Negocjowanie postanowień umownych „kontraktów”, czyli umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, jest w praktyce bardzo trudne. Procedurę zawarcia umowy reguluje ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 711, dalej jako u.d.l.). Jej art. 26 ust. 3 wskazuje, że udziela się zamówienia na takie świadczenia w trybie konkursu ofert. Zatem to szpital tworzy wzór umowy, który jest jednym z dokumentów składających się na konkurs.

Negocjowanie warunków umowy kontraktowej - praktyka weryfikuje teorię

W teorii więc, to znaczy patrząc wyłącznie na literalną treść przepisu, negocjacje takie są niemożliwe. Jak jednak wiemy z praktyki rynku usług zdrowotnych, bezpośrednio zainteresowani złożeniem oferty są raczej znani podmiotowi leczniczemu i to jeszcze przed konkursem odbywają się wstępne rozmowy w tym przedmiocie.

Czy jest to zgodne z przepisami, nie mnie tutaj oceniać. Bezsprzecznie jednak rynek zdrowotny jest rynkiem pracownika, a nie pracodawcy, stąd też pozycja negocjacyjna lekarza, zwłaszcza uchodzącego za fachowca, jest z reguły dość znacząca. Dlatego jeszcze przed publikacją umowy jest możliwość zgłoszenia pewnych oczekiwań w zakresie choćby odpowiedzialności za tzw. błędy medyczne.

Solidarna odpowiedzialność lekarza i szpitala 
za szkodę

Czy będzie jednak możliwa jakakolwiek zmiana w tym zakresie w porównaniu do powszechnie obowiązujących przepisów prawa? Żeby odpowiedzieć na to pytanie, musimy najpierw omówić stan prawny występujący na gruncie podanego zagadnienia. Przede wszystkim zgodnie z art. 27 ust. 2 u.d.l., przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie oraz na zasadach określonych w umowie, a udzielający zamówienia do zapłaty wynagrodzenia za udzielanie tych świadczeń.

Ustawodawca daje więc prymat treści umowy we wzajemnych stosunkach pomiędzy szpitalem a lekarzem. Ustawodawca zaznacza jednak, że zgodnie z art. 27 ust. 7 wspomnianej ustawy odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia ponoszą solidarnie udzielający zamówienia i przyjmujący zamówienie.

Czym jest odpowiedzialność solidarna? Odpowiedzi szukamy w ustawie ogólnej, jaką jest kodeks cywilny z 23 kwietnia 1964 r. (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 1740, dalej jako k.c.). Art. 366. § 1 mówi nam, że kilku dłużników (w naszym wypadku szpital i lekarz) może być zobowiązanych w ten sposób, że wierzyciel (pacjent) może żądać całości lub części świadczenia od wszystkich dłużników łącznie, od kilku z nich lub od każdego z osobna. Zaspokojenie wierzyciela przez któregokolwiek z dłużników zwalnia pozostałych (solidarność dłużników). Tak więc ogólnie rzecz biorąc przyjmuje się, że obie strony umowy kontraktowej odpowiadają solidarnie za wyrządzone pacjentowi szkody i gdy jedna ze stron zapłaci, to druga już płacić nie musi.

Możliwość wzajemnych rozliczeń między szpitalem a lekarzem

A czy między nimi może potem dochodzić do rozliczeń? Odpowiedź jest pozytywna. Zgodnie bowiem z art. 376 § 1 k.c., jeżeli jeden z dłużników solidarnych spełnił świadczenie, treść istniejącego między współdłużnikami stosunku prawnego rozstrzyga o tym, czy i w jakich częściach może on żądać zwrotu od współdłużników. Jeżeli z treści tego stosunku nie wynika nic innego, dłużnik, który świadczenie spełnił, może żądać zwrotu w częściach równych.

Dochodzimy więc do sedna problemu. W mojej ocenie, ciężko będzie bowiem wynegocjować wyłączenie odpowiedzialności solidarnej szpitala i lekarza. Jednak bardziej należy się skupić na regulacji tzw. roszczenia regresowego, czyli właśnie możliwości wzajemnych rozliczeń.

Szpital odpowiada za winę osoby zatrudnionej

Podstawy odpowiedzialności czy to szpitala, czy to lekarza (oba podmioty mogą być bowiem pozwane przez pacjenta) należy upatrywać w art. 415 k.c., zgodnie z którym, kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Dla powstania odpowiedzialności konieczne jest zatem ustalenie winy wyrządzenia szkody oraz normalnego związku przyczynowego pomiędzy działaniem lub zaniechaniem a powstałą szkodą.

Odpowiedzialność szpitala jest jeszcze zazwyczaj rozważana na gruncie art. 430 k.c. Zgodnie z tym przepisem, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Szpital więc zawsze odpowiada za winę osoby zatrudnionej, w tym lekarza kontraktowego.

Nie zawsze jednak lekarz prowadzący leczenie będzie odpowiedzialny na równi ze szpitalem. Czasem szkoda może wyniknąć np. z wadliwości aparatury medycznej, urządzeń szpitalnych czy zaniedbań innego personelu, np. pielęgniarskiego, położniczego czy innego. Instytucja regresu pozwala uzupełnić powstały zgodnie z ustawą stosunek solidarności dłużników i rozstrzygnąć, kto i w jakim zakresie w ostatecznym rozliczeniu poniesie finansowy ciężar zobowiązania spełnionego na rzecz pacjenta.

W świetle przywołanych przepisów należy wskazać, że do wyważenia, czy roszczenie regresowe przysługuje, potrzebna będzie analiza treści istniejącego między dłużnikami stosunku prawnego. Jeżeli strony niczego innego nie uregulują, będą rozliczać się regresowo „po połowie”. Chyba że w sporze ze szpitalem lekarz udowodni, że nie zawinił w ustalonym błędzie medycznym, który był związany z tzw. winą organizacyjną szpitala.

Wzajemne ustalenia dotyczące roszczeń regresowych

Teoretycznie zatem już w umowie kontraktowej można zawrzeć postanowienia, które wyłączą roszczenie regresowe szpitala w stosunku do lekarza. Na przykład w przypadku przyjęcia obowiązków, na które nalega szpital, a które lekarz, z uwagi na jemu znane uwarunkowania, akceptuje z trudem i niechęcią. Można też ustalić, że pomimo solidarnej odpowiedzialności, regres będzie rozliczany w innym niż 50:50 stosunku. Takie uregulowania nadal chronią pacjenta (ten bowiem nie będzie musiał wnikać, który z podmiotów jest „bardziej” wzajemnie odpowiedzialny). Będzie on bowiem mógł dochodzić całości zarówno od lekarza, jak i szpitala. Dopiero w przypadku spełnienia świadczenia, szpital i lekarz będą wzajemnie mogli się rozliczyć.

Obowiązek ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dotyczy i szpitala, i lekarza kontraktowego

Na koniec należy podkreślić, że tak podmiot leczniczy — szpital publiczny, jak i lekarz „kontraktowy” podlegają indywidualnie obowiązkowi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. I to ubezpieczyciel, z tytułu art. 822 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony.

Jednak bardzo często lekarzom zależy na modyfikacji zasad odpowiedzialności, choćby w kontekście kalkulowania składki ubezpieczeniowej w corocznym rozliczeniu z ubezpieczycielem lub z innych względów, wynikających z charakteru wykonywanej działalności leczniczej.