Czy można uniknąć nadużywania antybiotyków i chemioterapeutyków w przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego?

Dr hab. n. med. Sławomir Poletajew, prof. CMKP
opublikowano: 02-12-2022, 10:32

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania, standardem leczenia zakażenia układu moczowego jest antybiotykoterapia. Nie znaczy to jednak, że stosowanie antybiotyku jest niezbędne dla wyleczenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Fot. iStock
AFILIACJA EKSPERTA PULSU FARMACJI

Dr hab. n. med. Sławomir Poletajew, prof. CMKP - lekarz specjalista urolog z europejskim tytułem Fellow of the European Board of Urology. Praktyk medycyny. Profesor w II Klinice Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Absolwent medycyny w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym i Uniwersytecie Victora Segalena w Bordeaux. Nauczyciel akademicki w zakresie kształcenia podyplomowego lekarzy. Członek i Sekretarz Komitetu Naukowego Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Członek Zarządu Sekcji Zakażeń Urologicznych w Europejskim Towarzystwie Urologicznym. Naukowiec prowadzący badania w zakresie nowotworów układu moczowego oraz zakażeń układu moczowego. Autor licznych publikacji i rozdziałów podręczników. Recenzent dla licznych czasopism naukowych oraz organizacji rządowych i pozarządowych finansujących badania naukowe i wdrożeniowe.

Rola antybiotyków w leczeniu ostrego zapalenia pęcherza moczowego

Zakażenie układu moczowego należy do najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskich. Szacuje się, że co druga kobieta w ciągu życia doświadczy co najmniej jednego epizodu zapalenia pęcherza moczowego. Co więcej, u większości pacjentów dochodzi do nawrotu zakażenia po wyleczeniu ostrego epizodu. [1]

Zakażenia układu moczowego niemal we wszystkich przypadkach wywoływane są przez bakterie. Z tego powodu standardowe leczenie pacjentów obejmuje stosowanie antybiotyku. Wybór leku, droga podania, dawkowanie i długość leczenia zależą przede wszystkim od charakteru i zasięgu infekcji, podejrzewanej etiologii oraz wyjściowego ryzyka niepowodzenia leczenia wynikającego z chorób współistniejących oraz zaburzeń anatomicznych i czynnościowych układu moczowego. Zdecydowanie najczęstszą postacią zakażenia układu moczowego jest niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego. Standardowe i dostępne w Polsce opcje terapeutyczne w tej jednostce chorobowej w oparciu o wytyczne ekspertów Europejskiego Towarzystwa Urologicznego obejmują:

  • fosfomycynę w jednorazowej dawce 3g,
  • trimetoprim w dawce 200mg podawany doustnie co 12 godzin przez 5 dni lub kotrimoksazol w dawce 960mg podawany doustnie co 12 godzin przez 3 dni w przypadku, gdy lokalna oporność E. coli nie przekracza 20%,
  • alternatywnie cefalosporyny I generacji stosowane w dawce terapeutycznej przez 3 dni [2].

Problem lekooporności w kontekście zakażeń układu moczowego

Aktualnie zakażenia układu moczowego stanowią czwartą najczęstszą przyczynę przepisywania antybiotyków przez lekarzy, po zapaleniu oskrzeli, zapaleniu gardła i grypie. Każdego roku w Europie sprzedaje się około 30 milionów opakowań antybiotyków i leków przeciwbakteryjnych z grup zarezerwowanych wyłącznie dla leczenia zakażeń układu moczowego. Realna skala konsumpcji jest jednak znacznie większa, gdyż sprzedaż antybiotyków z grup ogólnych przekracza 650 milionów opakowań, a z pewnością istotna część z nich stosowana jest wobec zakażenia układu moczowego [3].

Na przestrzeni minionych lat obserwuje się narastający udział bakterii antybiotykoopornych wśród czynników etiologicznych zakażeń układu moczowego. Pośród wielu przyczyn tego stanu rzeczy wymienić należy w pierwszej kolejności niewłaściwe stosowanie antybiotyków oraz rozwój nowych mechanizmów lekooporności. Najczęstszymi błędami przy decyzji i stosowaniu antybiotykoterapii są wdrożenie leczenie pomimo braku przekonania klinicznego o obecności infekcji bakteryjnej, wybór leku o zbyt szerokim spektrum przeciwbakteryjnym, niewłaściwa dawka, niewłaściwa długość trwania terapii, czy pomijanie dawek antybiotyku.

Według danych sieci Ears-Net co najmniej połowa izolatów pałeczki Escherichia coli jest oporna na co najmniej jeden antybiotyk [4]. W Polsce sytuacja jest szczególnie niepokojąca. Ears-Net podaje, że w odsetek lekoopornych izolatów E. coli dotyczy ok. 60% i jest jednym z najwyższych w Europie [5]. Z tego powodu można podejrzewać, że w naszym kraju częściej leki przeciwbakteryjne stosowane są niewłaściwie. Szczególnym aspektem tego problemu jest dostępność furazydyny bez recepty od 2012 roku i bardzo wysoka jej sprzedaż. [6,7] Należy podkreślić, iż furazydyna nie jest standardowo zalecana do leczenia zakażeń układu moczowego. Obserwacje kliniczne wskazują ponadto, że lek jest dość często stosowany pomimo braku wskazań, zarówno w przypadku rozpoznania innego niż zakażenie, jak i w przypadku powikłanych zakażeń układu moczowego. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego, będącego najczęstszą postacią zakażenia układu moczowego, wrażliwość Escherichia coli w Polsce nie przekracza 80% dla żadnego ze standardowo zalecanych antybiotyków [8,9]. Można więc zakładać, że u co najmniej jednej na cztery kobiety leczenie będzie nieskuteczne lub ustąpienie objawów chorobowych wynikać będzie ze skuteczności układu immunologicznego bez udziału leków przeciwbakteryjnych.

Mając na względzie powyższe palące problemy, stanowiące bardzo istotne zagrożenie dla ludzkości, szereg organizacji podejmuje zdecydowane działania mające na celu ograniczyć stosowanie antybiotyków, w tym ulepszenie metod diagnostycznych, rozwój nowych metod profilaktyki, opracowanie skutecznych opcji terapeutycznych innych niż antybiotyk. Ograniczeniu antybiotykooporności poświęcony jest również dokument „Zasady racjonalizacji terapii antybiotykowych w schorzeniach układu oddechowego i moczowego”, opracowany aktualnie przez panel polskich ekspertów.[10]

Alternatywne do antybiotyków metody profilaktyki i leczenia zakażeń układu moczowego

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania, standardem leczenia zakażenia układu moczowego jest antybiotykoterapia opisana powyżej. Nie znaczy to jednak, że stosowanie antybiotyku jest niezbędne dla wyleczenia. Z jednej strony zapalenie pęcherza moczowego w zdecydowanej większości przypadków ma charakter samoograniczający się. Z drugiej strony rośnie zainteresowanie i liczba dowodów naukowych na skuteczność metod alternatywnych, na przykład stosowania D-mannozy w przypadku infekcji wywoływanych przez Escherichia coli [11]. D-mannoza jest cukrem prostym, który po przyjęciu doustnym osiąga wysokie stężenie w moczu, gdzie kompetycyjnie blokuje białko FimH na rzęskach bakteryjnych, uniemożliwiając im adhezję do nabłonka urotelialnego. Podstępowanie alternatywne dla antybiotykoterapii ma wiele zalet. Poza brakiem ryzyka selekcji bakteryjnych szczepów lekoopornych, ma istotnie korzystniejszy profil bezpieczeństwa, nie ma istotnych przeciwwskazań do stosowania oraz nie wymaga konsultacji lekarskiej i uzyskania recepty, co umożliwia wcześniejsze wdrożenie. Trzeba jednak zauważyć, że nie będzie wystarczająco skuteczne u części pacjentów.

U większości pacjentek doświadczających zapalenia pęcherza moczowego dojdzie do kolejnych epizodów zakażenia układu moczowego w przyszłości. Z tego powodu bardzo istotne znaczenie praktyczne ma podjęcie działań o charakterze profilaktycznym. Pacjentkom zaleca się, aby przyjmowały odpowiednio dużą ilość płynów, regularnie oddawały mocz, unikały zbyt ciasnej bielizny, dbały o higienę, oddawały mocz po współżyciu [12]. Poza zalecaniami behawioralnymi, rozważyć należy aktywną profilaktykę z zastosowaniem dedykowanych preparatów [2,13]. Wśród dostępnych opcji w pierwszej kolejności wymienić należy immunoprofilaktykę[14], D-mannozę [15] oraz dopęcherzowe wlewki kwasu hialuronowego z siarczanem chondroityny [16], zaś w przypadku kobiet po menopauzie dodatkowo estrogenoterapię dopochwową [17]. Z wymienionych opcji tylko D-mannoza dostępna jest bez recepty i interwencji medycznej. Wiele pacjentek sięga po złożone preparaty naturalne, przy czym skuteczność większości z nich nie została potwierdzona w badaniach klinicznych. Ryzyko nawrotu zakażenia układu moczowego zmniejszać może również stosowanie żurawiny, przy czym wnioski z metaanaliz obejmujących badania nad jej skutecznością nie są spójne [18].

Należy również zauważyć, że zakażenie układu moczowego, szczególnie nawrotowe, może być objawem szeregu chorób przewlekłych, zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, jak i szerokiego spektrum schorzeń układu moczowego. Z tego powodu w pełni uzasadniona jest konsultacja urologa oraz stosowna diagnostyka, obejmująca co najmniej podstawowe badania laboratoryjne, mikrobiologiczne, obrazowe i czynnościowe.

Referencje:

  1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70.
  2. Bonkat G i wsp. EAU Guidelines 2022 on Urological Infections. European Association of Urology 2022.
  3. Kopf T i wsp. Contribution of urinary tract infections to antibiotic consumption in Europe. In 1st International Electronic Conference on Antibiotics – The Equal Power of Antibiotics and Antimicrobial Resistance 2021.
  4. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) – Annual Epidemiological Report for 2019. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-antimicrobial-resistance-europe-2019 (2022.10.21)
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) - Annual Epidemiological Report for 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-resistance-eueea-ears-net-annual-epidemiological-report-2020 (2022.10.21)
  6. Wróblewki K. Leczenie nawracającego zakażenia układu dróg moczowych w świetle EBM. Medycyna po Dyplomie 2022;4.
  7. Hryniewicz W, Holecki M. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015.
  8. Stefaniuk E i wsp. Etiology and antibiotic susceptibility of bacterial pathogens responsible for community-acquired urinary tract infections in Poland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016;35(8):1363-9.
  9. Wojciechowska M i wsp. Lekowrażliwość bakterii wywołujących zakażenia układu moczowego u dzieci − obserwacje własne ośrodka. Forum Medycyny Rodzinnej. 2017;11(1):21-5.
  10. Fal AM i wsp. Zasady racjonalizacji terapii antybiotykowych w schorzeniach układu oddechowego i moczowego. Medical Tribune. 2022;5:3-18.
  11. Wagenlehner F, Lorenz H, Ewald O, Gerke P. Why d-Mannose May Be as Efficient as Antibiotics in the Treatment of Acute Uncomplicated Lower Urinary Tract Infections-Preliminary Considerations and Conclusions from a Non-Interventional Study. Antibiotics (Basel). 2022;11(3):314.
  12. Vahlensieck W i wsp. Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections. European Urology Supplements. 2016; 15: 95-101.
  13. Sihra N I wsp. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2018;15(12):750-776.
  14. Beerepoot MA i wsp. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol. 2013 Dec;190(6):1981-9.
  15. De Nunzio C i wsp. Role of D-Mannose in the Prevention of Recurrent Uncomplicated Cystitis: State of the Art and Future Perspectives. Antibiotics (Basel). 2021;10(4):373.
  16. Goddard JC, Janssen DAW. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018;29(7):933-942.
  17. Perrotta C i wsp. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD005131.
  18. Jepson RG i wsp. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10):CD001321.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.