następnie przełoży się na wyrównywanie szans naszych pacjentów” — podkreśliła Elżbieta Senkus.

Podobnego zdania jest prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, onkolog kliniczny, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie. W jego ocenie, obecnie KSO cierpi z powodu zbyt mało zautomatyzowanej sprawozdawczości.

„Powinniśmy dążyć do ujednolicenia danych, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, elektroniczny KRN oraz KSO. Zgadzam się z tym, że nadal mamy zbyt mało dobrych danych (m.in. z ZUS-u, KRUS-u czy dotyczących przyczyn zgonów), które pozwoliłyby prowadzić właściwą politykę, również lekową” — zwrócił uwagę prof. Rutkowski. Nie miał przy tym na myśli tworzenia jednej bazy danych, ale komplementarność zbieranych przez te wszystkie instytucje rekordów.

„Na obecnym etapie musimy skoordynować kwestię dostępu do danych, ale równocześnie zadbać, by te dane, mierniki i wskaźniki były ujednolicone na wszystkich poziomach. Zmiany przewidziane w patomorfologii dają nam w tym obszarze duże nadzieje. Jeżeli uda się ją ujednolicić i będzie ona podlegać właściwym standardom, wówczas możemy spodziewać się unormowania sprawozdawczości dotyczącej nowotworów w Polsce. Dzięki temu zabiegowi pozyskamy również istotne informacje na temat stopnia zaawansowania choroby onkologicznej w momencie jej rozpoznania” — ocenił onkolog.

Profesor zgodził się również z opinią resortu zdrowia i klinicystów dotyczącą realizacji programów lekowych. Uznał, że obecnie środki na leczenie onkologicznie nie są wydatkowane optymalnie, co spowodowane jest tym, że dużą część programów lekowych czy też onkologicznych świadczeń zdrowotnych realizują ośrodki, które nie są do tego przygotowane.

„Przykładem tego jest program lekowy dotyczący leczenia chorych na czerniaka. Spośród ponad 50 ośrodków realizujących ten program tylko 23 mają możliwości i kompetencje do leczenia pacjentów z wykorzystaniem zarówno immunoterapii, jak i leczenia ukierunkowanego molekularnie. Oznacza to, że w ponad 30 ośrodkach chorzy na czerniaka nie otrzymują optymalnego leczenia, ponieważ placówki nie dysponują pełnym zakresem świadczeń. W efekcie pacjenci ci są leczeni suboptymalnie. Ale największym grzechem tych ośrodków jest to, że bardzo często nie proponują swoim pacjentom leczenia w ośrodku o wyższym poziomie referencyjności, dysponującego pełnym spektrum możliwości terapeutycznych” — wskazuje prof. Piotr Rutkowski.

Rola mniejszych ośrodków onkologicznych

Klinicyści nie mają wątpliwości, że epidemia chorób onkologicznych wymusiła działania nie tylko na decydentach, ale powinna również przyczynić się do gruntownych zmian wśród świadczeniodawców. „Należy dążyć do tego, by mniejsze ośrodki miały charakter podwykonawców dla centrów specjalistycznych. Decyzje o sposobie leczenia powinny być podejmowane w centrach specjalistycznych, a mniejsze placówki — zlokalizowane bliżej pacjentów — powinny odpowiadać za realizację prostych świadczeń, np. podania chemioterapii. Taka rozsądna centralizacja przełoży się na wyższy poziom kompetencji, a także będzie uzasadniona ekonomicznie i klinicznie” — zaznacza dr hab. Elżbieta Senkus.

Sama jest orędowniczką tworzenia centrów kompetencji (Center of Excellence), w których wybranymi grupami pacjentów onkologicznych będą zajmować się specjaliści z danego obszaru. Ten kierunek działań popiera wiceminister Gadomski i przekonuje, że dowodem na przejście od słów do czynów jest pilotaż KSO.

„Nie wszystkie ośrodki w naszym kraju powinni realizować świadczenia onkologiczne, ale tylko te placówki, które będą miały ku temu potencjał, by robić to dobrze i sprawnie. Z jednym natomiast nie mogę się zgodzić. Zmiany w onkologii nie są wprowadzane w chaosie, ale z zamysłem, który od początku nam przyświeca i który jasno komunikujemy. Wiele zmian jest już realizowanych, wdrażanych, a kolejne są przedstawiane. Być może stwarza to wrażenie masy krytycznej, która nie do wszystkich dociera. To dla nas sygnał, że musimy popracować nad lepszą komunikacją dotyczącą proponowanych zmian” — ocenił wiceminister.