Przedawkowanie witaminy D - czy jest się czego obawiać?

Zdaniem ekspertów uczestniczących w dorocznej konferencji „Witamina D — minimum, maksimum, optimum”, odbywającej się pod patronatem European Vitamin D Association, obecna możliwość oznaczania aktywnej postaci witaminy D 1,25-hydroksycholekalcyferolu (kalcytriol) pozwoliła lekarzom na wydzielenie z populacji grup klinicznie niedoborowych. 

„Dzięki takim oznaczeniom możemy właściwie dostosowywać dawki preparatów terapeutycznych w zależności od populacji przy jednoczesnym indywidualizowaniu terapii. Celem tak stosowanej suplementacji zawsze powinna być prewencja wystąpienia chorób przewlekłych” — wskazała prof. dr hab. n. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska z Kliniki Geriatrii, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Zalecenia dotyczące dawki suplementacyjnej powinny być zróżnicowane, uwzględniające nie tylko potrzeby układu kostnego, ale również innych układów organizmu, a zarazem oceniające ryzyko hiperwitaminozy i zatrucia u danego pacjenta.

Hiperwitaminoza witaminy D vs zatrucie

Z hiperwitaminozą witaminy D mamy do czynienia w sytuacji, kiedy jej stężenie w organizmie jest powyżej górnej granicy normy, tj. 50-60 ng/ml. Zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, przyjmuje się, że bezpiecznym poziomem hiperwitaminozy jest wartość 50 ng/ml, natomiast u dzieci 100 ng/ml. „Nie dotyczy to jednak dzieci i dorosłych, u których stwierdzono nadwrażliwość na witaminę D, pojawiającą się w idiopatycznej hiperkalcemii, chorobie ziarniniakowej czy chłoniakach” — zauważa prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska.

O toksycznym działaniu witaminy D, określanym również mianem zatrucia, mówimy w sytuacjach, gdy stężenie aktywnej postaci witaminy D przekracza 100 ng/ml i współwystępuje łącznie z hiperkalcemią, hiperkalciurią i zahamowaniem aktywności wydzielania parathormonu (PTH). „Przyjmuje się, że hiperwitaminoza witaminy D to wzrost stężenia tej witaminy w organizmie, natomiast do toksycznego zatrucia nią dochodzi wtedy, gdy współwystępuje hiperkalcemia i hiperkalciuria, którą ocenia się na podstawie stężenia wapnia w moczu. W przypadku kobiet wartość ta musi przekroczyć 200 mg/dobę, w przypadku mężczyzn 300 mg/dobę. Jednak nie tylko wysoki poziom 25(OH)D jest powodem wystąpienia objawów zatrucia. Często pojawiają się również niejednoznaczne objawy kliniczne ze strony nerek — wielomocz i kamica, a także ze strony żołądkowo-jelitowej, układu krążenia, nerwowo-mięśniowego czy metaboliczne w postaci odwodnienia hiperosmolarnego” — wymienia prof. Marcinowska-Suchowierska.

Suplementacja witaminą D a ryzyko hiperkalcemii

Istnieją badania wskazujące, że incydenty hiperkalcemii przy zwiększonej, systematycznej suplementacji witaminą D w populacji nie zwiększyły się. „Co ciekawe, metaanalizy wskazują, że hiperkalcemia oraz hiperkalciuria nie zależą od dawki suplementacyjnej ani czasu jej stosowania. Oczywiście, w metaanalizie dowiedziono, że w przypadku długotrwałej suplementacji witaminą D ryzyko hiperkalcemii rośnie, nie koreluje jednak z jej stężeniem, a częstość występowania kamicy nerkowej u pacjentów nie uległa zmianie” — zauważa prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska.

Ekspertka wskazała również, że patrząc na hiperkalcemię z punktu widzenia etiopatogenetycznego, to w przypadku hiperkalcemii PTH-niezależnej, przy hiperwitaminozie lekowej (tj. zatruciu lekowym) witaminą D w praktyce dochodzi do mechanizmu jatrogennego. Jej zdaniem, obecnie zalecane dawki suplementacyjne witaminy D są tak dobrane, by ograniczyć możliwość zatrucia, a organizm pacjenta był w stanie poradzić sobie z otrzymywaną dawką i nie dochodziło do niekorzystnych zjawisk.

„Trudno jest przeprowadzić badania nad toksycznością witaminy D, gdyż etycznie wątpliwe jest podawanie jej wysokich dawek pacjentom. Wszystkie dane, jakie w tym obszarze uzyskujemy, pochodzą z obserwacji, a także przypadków klinicznych, których notuje się kilkanaście w ciągu roku” — dodaje prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska.

Postępowanie z pacjentem z objawami hiperkalcemii

U pacjentów z objawami hiperkalcemii konieczne jest silne nawadnianie z wykorzystaniem soli fizjologicznej i jednoczesnym podawaniem furosemidu. „Postępowanie to ma pozwolić na zwiększenie kalciurii. Następnie w praktyce klinicznej podaje się leki hamujące nadmierną funkcję osteoklastów, np. kalcytoninę. Można zastosować również glikokortykoidy, które nie tylko zmniejszą reabsorpcję wapnia w nerce, ale również zablokują receptor i wchłanianie wapnia w jelicie. Dodatkowo pacjentowi można podać bisfosfoniany, które zredukują uwalnianie wapnia z kości. W przypadkach ciężkich konieczne mogą okazać się hemodializy” — podkreśla prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska. 

Obecnie najczęściej pojawiające się w literaturze opisy przypadków hiperwitaminozy czy toksycznego działania witaminy D dotyczą głównie pacjentów pediatrycznych.

Uwaga na nadwrażliwość na witaminę D

Obserwowana u części pacjentów nadwrażliwość na witaminę D jest patologiczną odpowiedzią na bezpieczną dawkę tej witaminy. Objawy nadwrażliwości są często mylone z toksycznym działaniem witaminy D. „Mechanizmem w tym wypadku jest pozanerkowa, wzmożona synteza 1,25(OH)2D, do której dochodzi wskutek aktywacji hydroksylazy obwodowej, prowadzącej do hiperkalcemii. Z punktu widzenia przebiegu klinicznego u osób dorosłych zazwyczaj mamy z tym do czynienia w sarkoidozie i pierwotnej nadczynności przytarczyc” — mówi prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska.

W przypadku tych schorzeń, jeśli wprowadzona zostanie suplementacja, należy kontrolować nie tylko stężenie 25(OH)D i wapnia, ale również 1,25(OH)2D. „Lekarze muszą jednak mierzyć się z kolejnym problemem, ponieważ brak jest rekomendacji, jak stosować witaminę D w sarkoidozie. Obecnie ordynując dawki, musimy bazować na opiniach ekspertów, a nie randomizowanych badaniach” — oceniła ekspertka. 

Jej zdaniem, dawki farmakologiczne na poziomie 30-50 tys. IU, podawane raz w tygodniu, nie powinny być stosowane jako zasadnicze leczenie. „Takie postępowanie pozwala na zmniejszenie ryzyka w sytuacji, w której będziemy mieli do czynienia z nadwrażliwością i doprowadzimy do przedawkowania” — wyjaśnia profesor.

Głównym przeciwwskazaniem do suplementacji witaminy D jest zdiagnozowane zatrucie, alergia czy hiperkalcemia. Eksperci podkreślają, że decydując się na suplementację tej witaminy poprzez naświetlania promieniami UV należy uważać na większe ryzyko wystąpienia poparzeń przy takich schorzeniach, jak sarkoidoza czy pierwotna nadczynność przytarczyc.

Granice bezpieczeństwa w suplementacji witaminą D

Z punktu widzenia zdrowia publicznego niedobór witaminy D jest nadal powszechnym problemem. „W ostatnich 10 latach spożywanie witaminy D wyraźnie wzrosło, w efekcie następuje niewielki wzrost 25(OH), choć nadal nie przekracza to dawki optymalnej. Wyrównanie niedoborów, ze szczególnym uwzględnieniem grup ryzyka, jest naszym obowiązkiem” — oceniła prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska. 

Ekspertka podkreśliła również, że hiperwitaminoza jest efektem nadmiernej podaży witaminy D, a nie skutkiem diety czy przesadnej ekspozycji na promieniowanie słoneczne. „Prostym narzędziem ograniczenia niekontrolowanej podaży witaminy D jest nieprzekraczanie górnej granicy dawki, ustalonej dla zdrowej populacji. Nie przekraczając zalecanych dawek, nie należy obawiać się witaminy D” — zapewnia prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska.

 

PRZECZYTAJ TAKŻE inne artykuły przedstawiające najnowsze wyniki badań nad witaminą D, zaprezentowane w czasie wykładów wygłoszonych na III Międzynarodowej Konferencji "Witamina D - minimum, maksimum, optimum":

>> Niedobory witaminy D a choroby autoimmunologiczne

>> Największy niedobór witaminy D jest w populacji nastolatków

>> Witamina D wpływa na płodność kobiet i mężczyzn

>> Zamiast opalania w solarium - suplementacja witaminą D

>> Witamina D przedłuża sprawność seniorów