Czy możemy leczyć udary jeszcze skuteczniej?

Jakie zmiany nastąpiły w ostatnich latach pod względem diagnostyki i leczenia udaru mózgu? Czy przyniosły w tych dziedzinach znaczący postęp?

Ostatnie lata przyniosły wiele pozytywnych zmian w leczeniu udarów. Dostęp do szybkiej diagnostyki na oddziałach udarowych umożliwia podejmowanie ważnych decyzji terapeutycznych w bardzo krótkim czasie. Zastosowanie nowoczesnych metod leczenia u chorych w optymalnym czasie pozwala uzyskać efekty, których jeszcze kilka lat temu nie byliśmy w stanie osiągnąć. Dziś dzięki trombolizie dożylnej i trombektomii mechanicznej jesteśmy w stanie usunąć przyczynę wystąpienia udaru niedokrwiennego praktycznie bez uszczerbku na zdrowiu pacjenta. Jeszcze kilka lat temu osiąganie takich efektów leczenia było dla nas nierealne.Czy korzystne zmiany w tych obszarach możemy obserwować również w Polsce? Czy możemy powiedzieć, że w kraju leczymy udar zgodnie ze światowymi standardami?

Dziś w Polsce możemy mówić o bardzo dużym sukcesie, jaki udało nam się odnieść w zakresie leczenia udarów. Jeszcze kilka lat temu to leczenie nie było tak skuteczne, jak jest dziś. Obecnie w kraju działa bardzo sprawna sieć oddziałów udarowych rozproszonych we wszystkich regionach. Trafiają do nich pacjenci z podejrzeniem udaru, i to właśnie tam odbywa się diagnostyka w zakresie tomografii komputerowej (TK) i kwalifikacja do dalszego leczenia. Wskaźniki efektywności leczenia w postaci odsetka przeprowadzanej trombolizy dożylnej stale rosną. Cieszy nas, że w Polsce udaje nam się zbliżać do średniej wartości europejskiej, która przewiduje leczenie objawowe udarów niedokrwiennych mózgu trombolizą dożylną u 15-20 proc. wszystkich chorych hospitalizowanych z tego powodu. Niezwykle ważne jest, że dołączamy do grona krajów europejskich, w których ta metoda leczenia jest złotym standardem postępowania terapeutycznego.

Nowym rozwiązaniem, obecnym w Polsce od kilku lat, jest wprowadzenie trombektomii mechanicznej. Jej realizacją zajmuje się obecnie w ramach pilotażu około 20 ośrodków w kraju. Słowo pilotaż odnosi się tu jednak jedynie do opracowywania systemu sieci tych ośrodków, a nie do metody leczenia, gdyż metoda trombektomii mechanicznej jest dobrze znana polskim klinicystom, a jej skuteczność udokumentowana. Trombektomia mechaniczna to procedura, do której kwalifikuje się tylko pewien procent (około 4-5 proc.) chorych, którzy uprzednio byli diagnozowani w kierunku udaru niedokrwiennego mózgu i nie odpowiedzieli na leczenie trombolizą dożylną.

Dużym wyzwaniem w Polsce pozostaje nadal zgłaszalność i docieranie chorych z objawami udaru do szpitali w oknach czasowych (4,5 godziny dla trombolizy dożylnej oraz 6 godzin dla trombektomii mechanicznej). Wpływa na to kilka czynników.

Możemy zatem stwierdzić, że możliwość stosowania metod leczenia udarów w Polsce jest zgodne ze światowymi standardami i wytycznymi. Problemem, na który należy jednak zwrócić uwagę, jest wciąż istniejący w niektórych regionach Polski niedobór ośrodków leczących udary interwencyjnie. Obecne rozmieszczenie tych ośrodków sprawia, że nie wszyscy chorzy w kraju mają takie same szanse na dotarcie do nich w optymalnym czasie. Jakie warunki powinny zostać spełnione, aby leczenie udaru mózgu było rzeczywiście skuteczne?

Tak jak wspominałem, pacjent musi dotrzeć do szpitala z oddziałem udarowym w jak najkrótszym czasie. Tylko w takim miejscu jesteśmy w stanie przeprowadzić diagnostykę, która zdecyduje o dalszym postępowaniu terapeutycznym. Aby było to możliwe, konieczne jest wprowadzenie konkretnych działań w kilku obszarach: powinny one obejmować zarówno zmiany systemowe, jak i skuteczny model edukacji Polaków w zakresie profilaktyki udarowej oraz objawów udaru.Jakie warunki systemowe należy spełnić, aby proces diagnostyki i leczenia przebiegał jeszcze lepiej? Jak powinna wyglądać ścieżka pacjenta?

Leczenie pacjentów z objawami udaru opiera się na działalności oddziałów udarowych, które są częścią oddziałów neurologicznych. Z założenia to w tych miejscach zapewniana jest chorym diagnostyka, monitorowanie funkcji życiowych oraz możliwość dostępu do leczenia przyczynowego w postaci trombolizy dożylnej oraz terapii objawowej, w zależności od aktualnego stanu pacjenta. Oddziały te decydują także o konieczności przekazania chorego do ośrodków wysokospecjalistycznych w przypadku konieczności leczenia za pomocą trombektomii mechanicznej.

Pilotażowy system trombektomii mechanicznych działa w kraju we wskazanych wysokowyspecjalizowanych ośrodkach. Obecnie sieć obejmuje 20 ośrodków, które są zdolne do pełnienia dyżurów w trybie 24 godz. Przez cały tydzień z dostępem do radiologii zabiegowej i możliwością wykonywania w sposób ciągły procedur medycznych diagnostyki i leczenia udarów. Ośrodki te dysponują także zapleczem neurochirurgicznym, które wykorzystywane jest w momencie wystąpienia powikłań związanych z zastosowaną metodą leczenia.

Dzięki dobrze działającemu systemowi ratownictwa medycznego w Polsce uważamy, że ustanowienie takich regionalnych ośrodków leczących interwencyjnie jest wystarczające, gdyż niemożliwe jest, aby spełnić te wszystkie kryteria w każdym szpitalu. Tylko wysokospecjalistyczne szpitale z konkretnymi zasobami w postaci personelu i infrastruktury mogą realizować te zadania.

Możemy powiedzieć, że w Polsce już udało nam się wytworzyć w wielu regionach całkiem nieźle działający system, który pozwala na wstępną kwalifikację chorych do leczenia na poziomie oddziałów udarowych, następnie kierowania ich do ośrodków wysokospecjalistycznych i w kolejnym etapie przekazywania chorych celem dalszego leczenia do szpitali o niższym poziomie referencyjności lub do ośrodków rehabilitacyjnych. Zmiany, które należy wprowadzić w działaniu systemu, powinny dążyć do zminimalizowania okresu czasu od pojawienia się objawów udaru do momentu rozpoczęcia leczenia. Aby to zapewnić, ze strony działań systemowych konieczne jest lepsze rozmieszczenie oddziałów udarowych w Polsce, tak aby chorzy w każdym regionie kraju, w krótkim czasie mogli być zakwalifikowani do odpowiedniej metody leczenia. Jakie warunki musi spełnić pacjent?

W Polsce edukacja społeczna w zakresie udarów jest niewystarczająca. W celu stworzenia kompleksowego modelu edukacji wzorce należy czerpać z kardiologii, gdzie działania edukacyjne były i wciąż są zakrojone na bardzo szeroką skalę. W ostatnich latach intensywnie nagłaśniano objawy zawału serca, tak aby każdy z nas potrafił je zidentyfikować i w razie potrzeby pilnie wezwać pomoc. W przypadku udarów rozpoznawanie jego objawów jest trudniejsze, gdyż chory nie odczuwa dolegliwości bólowych. Po wystąpieniu udaru pojawiają się jednak pewne objawy możliwe do zidentyfikowania i prowadząc działania edukacyjne, powinniśmy się na nich skupić, tak aby każdy potrafił je zauważyć. Konieczna jest dalsza edukacja, która pozwoli wyuczyć nasze społeczeństwo, w szczególności osoby starsze, że nie wolno ignorować ubytkowych objawów neurologicznych. Choć problem udarów dotyczy szczególnie osób w podeszłym wieku, to edukacja powinna być prowadzona od najmłodszych lat, tak aby w wieku późniejszym mieć świadomość tych objawów i potrafić je identyfikować.Choć wydaje się, że leczeniu udarów w Polsce jest na bardzo dobrym poziomie, to pozostają jeszcze działania, które powinny zostać zrealizowane, aby usprawnić opiekę nad pacjentami. Jaki jest ich zakres i co powinny obejmować?

Dużym wyzwaniem w Polsce jest kontynuacja leczenia po udarze i profilaktyka. Wciąż jeszcze wielu pacjentów po przebytym udarze trafia do nas ponownie z tym samym problemem w bardzo krótkim odstępie czasu. Chorzy w Polsce powinni wiedzieć, jakie zmiany w codziennym życiu powinni wprowadzić, aby udar nie wystąpił ponownie. Problemem jest tu nie tylko edukacja, ale także świadomość chorych i chęć zmiany trybu życia.

Pomimo dostępu do nowoczesnych metod leczenia udarów w Polsce wciąż jeszcze pozostaje grupa pacjentów, u której nie możemy zastosować leczenia lub jest ono nieskuteczne. Wielu takich pacjentów po przebytym udarze zaczyna wymagać pomocy w codziennym funkcjonowaniu, opieki i rehabilitacji. Niestety, w Polsce nie mamy obecnie rozwiązań, które pozwalałyby na odpowiednie zaopiekowanie się tą grupą chorych. Realizacja działań zmierzających do poprawy sytuacji w tym zakresie wydaje się w najbliższym czasie jednym z priorytetów.