Czerniak: modyfikacja zaleceń NCCN na czas pandemii COVID-19

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 31-03-2020, 15:26

W związku z trwającą na świecie pandemią COVID-19 amerykańska National Comprehensive Cancer Network (NCCN) wydała krótkoterminowe zalecenia dotyczące postępowania w czerniaku skóry na okres najbliższych tygodni.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W opublikowanych 25 marca zaleceniach NCCN wymienia, jakie działania dotyczące chorych na czerniaka powinny być obecnie wykonywane planowo, a jakie, bez szkody dla pacjenta, można przesunąć o kilka miesięcy. Jednocześnie zaznaczono, że działania mogą różnić się w poszczególnych regionach. „Krótkoterminowe wytyczne mogą zależeć od częstości występowania COVID-19 w regionie zajmującym się leczeniem czerniaka. Należy jednak zachować dużą ostrożność, aby zredukować przenoszenie i oddziaływanie SARS-CoV-2” - piszą eksperci NCCN.

Czerniak: jak rozległa biopsja 

W zaleceniach dotyczących pierwotnego czerniaka skóry wskazuje się, że biopsja diagnostyczna powinna być jednocześnie próbą wycięcia całej zmiany klinicznej. W przypadku zmiany in situ przekrój histologiczny, przy zachowaniu marginesu peryferyjnego (bez widocznej resztkowej pigmentacji lub dużych resztkowych zmian klinicznych), ma mniejsze znaczenie. Szeroką, bardziej powierzchowną biopsję należy wykonać w przypadku: zmian wzbudzających większe podejrzenia, w czerniaku in situ (występującym najczęściej u ludzi starszych, lokalizującym się w okolicach twarzy i karku) oraz w czerniaku w stadium przewlekłym, którego przyczyną są uszkodzenia skóry przez słońce. 

Zaleca się także, gdy jest to możliwe, organizowanie telekonsultacji dla nowych pacjentów w celu oceny zmiany oraz dokładne uzupełnienie dokumentacji medycznej dopiero w dniu operacji, bez uprzedniej wizyty w placówce medycznej.

Kiedy pacjentom z czerniakiem zaleca się odroczenie zabiegów chirurgicznych w związku z COVID-19

W czerniaku in situ, wymagającym szerokiego wycięcia, zaleca się odsunięcie zabiegu chirurgicznego o 3 miesiące. Działanie to pozwala zredukować ryzyko ekspozycji na SARS-CoV-2. W opinii NCCN, wydaje się to działanie zasadne ze względu na to, iż czerniak in situ charakteryzuje się powolnym wzrostem radialnym (w poprzek) i wiąże się z ryzykiem transformacji do inwazyjnej postaci czerniaka u 5-50 proc. chorych. 

Odsunięcie wycięcia o 3 miesiące zaleca się także w przypadku zmian o większym stopniu zaawansowania, w czerniaku o grubości naciekania do 1 mm. W przypadku obawy o większą grubość czerniaka należy wyciąć zmianę w warunkach ambulatoryjnych. 

Również w przypadku inwazyjnych czerniaków o dowolnej głębokości, dla których wcześniejsza biopsja miała wyraźny margines histologiczny lub tylko obwodowe przekroje in situ, zaleca się zrezygnowanie z wycięcia w obecnej sytuacji epidemicznej i przesunięcie zabiegu o 3 miesiące. W ocenie NCCN, większość badań dotyczących czasu leczenia nie wykazuje żadnych negatywnych skutków dla pacjenta po 90-dniowym opóźnieniu zabiegu, nawet w przypadku grubszych czerniaków.

Według zaleceń, chirurgiczne leczenie czerniaków o grubości powyżej 2 mm powinno mieć pierwszeństwo przed leczeniem nowotworów do 2 mm grubości. Wyjątkiem jest każdy czerniak, w którym w biopsji widoczne są duże kliniczne zmiany resztkowe. W przypadku takich zmian zalecana jest całkowita resekcja.

Wykorzystanie telemedycyny w badaniach kontrolnych po wycięciu czerniaka

Eksperci wskazują również, by odraczane były badania przesiewowe oraz obserwacja kliniczna bezobjawowych pacjentów z wyciętym czerniakiem w stopniach 0, I, II przez co najmniej 3-6 miesięcy. Wszystkie wizyty kontrolne w przypadku tych chorych powinny być przeprowadzane za pomocą telekonsultacji czy rozmów telefonicznych z przesłaniem zdjęcia przez chorego. 

W obecnej sytuacji odroczenia wymaga także nadzór obrazowy (badania: RTG klatki piersiowej, TK, FDG PET/TK) u bezobjawowych pacjentów z IIB/IIC stopniem zaawansowania czerniaka przez co najmniej 3-6 miesięcy.

W czerniaku w III stopniu zaawansowania, zgodnie z aktualnymi wytycznymi NCCN, należy odroczyć limfadenektomię całkowitą i wykonać regionalną dyssekcję węzłową pod nadzorem badania obrazowego. Konieczne jest też odroczenie nadzoru obrazowego w przypadku bezobjawowych pacjentów z III stopniem zaawansowania czerniaka po leczeniu operacyjnym, nieprzyjmujących leczenia systemowego.

Stosowanie terapii adiuwantowej a epidemia koronawirusa

U chorych, u których nie występują kliniczne objawy czerniaka, ale są oni poddawani systemowej terapii, zaleca się odroczenie limfadenektomii terapeutycznej w układzie klinicznie namacalnych węzłów obwodowych. W zamian wskazane jest oferowanie neoadiuwantowej blokady immunologicznej w postaci terapii systemowej lub inhibitory BRAF/MEK. 

Resekcja może prowadzić do znacznego zwiększenia zachorowalności, gdy nie jest możliwa terapia neoadiuwantowa oraz w przypadku, gdy nie stosuje się już terapii systemowej. Wyjątek stanowią przypadki, gdy przerzuty nowotworowe wrastają w inne narządy (np. tętnicę szyjną lub podstawę czaszki). 

Eksperci NCCN ds. czerniaka nie traktują terapii neoadiuwantowej jako opcji wyższej niż operacyjna, a następnie systemowej terapii adiuwantowej dla czerniaka III stopnia, ale dostępne dane sugerują, że jest to rozsądny wybór leczenia podczas epidemii COVID-19. 

Schematy dawkowania najmniej obciążające dla chorych z czerniakiem

NCCN podaje również dokładne wytyczne dotyczące dawkowania leków w terapii neoadiuwantowej. Zaleca się m.in. zwiększenie dawki pembrolizumabu. „Schemat ten nie jest obecnie zatwierdzony przez FDA. Jednakże przedstawiciele NCCN, ECOG-ACRIN i SWOG w dziedzinie czerniaka dokonali przeglądu danych farmakokinetycznych i w świetle COVID-19 zdecydowanie popierają stosowanie pembrolizumabu w dawce 400 mg co 6 tygodni” - napisano w zaleceniach.

Zdaniem NCCN, terapia adiuwantowa może zostać rozpoczęta do 12 tygodni od chirurgicznego wycięcia czerniaka. Amerykańska organizacja zwraca uwagę, że w przypadku chorych wymagających leczenia uzupełniającego, należy wybierać schematy terapii, które są najmniej obciążające dla systemu opieki zdrowotnej i pacjenta.

Zalecenia dotyczące pacjentów z IV stopniem zaawansowania czerniaka wskazują, że przed doborem terapii należy dokładnie rozważyć możliwość jej toksycznego działania. Decyzje dotyczące leczenia powinny być zindywidualizowane dla poszczególnych chorych, z preferencją dla czynników o najniższym profilu toksyczności. „Obecnie nie wiadomo, w jaki sposób pacjenci zakażeni SARS-CoV-2 stosujący immunoterapię zareagują na niepożądane zdarzenia immunologiczne. Możliwe jest, że ci chorzy mogą doświadczać poważniejszych, związanych z leczeniem steroidami czy lekami immunosupresyjnymi, działań niepożądanych” - wyjaśniono w wytycznych NCCN.

W przypadku chorych na czerniaka bez przerzutów do mózgu - według NCCN - powinno się rozważyć zastosowanie jednego środka PD-1. Podobnie jak w przypadku terapii adiuwantowej lub neoadiuwantowej, należy wziąć pod uwagę schemat dawkowania o najniższej częstotliwości, w tym zwiększenie dawki pembrolizumabu (dokładny schemat terapii dostępny jest na stronie NCCN). 

Stosowanie terapii skojarzonej powoduje ponad dwukrotnie częstsze niż monoterapia PD-1 występowanie zdarzeń niepożądanych związanych odpornością o stopniu 3-4.

Wiąże się to często z koniecznością długotrwałego stosowania wysokich dawek steroidów lub innych środków immunosupresyjnych, a także ewentualnymi wizytami w szpitalu i na oddziale ratunkowym. „Decyzje o wyborze terapii skojarzonej i monoterapii muszą być dostosowane do charakterystyki pacjenta, ze świadomością o jego ograniczonej zdolności do radzenia sobie z toksycznością” - stwierdzono w zaleceniach amerykańskich.

W przypadku chorych na czerniaka w IV stopniu zaawansowania z przerzutami do mózgu onkolodzy zalecają kontynuowanie stosowanych terapii z ewentualną zmianą ich schematu. 

Eksperci NCCN biorą również pod uwagę możliwość pojawienia się problemu z dostępem do leków. W takim wypadku dopuszcza się zmianę dotychczasowych schematów leczenia, tak aby zapewnić pacjentowi ciągłość terapii. „W celu uzyskania informacji na temat innych schematów leczenia należy zapoznać się z aktualną wersją wytycznych NCCN dla czerniaka skóry” - wskazuje amerykańska organizacja.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.