Czerniak. Program lekowy B.59 - najbardziej innowacyjny w polskiej onkologii

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 25-05-2022, 10:00

Innowacyjne leczenie chorych na zaawansowanego czerniaka obejmuje nie tylko stosowanie nowoczesnych terapii farmakologicznych. Jak podkreślają eksperci, bardzo ważne jest także właściwe zarządzanie leczeniem oraz współpraca w zespole wielospecjalistycznym. Te wszystkie możliwości zapewnia program lekowy B.59.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Program lekowy B.59 dotyczący zaawansowanego czerniaka jest jednym z najbardziej innowacyjnych programów lekowych w polskiej onkologii.
iStock

Rocznie w Polsce na czerniaka zapada ok. 4 tys. osób. Jeżeli zostanie on wykryty na wczesnym etapie rozwoju, rokowania chorych są dobre i mają dużą szansę na powodzenie leczenia chirurgicznego. W przypadku nowotworów wykrytych w III i IV stopniu zaawansowania, oprócz leczenia chirurgicznego, chorzy wymagają terapii systemowej. Zastosowanie innowacyjnych metod leczenia u pacjentów z zaawansowanym, nieoperacyjnym i przerzutowym czerniakiem sprawia, że także oni mają szansę na wieloletnie przeżycia.

Liczne badania naukowe dowiodły, że najlepsze efekty terapii w zaawansowanych czerniakach można osiągnąć, stosując leczenie systemowe w postaci immunoterapii oraz leków ukierunkowanych molekularnie. Program lekowy B.59 zapewnia dostęp do tych metod terapii, dając lekarzom możliwość stosowania leków immunokompetentnych oraz kombinacji inhibitorów BRAF/MEK. Zapisy tego programu pozwalają też na innowacyjne podejście do leczenia systemowego. Eksperci zaproszeni do programu Pro/Kontra wypowiadali się o tym, jak należy rozumieć innowacyjne podejście do leczenia zaawansowanego czerniaka i jak w praktyce, korzystając z programu lekowego B.59, należy takie leczenie prowadzić. Gośćmi „Pulsu Medycyny” byli:

  • dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa, specjalista onkologii klinicznej z Kliniki Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Krakowie,
  • prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Czerniak. Program lekowy B.59. Teza 1

Program lekowy B.59 dotyczący zaawansowanego czerniaka jest jednym z najbardziej innowacyjnych programów lekowych w polskiej onkologii. Najnowsze zapisy tego programu pozwalają nie tylko na zastosowanie nowoczesnej farmakoterapii, ale także na właściwe zarządzanie terapią.

prof. Piotr Rutkowski:

Zgadzam się z przedstawioną tezą. Program lekowy B.59 jest wynikiem kilkuletniej pracy ekspertów, skupionych na jego projektowaniu, oraz ogromnego rozwoju medycyny, który obserwowaliśmy w ostatnich latach. Tworząc zapisy tego programu, staraliśmy się skonstruować go w taki sposób, aby jak najlepiej służył lekarzom i pacjentom, był praktyczny, oddawał realia prowadzenia terapii oraz był elastyczny dla klinicystów.

Po pierwsze, w programie lekowym B.59 są dostępne wszystkie opcje terapeutyczne, zarówno z zakresu immunoterapii, jak i leków ukierunkowanych molekularnie na obecność mutacji w genie BRAF. Te metody terapii zostały zakwalifikowane do kategorii pierwszej w wytycznych NCCN (National Comprehensive Cancer Network) oraz ESMO (European Society for Medical Oncology) do leczenia systemowego i uzupełniającego przerzutowego czerniaka.

Po drugie, program lekowy B.59 pozwala nam w wielu sytuacjach zastosować rozwiązania, które usprawniają leczenie chorych w rutynowej praktyce klinicznej. Stosując leczenie z wykorzystaniem immunoterapii, możemy wprowadzić tzw. wakacje terapeutyczne. Oznacza to, że w momencie, gdy uzyskujemy długotrwałą kontrolę choroby, możemy odstawić czasowo lub na stałe leczenie oraz wrócić do niego, gdy zachodzi taka potrzeba.

W przypadku leczenia ukierunkowanego molekularnie, w programie lekowym mamy dostępne 3 kombinacje inhibitorów BRAF/MEK: enkorafenib i binimetynib, dabrafenib i trametynib oraz najrzadziej stosowane połączenie: wemurafenib i kobimetynib. Jeśli jedna ze stosowanych kombinacji powoduje występowanie działań niepożądanych, nieakceptowalnych dla pacjenta, wówczas zapisy programu lekowego pozwalają na zmianę terapii na inne połączenie. Ponadto jeśli stosowana u pacjenta kombinacja inhibitorów BRAF/MEK przestanie działać, to zapisy programu lekowego pozwalają na ponowne zastosowanie leczenia ukierunkowanego molekularnie (tzw. ang. rechallenge).

Możliwość ponownego zastosowania terapii BRAF i MEK daje nam w praktyce kolejną linię leczenia systemowego u chorych z obecnością mutacji BRAF. W praktyce rechallenge jest bardzo często stosowanym przez nas narzędziem. W ostatnim czasie opublikowane zostało także bardzo ważne doniesienie pt. „Ponowne zastosowanie (rechallenge) inhibitorów anty-BRAF i anty-MEK po progresji na immunoterapii u pacjenta z rozpoznaniem uogólnionego czerniaka”, którego współautorką jest dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa, potwierdzające skuteczność takiego schematu terapii. Bardzo istotna w programie lekowym B.59 jest także możliwość leczenia systemowego po niepowodzeniu terapii uzupełniającej.

Obecnie program lekowy B.59 jest w Polsce realizowany w ponad 30 ośrodkach. O jakości tego leczenia świadczy także to, że ośrodki, które zostały zakontraktowane do jego prowadzenia, musiały wcześniej zajmować się systemową terapią przerzutowego czerniaka. Stąd też specjaliści zajmujący się w naszym kraju chorymi na ten nowotwór to bardzo doświadczeni i przygotowani do tego merytorycznie i praktycznie klinicyści.

Czerniak. Program lekowy B.59. Teza 2

Wystąpienie działań niepożądanych, wywołane stosowaniem leków przeciwnowotworowych, w tym inhibitorów BRAF i MEK, zamyka chorym możliwość dalszego leczenia w programie lekowym B.59.

dr hab. Bożena Cybulska-Stopa:

Nie zgadzam się z przedstawioną tezą. W żadnej sytuacji nie jest tak, że droga do leczenia systemowego jest przed chorym zamykana. Program B.59 jest perłą wśród programów lekowych obowiązujących w polskiej onkologii, w którym pacjent i jego dobro są stawiane na pierwszym miejscu. W innych programach lekowych występuje dużo problemów w prowadzeniu leczenia, kwalifikacji do terapii, z którymi klinicyści muszą się mierzyć w codziennej praktyce.

W przypadku programu lekowego B.59, dzięki ogromnemu nakładowi pracy m.in. prof. Piotra Rutkowskiego, który był głównym jego projektantem, formalne problemy z prowadzeniem leczenia praktycznie się nie pojawiają. W przypadku, gdy u pacjenta stwierdzimy wystąpienie powikłań związanych ze stosowanym leczeniem, które nie pozwalają na jego kontynuowanie, zapisy programu lekowego umożliwiają przejście do kolejnej linii terapii, odnotowując, że pacjent nie toleruje danej opcji.

Jeśli pacjent nie toleruje inhibitorów BRAF/MEK, co może być spowodowane różnymi przyczynami, a od tych leków zaczynaliśmy leczenie, to w drugiej linii możemy przejść do leczenia immunoterapią. Zatem wystąpienie toksyczności nie odbiera nam szansy na kontynuowanie terapii, a otwiera możliwość zastosowania kolejnej linii leczenia. Oczywiście, decyzję o kontynuacji leczenia determinuje aktualny stan pacjenta. Lekarz decydujący się zakwalifikować chorego do kolejnej linii terapii dokonuje wnikliwej oceny jego stanu i podejmuje decyzję o możliwości kontynuacji leczenia na podstawie kryteriów zawartych w programie lekowym. Do dalszej linii terapii kwalifikujemy tylko chorych w stanie ogólnym dobrym, którzy będą mogli znieść kolejne leczenie przeciwnowotworowe i w przypadku których nie przewidujemy, aby jego kontynuacja mogła doprowadzić do poważnych powikłań zagrażających życiu i zdrowiu pacjenta.

Czerniak. Program lekowy B.59. Teza 3

Prowadzenie innowacyjnego leczenia czerniaka spoczywa tylko na barkach onkologów klinicznych.

prof. Piotr Rutkowski:

Nie zgadzam się z przedstawioną tezą. Jednym z wymogów współczesnej onkologii i elementów innowacyjnego prowadzenia terapii przeciwnowotworowej jest stosowanie leczenia wielospecjalistycznego. Dzięki niemu uzyskujemy dużo lepsze wyniki długoterminowe, ale oprócz tego znacznie lepiej radzimy sobie z powikłaniami leczenia przeciwnowotworowego. Podczas długoterminowego leczenia przerzutowego czerniaka stosujemy również metody terapii lokoregionalnej w postaci radioterapii stereotaktycznej czy chirurgii. Takie wielokierunkowe postępowanie poprawia wyniki całego procesu leczniczego. W praktyce nie jest możliwe realne ustalenie planu leczenia lub zareagowanie na daną sytuację kliniczną bez zaangażowania zespołu wielospecjalistycznego, jeżeli chcemy leczyć czerniaka innowacyjnie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi światowych towarzystw naukowych. Ośrodki prowadzące leczenie w programie lekowym B.59 to placówki skupiające lekarzy różnych specjalności, tworzących wspólnie zespół wielospecjalistyczny dedykowany do leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka.

Innym problemem, który warto poruszyć, mówiąc o współpracy wielospecjalistycznej w prowadzeniu chorych z czerniakiem, jest postępowanie z działaniami niepożądanymi. Zarówno przy leczeniu z wykorzystaniem immunoterapii, jak i kombinacji inhibitorów BRAF/MEK występują bardzo specyficzne objawy uboczne. Oczywiście, onkolodzy kliniczni są świadomi tych działań niepożądanych i przygotowani na ich wystąpienie. Wspólnie z dr hab. Bożeną Cybulską--Stopą wydaliśmy zalecenia, w których szczegółowo opisujemy ścieżkę postępowania w przypadku wystąpienia powikłań związanych ze stosowaniem immunoterapii czy leczenia ukierunkowanego molekularnie.

Należy jednak przyznać, że leczenie wszystkich powikłań, które mogą pojawić się w czasie stosowania terapii przeciwnowotworowej, nie jest możliwe w ośrodku onkologicznym. Dlatego onkolodzy kliniczni, prowadząc takie leczenie, często korzystają ze wsparcia i pomocy lekarzy innych specjalności, w tym: neurologów, kardiologów, nefrologów, pulmonologów, dermatologów, endokrynologów oraz innych specjalistów. Często pacjenci, z uwagi na charakter występujących u nich działań niepożądanych, wymagają długoterminowej opieki specjalistycznej, która realizowana jest poza ośrodkiem onkologicznym.

Archiwum

“Ośrodki prowadzące leczenie w programie lekowym B.59 to placówki skupiające lekarzy różnych specjalności, tworzących wspólnie zespół wielospecjalistyczny dedykowany do leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka” - prof. Piotr Rutkowski.

Czerniak. Program lekowy B.59. Teza 4

Wybierając strategię postępowania terapeutycznego opartą na stosowaniu inhibitorów BRAF i MEK, powinno się sięgać w I linii leczenia po połączenia najskuteczniejsze, ale także najlepiej tolerowane przez chorych. Wybór terapii powinien też uwzględniać choroby współistniejące, na które cierpi pacjent.

prof. Piotr Rutkowski:

Zgadzam się z przedstawioną tezą. W praktyce klinicznej zawsze powinniśmy wybrać dla chorego leczenie, które jest w jego przypadku najlepsze. Sama skuteczność terapii jest jednym z aspektów branych pod uwagę, ale z drugiej strony, decydując się na konkretny rodzaj terapii, musimy znać odpowiedź na pytanie, czy naszym postępowaniem nie zaszkodzimy pacjentowi. Innowacyjne leczenie zaawansowanych chorób nowotworowych oparte jest dziś na terapii personalizowanej. Zatem dobierając leczenie do konkretnego chorego, musimy zawsze zastanowić się, czy będzie ono nie tylko najskuteczniejsze, ale również najbezpieczniejsze, która opcja spowoduje u tego pacjenta najmniej działań niepożądanych.

Decydując o doborze terapii, bierzemy pod uwagę występujące u pacjenta choroby dodatkowe oraz przyjmowane przez niego leki. Pamiętajmy, że zarówno przy stosowaniu immunoterapii, jak i terapii celowanej musimy spojrzeć na pacjenta całościowo i zaordynować leki, które nie będą kolidowały z chorobami dodatkowymi czy z przyjmowanymi farmaceutykami.

W przypadku kandydatów do leczenia immunoterapią, występowanie chorób o podłożu autoimmunologicznym, np. wrzodziejącego zapalenie jelita, wyklucza ze schematu terapeutycznego zawierającego leki immunokompetentne. Zastosowanie leczenia opartego na immunoterapii może być związane u takiego chorego z wywołaniem poważnej autoagresji organizmu i wystąpieniem dalszych, nieodwracalnych, ciężkich powikłań.

Podobnie jest w przypadku inhibitorów BRAF/MEK. Pacjenci z poważnymi chorobami kardiologicznymi nie są kandydatami do leczenia z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie. Jeśli przy doborze terapii będziemy brać pod uwagę tylko jej skuteczność, to możemy zaordynować choremu leczenie, które wywoła więcej szkód niż korzyści. We właściwej kwalifikacji pacjenta do określonej terapii dostępnej w programie lekowym B.59 bardzo ważne jest działanie zespołowe, skupiające lekarzy różnych specjalności, patrzących na pacjenta z perspektywy różnych schorzeń i różnych dziedzin medycyny. Kwalifikując do programu lekowego pacjenta, u którego stwierdza się współistnienie innych chorób, dobrze jest skorzystać z doświadczenia innego specjalisty, aby upewnić się, że nie zaszkodzimy naszemu choremu. Również w momencie, gdy pojawią się u niego powikłania, pomoc lekarza innej specjalności jest nieoceniona, daje nam zaplecze do leczenia toksyczności terapii przeciwnowotworowej.

Jeśli nie dysponujemy wsparciem innego specjalisty, bezpieczniej jest zakwalifikować pacjenta do terapii mniej obciążającej. Ponadto decydując o doborze leczenia systemowego w zaawansowanym czerniaku, powinniśmy także spojrzeć na pacjenta w ujęciu jego najbliższych. Powinniśmy zastanowić się, czy rodzina pacjenta jest w stanie mu pomóc, gdy wystąpią u niego działania niepożądane, czy jest w stanie zaopiekować się tym chorym, ale także zareagować odpowiednio, kiedy stan pacjenta będzie niepokojący. Także jeśli do naszego ośrodka zgłasza się pacjent, który przyjechał z daleka, nie ma w pobliżu miejsca swojego zamieszkania placówki prowadzącej leczenie w programie lekowym, to zawsze bezpieczniej jest zaordynować takiemu choremu terapię mniej obciążającą, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań.

Czerniak. Program lekowy B.59. Teza 5

Inhibitory BRAF/ MEK wykazują skuteczność w I linii leczenia tylko u pacjentów z potwierdzoną obecnością mutacji BRAF i tylko w masywnych guzach.

prof. Piotr Rutkowski:

Nie zgadzam się z prezentowaną tezą. W chwili obecnej bardzo często preferowanym sposobem leczenia w I linii w przerzutowym czerniaku jest immunoterapia, najczęściej skojarzona. Ale u części chorych także w I linii leczenia preferujemy wykorzystanie inhibitorów BRAF/MEK. Musimy jednak pamiętać, że leczenie skojarzone jest leczeniem najbardziej obciążającym, jego stosowanie wiąże się z największa liczbą powikłań. Szacujemy, że tylko 50 proc. pacjentów kwalifikuje się na wstępie do terapii skojarzonej z wykorzystaniem leków immunokompetentnych.

Druga grupa to pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia skojarzoną immunoterapią. W ich przypadku możemy wybierać pomiędzy leczeniem z wykorzystaniem przeciwciał anty PD-1 w monoterapii lub inhibitorów BRAF/MEK. Oczywiście, część chorych, z uwagi na przeciwwskazania do stosowania terapii, nie będzie mogła zostać zakwalifikowana do leczenia przeciwciałami anty PD-1 w monoterapii. Nie zawsze będą to chorzy z bardzo zaawansowaną chorobą, a jednak będą oni kwalifikowani do leczenia inhibitorami BRAF/MEK przy obecności BRAF.

Inną grupą pacjentów na wstępie kwalifikowanych do leczenia z wykorzystaniem terapii ukierunkowanych molekularnie są chorzy bardzo obciążeni. Warto zauważyć, że w przypadku chorób współistniejących toksyczność jest dużo wyższa przy zastosowaniu immunoterapii niż inhibitorów BRAF/MEK. Dlatego naturalnym wyborem jest tu terapia ukierunkowana molekularnie. Inhibitory BRAF/MEK wybieramy również w sytuacjach, gdy pacjent nie wykazuje wystarczającej współpracy z lekarzem i boimy się zastosować u niego immunoterapię. W takim przypadku nasza decyzja nie jest uzależniona od wielkości guza czy dynamiki procesu nowotworowego, ale od obawy o bezpieczeństwo chorego.

Pamiętajmy także, że istnieje pewna grupa pacjentów, którzy preferują leczenie za pomocą tabletek i nie chcą lub boją się przyjmowania wlewów. Tu również pojawia się aspekt personalizowanego leczenia, innowacyjnego, dopasowanego do potrzeb, oczekiwań i możliwości pacjenta. Dzięki temu, że w programie lekowym mamy szeroki wachlarz opcji terapeutycznych, zarówno terapie tabletkowe (inhibitory BRAF/MEK), jak i w formie wlewów (immunoterapia), to leczenie może zostać dopasowane do konkretnego chorego i konkretnej sytuacji.

Ponadto warto zauważyć, że długoterminowa skuteczność inhibitorów BRAF/MEK jest znacznie lepsza, gdy u pacjenta występuje mniej czynników związanych ze złym rokowaniem. Wśród tych czynników wymienia się: wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH), dużą liczbę ognisk komórek nowotworowych. Zatem jeśli chory kwalifikuje się do aktywnego leczenia systemowego, to w I linii, niezależnie od masy guza, możemy sięgać po inhibitory BRAF/MEK u pacjentów z potwierdzoną obecnością mutacji w genie BRAF.

Archiwum

“Profil toksyczności połączenia enkorafenibu z binimetynibem, w stosunku do innych inhibitorów BRAF/MEK dostępnych w programie lekowym, jest zdecydowanie bardziej korzystny” - dr hab. Bożena Cybulska-Stopa.

Czerniak. Program lekowy B.59. Teza 6

Enkorafenib i binimetynib to kombinacja inhibitorów BRAF/MEK chętnie wybierana przez klinicystów w I linii leczenia zaawansowanego czerniaka z uwagi na najkorzystniejszy profil toksyczności.

dr hab. Bożena Cybulska-Stopa:

Zgadzam się z zaprezentowaną tezą. Profil toksyczności połączenia enkorafenibu z binimetynibem, w stosunku do innych inhibitorów BRAF/MEK dostępnych w programie lekowym, jest zdecydowanie bardziej korzystny. Ważna jest nie tylko mniejsza toksyczność, ale także skuteczność tego leczenia, ponieważ jak wykazały ostatnie badania — mediana przeżycia przy zastosowaniu omawianej kombinacji wynosi blisko 3 lata. Pacjenci, którzy otrzymują enkorafenib i binimetynib, mają zatem szansę na długotrwałe przeżycia.

Ponadto w najnowszych analizach dotyczących enkorafenibu i binimetynibu wykazano, że kombinacja ta charakteryzuje się najlepszymi wynikami dotyczącymi również 5-letnich przeżyć, które stanowią blisko 35 proc. Na podstawie przytoczonych przez prof. Piotra Rutkowskiego informacji widzimy, że istnieje liczna grupa chorych, która bardzo dużo zyskuje na zastosowaniu inhibitorów BRAF/MEK w I linii leczenia, a enkorafenib z binimetynibem jest tą terapią, która tym pacjentom przynosi najwięcej korzyści.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Czerniak - rewolucyjny postęp w leczeniu chorych

Potrzeba większej świadomości społecznej dotyczącej czerniaka

Dermoskopia jest podstawowym badaniem w diagnostyce czerniaka

Rozpoznanie patomorfologiczne przesądza o rokowaniu w czerniaku

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.