Czerniak. Program lekowy B.59. Leczenie inhibitorami BRAF i MEK w praktyce klinicznej

opublikowano: 30-06-2021, 10:00

W Polsce leczenie zaawansowanego nieresekcyjnego lub przerzutowego czerniaka jest dobrze zorganizowane. Obecnie w ramach programu lekowego chorzy i lekarze mają dostęp do wszystkich najnowocześniejszych leków, których stosowanie jest standardem w innych krajach. Leczenie pacjentów z czerniakiem jest także nieźle zorganizowane w ośrodkach wielospecjalistycznych, rozmieszczonych w całej Polsce.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
AFILIACJA EKSPERTA

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, specjalista w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczący rady naukowej Akademii Czerniaka, wiceprzewodniczący rady naukowej NIO, pełnomocnik dyrektora NIO w Warszawie ds. badań klinicznych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej.

Leczenie zaawansowanego przerzutowego i nieresekcyjnego czerniaka: trzy wyzwania

Trafiają niekiedy do nas pacjenci, u których czerniak mógłby zostać rozpoznany znacznie wcześniej, a oni również wcześniej rozpoczęliby leczenie i uzyskali lepsze jego efekty. Istnieje także liczna grupa pacjentów, u których można było zapobiec wystąpieniu czerniaka, ale niestety do tego nie doszło. Chodzi tu przede wszystkim o osoby, które nie chroniły się we właściwy sposób przed promieniowaniem słonecznym oraz o korzystających z solariów, co najczęściej dotyczy kobiet.

Drugim problemem są wciąż występujące objawowe przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, których nie jesteśmy w stanie przewidzieć. W przypadku pacjentów z przerzutami do OUN mamy najmniej możliwości terapeutycznych.

Wyzwaniem trzecim jest fakt, że pomimo spektakularnego wręcz postępu i bardzo dużej skuteczności w leczeniu przerzutowego czerniaka, wciąż ok. 50-60 proc. chorych umiera w okresie pięcioletniej obserwacji. Potrzebujemy dziś zatem nowych, bezpieczniejszych i skuteczniejszych terapii w pierwszej linii leczenia bądź takich, które przełamują oporność na leczenie pierwszej. Pocieszający jest jednak fakt, że mamy obecnie dostęp do nowych badań klinicznych, które pokazują, że w najbliższym czasie zastosowanie skojarzonej immunoterapii o mniejszej toksyczności poprawi wyniki leczenia w pierwszej linii.

Cały czas pracujemy również nad tym, aby w Polsce był dostęp do badań klinicznych przełamujących potencjalnie oporność na leczenie inhibitorami BRAF/MEK i immunoterapią. Mamy wiele perspektyw na przyszłość i wydaje się, że uda nam się je zrealizować. Jesteśmy zadowoleni z dostępu do terapii, który mamy w naszym kraju, wyzwaniem jednak pozostaje grupa chorych, u których długoterminowe wyniki leczenia przerzutowego czerniaka nie są jeszcze tak satysfakcjonujące, jak byśmy tego oczekiwali.

Leczenie zaawansowanego przerzutowego i nieresekcyjnego czerniaka - niepożądane działania terapii

Leczenie onkologiczne, podobnie jak wszystkie inne metody leczenia, wiąże się z występowaniem działań niepożądanych. W onkologii jednak te działania są znacząco bardziej dramatyczne niż te, które znamy z leczenia innych schorzeń. Część z nich, w związku ze stosowaną terapią, może towarzyszyć pacjentowi do końca życia. Tak dzieje się np. w przypadku stosowania immunoterapii, gdy dochodzi do uszkodzenia układu immunologicznego pacjenta. Część działań niepożądanych może być przyczyną odstawienia farmakoterapii. Obserwujemy to w przypadku wszystkich terapii, które stosujemy u chorych na czerniaka, ale trzeba przyznać, że występują one najrzadziej. Część działań niepożądanych może znacząco wpływać na jakość życia pacjenta i tu najczęściej chodzi o leczenie z wykorzystaniem inhibitorów BRAF i MEK.

Mówiąc bardziej szczegółowo o tej grupie leków, należy zauważyć, że działania niepożądane mogą być związane z klasą leków oraz bezpośrednio z typem leków, które w danej kombinacji występują. W przypadku inhibitorów BRAF znane są działania związane z pewną nadwrażliwością na promieniowanie ultrafioletowe czy ze zmianami skórnymi. Są też rzadko spotykane, ale niezwykle istotne powikłania związane z zaburzeniami kardiologicznymi. U części chorych występują wysokie gorączki w przebiegu omawianych terapii. Rzadziej zdarzające się powikłania po stosowaniu inhibitorów MEK są związane z zaburzeniami okulistycznymi.

Leczenie czerniaka inhibitorami BRAF i MEK: różne profile bezpieczeństwa połączeń lekowych

Obserwujemy w praktyce, że trzy różne połączenia, które są dostępne w programie lekowym B.59: dabarafenib z trametynibem, enkorafenib z binimetynibem i wemurafenib z kobimetynibem mają nieco różny profil bezpieczeństwa. Wybierając konkretną terapię dla chorych, kierujemy się również profilem bezpieczeństwa. Wydaje się, że najwcześniej wprowadzona kombinacja wemurafenibu z kobimetynibem wiąże się z najgorszą tolerancją leczenia. Szczególnie wemurafenib powoduje bardzo wysoki odsetek toksyczności skórnej w nadwrażliwości na promieniowanie ultrafioletowe.

W przypadku połączenia dabrafenibu z trametynibem jest pewien problem z jego stosowaniem w czasie pandemii, powoduje ono bowiem zwiększony odsetek występowania gorączek. W tym szczególnym czasie musimy odróżnić gorączkę wywołaną toksycznością terapii od tej towarzyszącej zakażeniu COVID-19. Pamiętajmy, że leczenie inhibitorami BRAF/MEK pacjent stosuje samodzielnie w domu. Leki przyjmuje doustnie, zatem nie musi być hospitalizowany na czas leczenia. Z jednej strony jest to ogromna zaleta tych leków, która poprawia także ich efektywność kosztową, ale ze względu na konieczność prawidłowej identyfikacji powikłań może wiązać się z pewnymi trudnościami. Dlatego lecząc naszych chorych, zawsze staramy się wybierać kombinację leków, która w praktyce wiąże się z najmniejszą liczbą powikłań. Szacujemy też prawdopodobieństwo ich wystąpienia, choć jest to niezwykle trudne.

Połączenie enkorafenibu i binimetynibu jest najkrócej dostępne w programie lekowym B.59 dla pacjentów w IV stopniu zaawansowania czerniaka — pojawiło się 1 września 2020 r. Nasze pierwsze obserwacje pokazują, że spośród wszystkich dostępnych w programie lekowym połączeń inhibitorów BRAF i MEK jest to terapia, która wiąże się z najmniejszą liczbą powikłań i jest najlepiej tolerowana przez pacjentów. Odnoszą oni z niej korzyść przede wszystkim ze względu na fakt, że w krótkoterminowej perspektywie nie ma konieczności odstawiania u nich leczenia celowanego z powodu występowania powikłań. Oczywiście zdarzają się pewne działania niepożądane u poszczególnych chorych. Najczęściej są obserwowane zaburzenia aktywności enzymów wątrobowych czy trzustkowych oraz biegunki i osłabienie.

Leczenie czerniaka inhibitorami BRAF i MEK: możliwość modyfikacji kombinacji leków

Jak widać, każda z wymienionych kombinacji wiąże się z pewnymi działaniami niepożądanymi. Doświadczeni w tych terapiach lekarze są w stanie wskazać pacjentom, w jaki sposób mogą sobie z tym radzić. Jeśli jednak działania niepożądane są dla chorego zbyt dokuczliwe, program lekowy pozwala na modyfikację terapii. Najczęściej wybieranym rozwiązaniem jest zmiana dotychczas stosowanej kombinacji na inną dostępną w programie. Możliwe są także: modyfikacja dawkowania i okresowe odstawienie leków oraz powrót do terapii po określonym czasie. Dużej liczbie chorych pozwala to na poradzenie sobie z problemem działań niepożądanych. Jeśli faktycznie są one nieakceptowalne dla pacjenta lub znacząco wpływają na jego stan zdrowia i jesteśmy zmuszeni do odstawienia danej kombinacji inhibitora BRAF/MEK, to korzystamy z elastyczności programu lekowego i zamieniamy połączenie lekowe.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Szeroki dostęp do terapii lekowych, duża liczba leków w programie wpływają na to, że dziś możemy indywidualizować leczenie czerniaka u chorych. Przy właściwej edukacji pacjenta, posługując się algorytmami postępowania, które są powszechnie dostępne, leczenie to jest możliwe i może być bezpiecznie kontynuowane.

Zaawansowany czerniak: jak leczyć skutecznie chorych?

Pierwszym punktem w skutecznym leczeniu chorych na zaawansowanego czerniaka, a także na wiele innych nowotworów, jest właściwa kwalifikacja do terapii. Obejmuje ona oznaczenie występowania mutacji V600 w genie BRAF, ale też ocenę stanu sprawności chorego, stwierdzenie lub wykluczenie obecności przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego, ocenę poziomu dehydrogenazy mleczanowej, obciążenie organizmu związane z liczbą i lokalizacją przerzutów. Ponadto ocenia się tempo progresji choroby oraz sprawdza, jakie leczenie przeciwnowotworowe stosowano u chorego w przeszłości, czy otrzymywał terapię uzupełniającą.

Kolejnym ważnym elementem jest rozmowa z pacjentem, w której musimy go poinformować o jego stanie, rokowaniach oraz przedstawić mu wszystkie możliwości terapeutyczne i wyjaśnić, z jakimi działaniami niepożądanymi wiążą się określone terapie.

Następny etap polega na kontrolowaniu zdarzeń niepożądanych w trakcie leczenia. Pacjenci, którzy trafiają do lekarzy w czasie terapii, najczęściej wypełniają ankietę, zaznaczając, jakie działania niepożądane u nich wystąpiły. Zadaniem lekarzy jest zabezpieczenie pacjenta na wypadek pojawienia się działań niepożądanych terapii. Przez to zabezpieczenie należy rozumieć edukację chorego, wskazanie mu sposobu zgłaszania działań niepożądanych. Pacjent powinien być zawsze wyposażony w numer telefonu do ośrodka, w którym jest on leczony, by móc poinformować lekarza o wystąpieniu niepokojących objawów.

Zapewnienie pacjentowi kontaktu z ośrodkiem prowadzącym leczenie przeciwnowotworowe jest obowiązkiem lekarza prowadzącego. Wybierając terapię dla chorego cierpiącego na zaawansowany nowotwór, musimy kierować się przede wszystkim wskazaniami do leczenia, zapisami programu lekowego, ale także dostępnością do ochrony zdrowia.
iStock

Leczenie czerniaka: gdy kontakt z ochroną zdrowia jest utrudniony

Zapewnienie pacjentowi kontaktu z ośrodkiem prowadzącym leczenie przeciwnowotworowe jest obowiązkiem lekarza prowadzącego. Wybierając terapię dla chorego cierpiącego na zaawansowany nowotwór, musimy kierować się przede wszystkim wskazaniami do leczenia, zapisami programu lekowego, ale także dostępnością do ochrony zdrowia. Niedawno była ona utrudniona na całym świecie. Chcąc ułatwić chorym terapię, poprawić jakość ich życia, w przypadku czerniaka wybieramy właśnie leczenie inhibitorami BRAF i MEK. Ze względu na to, że są to terapie doustne, pacjent nie musi być podczas kolejnego cyklu hospitalizowany.

Nie oznacza to, że chory może być pozostawiony sam sobie, bez kontaktu z personelem medycznym. Nadal powinniśmy u takiego pacjenta wykonywać badania okresowe, które są określone w zapisach programu lekowego oraz zaleceniach światowych i polskich towarzystw naukowych.

W praktyce wybieramy takie połączenia lekowe, które wiążą się z najmniejszą toksycznością, czyli największą tolerancją i dobrą jakością życia pacjenta oraz największą skutecznością. I tu, szczególnie w odniesieniu do działań niepożądanych, enkorafenib z binimetynibem jest oceniany jako dobrze tolerowana opcja terapeutyczna. Przede wszystkim w okresie, gdy zmagamy się z utrudnionym dostępem do opieki medycznej.

Czerniak: odległe efekty leczenia inhibitorami BRAF i MEK

Dane pochodzące z badań klinicznych oraz naszych obserwacji i codziennej praktyki wskazują, że leki dostępne w programie lekowym, w tym inhibitory BRAF i MEK, działają długoterminowo. Mediana przeżyć wolnych od progresji choroby w przypadku enkorafenibu i binimetynibu przekracza 14 miesięcy, a przeżyć całkowitych 33 miesiące. W związku z tym jest to bardzo interesująca i dość często wybierana opcja postępowania u chorych na czerniaki z obecnością mutacji w genie BRAF.

W przypadku dabarafenibu z trametynibem oraz enkorafenibu z binimetynibem nie ma porównań head to head, które pozwalałyby na bezpośrednie konfrontowanie omawianych terapii. Wyniki pośrednie mogą jednak pokazywać, że skuteczności są podobne, z pewną przewagą dla enkorafenibu i binimetynibu. Obie wymienione terapie wykazują wyższą skuteczność w zestawieniu z wemurafenibem i kobimetynibem.

Ale właśnie enkorafenib z binimetynibem pokazał to bezpośrednio, bo enkorafenib był porównywany z wemurafenibem. I tu widzimy dość istotną różnicę na korzyść enkorafenibu, który jest bardziej specyficznym inhibitorem BRAF. Wybierając obecnie terapię przeciwnowotworową w leczeniu czerniaka, opieramy się na badaniach klinicznych, w których enkorafenib i binimetynib osiągnęły najdłuższą medianę przeżyć całkowitych i przeżyć wolnych od progresji choroby.

Sukcesy i porażki w walce z czerniakiem

SukcesyPorażki
Dostęp do leczenia zaawansowanego czerniaka w Polsce jest bardzo dobry. Specjaliści dysponują wieloma terapiami, których dostępność i stosowanie znacząco poprawiają rokowania pacjentów onkologicznych.Wyzwaniem pozostają pacjenci, u których do rozpoznania dochodzi późno, gdy możliwe jest jedynie leczenie paliatywne. Są to najczęściej chorzy z przerzutami do OUN. Część chorych sama nie rozpoczyna diagnostyki na czas, część nie ma jej wdrożonej z powodu ograniczeń systemowych i błędów personelu medycznego.
Leczenie w programie lekowym jest dostępne w ośrodkach w całej Polsce. Dzięki doświadczeniu klinicystów terapie prowadzone są coraz skuteczniej.Niepokojąca jest wciąż wysoka liczba nowo rozpoznanych czerniaków. Rocznie rozpoznaje się ok. 3 tys. nowych przypadków.
Program lekowy B.59 pozwala na elastyczne stosowanie terapii u pacjentów chorych na czerniaka. Jest możliwość zamiany na inny schemat terapii, gdy jest ona nieskuteczna lub wiąże się z uciążliwymi działaniami niepożądanymi.Priorytetem jest szeroka edukacja społeczna, wskazująca na ryzykowne zachowania, które mogą prowadzić do rozwoju czerniaka.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.