Czego oczekują chorzy na cukrzycę w Polsce

Przydatna kompleksowa porada diabetologiczna

Dr Jerzy Gryglewicz, ekspert w zakresie ochrony zdrowia, Uczelnia Łazarskiego: 

O tym, jak dużym problemem nie tylko zdrowotnym, ale i społecznym jest cukrzyca, świadczy fakt, że została wymieniona pośród 12 priorytetów zdrowotnych państwa, przytoczonych w rozporządzeniu ministra zdrowia z 21 sierpnia 2009 r. Szczegółowe dane dotyczące aspektów epidemiologicznych i demograficznych, analiza stanu i wykorzystania zasobów oraz prognozy odnoszące się przede wszystkim do przewidywanego wzrostu zapadalności na cukrzycę zostały opublikowane przez Ministerstwo Zdrowia w mapie potrzeb zdrowotnych w zakresie cukrzycy. Mapa została opracowana przede wszystkim na podstawie danych sprawozdawczych uzyskanych z NFZ w 2014 r.

Oszacowano m.in., że świadczeń zdrowotnych z rozpoznaniem cukrzycy udzielono w Polsce 1,43 mln osób. Liczba hospitalizacji z powodu cukrzycy wyniosła 87,5 tys. Pacjenci byli hospitalizowani głównie na oddziałach chorób wewnętrznych i diabetologii. Przeciętna długość pobytu w szpitalu wynosiła 7,8 dnia w przypadku dorosłych oraz 4,6 dnia w przypadku dzieci. Dorośli byli hospitalizowani głównie w trybie nagłym (67 proc.), natomiast dzieci najczęściej w trybie planowym (66 proc.). 

Według map, chorobowość z powodu cukrzycy w Polsce, rejestrowana na 100 tys. ludności, wynosi średnio 3769 osób; największa jest w województwie małopolskim (4560 osób/100 tys.), a najmniejsza w wielkopolskim (3162/100 tys.). Istnieje duża populacja chorych na cukrzycę, którzy albo są niezdiagnozowani, albo nie korzystają ze świadczeń finansowanych przez NFZ. 

Ogromne znaczenie dla edukacji, wykrywania i zapobiegania powikłaniom mają programy polityki zdrowotnej, finansowane przez Ministerstwo Zdrowia lub jednostki samorządów terytorialnych. Należy pozytywnie ocenić decyzję resortu zdrowia o uruchomieniu programu leczenia stopy cukrzycowej, w ramach którego w każdym województwie będzie ośrodek oferujący kompleksową i specjalistyczną pomoc dla pacjentów leczonych z tego częstego powikłania cukrzycy. W przypadku programów finansowanych przez samorządy ważną zmianą, wprowadzoną w tym roku, jest możliwość dofinansowania ich nawet w wysokości 80 proc. przez NFZ.

Kolejną pozytywną zmianą, ułatwiającą opracowywanie programów przez samorządy będzie publikacja rekomendacji w zakresie wybranych problemów zdrowotnych, w tym cukrzycy, przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Rekomendacje będą publikowane w BIP i aktualizowane nie rzadziej niż raz na 5 lat. Nowością jest także konieczność przygotowania raportu końcowego po zakończeniu programu. Dotychczas takiego obowiązku nie było. To pozwoli zweryfikować skuteczność realizowanych programów. 

Ważnym problemem, zgłaszanym przez pacjentów, jest utrudniony dostęp do poradni diabetologicznej. Pewnym rozwiązaniem, poprawiającym dostęp pacjentów do lekarzy diabetologów oraz zapewniającym koordynację i efektywność leczenia byłoby stworzenie odrębnego świadczenia, finansowanego w ramach poradni diabetologicznej. Porada kompleksowa, do której pacjent miałby prawo raz w roku, obejmowałaby zarówno edukację, diagnostykę, jak i opracowanie przez diabetologa indywidualnego planu leczenia, kontynuowanego następnie przez lekarza rodzinnego. W ramach tego świadczenia wymagany byłby większy zakres danych, który mógłby być wykorzystany do ewentualnego stworzenia rejestru pacjentów chorych na cukrzycę. Kolejna porada lekarska obejmowałaby także monitorowane efektów leczenia, ryzyka powikłań oraz modyfikacje terapii. 

Warunkiem sukcesu tego rozwiązania jest odpowiednie finansowanie tej procedury. Jestem przekonany, że takie rozwiązanie pozwoliłoby uniknąć sporej części hospitalizacji pacjentów z powodu cukrzycy, a także byłoby wstępem do stworzenia karty leczenia diabetologicznego, a w następnej kolejności do organizacji rejestru chorych na cukrzycę. 

 

W leczeniu cukrzycy niezbędny jest zintegrowany system informatyczny

Prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM: 

Dyskutując o strategii walki z cukrzycą, warto przyjrzeć się rozwiązaniom, które zastosowano w innych krajach. W Holandii na początku lat 90. ubiegłego wieku opiekę nad pacjentami z cukrzycą przekierowano do podstawowej opieki zdrowotnej. Poszły za tym oczywiście odpowiednie środki finansowe dla lekarzy i pielęgniarek, na szkolenia, na zwiększenie zatrudnienia personelu edukacyjnego. Dziś 90 proc. pacjentów jest leczonych w podstawowej opiece, która ma zakontraktowanego specjalistę, np. endokrynologa, raz w miesiącu przyjeżdżającego do placówki i konsultującego pacjentów, którzy tego wymagają. 

Z kolei w Irlandii cztery lata temu zlikwidowano wszystkie oddziały diabetologiczne, w zamian znacząco rozbudowano i dofinansowano ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Pacjent z kwasicą trafia tam na oddział internistyczny, natomiast chory ze stopą cukrzycową jest kierowany na chirurgię, a potem opieka i leczenie są kontynuowane w ramach poradni specjalistycznej. Podaję te przykłady nie dlatego, byśmy mieli likwidować oddziały diabetologiczne czy ambulatoryjną specjalistykę w diabetologii, ale dlatego, że istnieje możliwość przeprowadzenia dogłębnej reformy, jeżeli tylko będzie ona dobrze przygotowana i sfinansowana. 

Podany przez dr Gryglewicza pomysł wprowadzenia kompleksowej porady diabetologicznej, dobrze opłaconej, to bardzo ciekawe rozwiązanie. Pozwoliłoby to na takie postępowanie z chorym w poradniach, jak się to często dzieje w warunkach najbardziej przez pacjentów ulubionych, czyli w medycynie prywatnej. Tam lekarz ma czas dla chorego i kompleksowo może go zdiagnozować oraz zaplanować leczenie. Na co dzień zaś chory byłby pod opieką swojego lekarza rodzinnego. W Polsce przywiązanie pacjentów do opieki specjalisty jest bardzo duże i nie powinno się tego lekceważyć, niemniej jednak zdecydowana większość chorych na cukrzycę typu 2 może być leczona przez lekarzy poz. Muszą oni jednak wiedzieć, jak to robić i mieć możliwości edukacji, czyli dysponować odpowiednio dużą liczbą pielęgniarek edukacyjnych. 

Aby zaczęła w Polsce działać opieka koordynowana w cukrzycy, niezbędne jest stworzenie jednolitego systemu informatycznego. Koordynacja musi być wprowadzona z wykorzystaniem nowych technologii. Potrzebny jest rejestr, w którym byłaby odnotowana każda wizyta w poradni, każda wystawiona i zrealizowana recepta, wyniki badań — tak, by każdy lekarz widział, gdzie pacjent był i jakie leki stosuje. Obecnie każda jednostka ochrony zdrowia sama zakupuje system informatyczny, nie ma w tym zakresie żadnej jednolitości. Szpitale i poradnie, nawet w obrębie jednego powiatu, pracują na różnych systemach. Tymczasem taki jednolity system informatyczny działa z powodzeniem w każdym z czterech krajów Skandynawii. W tej chwili wiedzę o przebiegu cukrzycy i skutkach jej leczenia czerpiemy właśnie z systemów rejestrowych działających w Szwecji czy Danii.

W Polsce dyskutujemy o wprowadzeniu elektronicznej dokumentacji pacjenta od lat, termin wejścia tego rozwiązania jest stale przesuwany. Według obecnych planów resortu zdrowia ma się to stać 1 stycznia 2019 r. To z pewnością krok w dobrym kierunku. Ale czy i ten termin nie będzie przesunięty? Jednolity system elektronicznej dokumentacji medycznej rozwiązałby również kwestię rejestru chorych na cukrzycę. Jest on bardzo nam potrzebny, nie tylko ze względów czysto lekarskich, ale także dlatego, by móc oceniać koszty poszczególnych terapii i ich skuteczność, a w cukrzycy do tego typu analiz niezbędne są wieloletnie obserwacje. Próba wprowadzenia takiego rejestru przed prawie 10 laty skończyła się spektakularną klęską, przede wszystkim z powodu zakończenia finansowania całego projektu przez Ministerstwo Zdrowia.

 

Ważny jest dostęp do edukacji i nowoczesnych leków 

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Szpital Miejski w Poznaniu: 

Relacje na linii podstawowa opieka zdrowotna — ambulatoryjna opieka specjalistyczna są dość jasno sprecyzowane w zaleceniach, brakuje natomiast równowagi w rzeczywistości. Rozważając kwestię, kto powinien opiekować się pacjentami z cukrzycą, warto wziąć pod uwagę typ choroby, z jakim mamy do czynienia. Uważam, że miejsce pacjentów z cukrzycą typu 1 jest w poradniach diabetologicznych, natomiast wielu chorych na cukrzycę typu 2 z powodzeniem może być prowadzonych przez lekarzy rodzinnych. Konsultacje diabetologów powinny stanowić w tym modelu element dodatkowy. Przywrócenie balansu wymaga czasu, ośmielenia lekarzy rodzinnych, by zaakceptowali pewne schematy terapeutyczne. 

Remedium na oczekiwania pacjentów z cukrzycą typu 2 mogłaby stanowić specjalna, kompleksowa porada kontrolna, mająca miejsce np. raz w roku. Warunkiem powodzenia takiego rozwiązania jest odpowiednie finansowanie, które zachęciłoby specjalistów i pozwoliłoby na zapewnienie choremu kompleksowej, wielokierunkowej konsultacji z ustaleniem planu leczenia, zmianą schematu terapeutycznego itd. To rozwiązanie byłoby z pewnością tańsze niż hospitalizacja. 

Kolejna kwestia: jeżeli chcemy odnosić sukcesy w walce z cukrzycą, potrzebny jest dostęp do edukacji i nowoczesnych rozwiązań lekowych, np. w zakresie insulin — do ultraszybko działającego analogu insuliny, który u dobrze wyedukowanego pacjenta zwiększa szansę na lepsze wyrównanie glikemii. Mając do wyboru szeroki wachlarz opcji terapeutycznych, na które pacjent może sobie pozwolić, możemy dobrać leczenie diametralnie poprawiające jakość życia. W efekcie pacjent dłużej będzie aktywny zawodowo, społecznie. To się systemowo opłaca. Dziś, wypisując receptę, musimy brać pod uwagę możliwości finansowe pacjenta. Z tego powodu często jesteśmy bezsilni, bo rozbijamy się o brak refundacji i finansowania systemowej edukacji. 

 

Chorzy na cukrzycę obawiają się możliwości utraty opieki diabetologa

Anna Śliwińska, prezes zarządu głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków:

Z punktu widzenia pacjentów jednym z największych problemów jest dostęp do specjalistów. Z naszych informacji wynika, że chorzy na cukrzycę bardzo cenią sobie dostęp do poradni diabetologicznych. Wytyczne, że mają przejść pod opiekę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, odbierają jako próbę pozbawienia ich przywileju korzystania z opieki diabetologa. Przyczyną takiego podejścia jest m.in. fakt, że lekarze rodzinni nie zawsze są skorzy do wprowadzania modyfikacji terapii, w tym zwłaszcza inicjowania insulinoterapii. Wynika to nie tylko z obawy przed popełnieniem błędów w decyzjach refundacyjnych, ale także z faktu, iż przejście na insulinoterapię wymaga zasadniczej edukacji pacjenta. 

Kolejny, nie mniej ważny problem, to dostępność do terapii. Insuliny nowszej generacji, z powodu różnych obwarowań, nie są dostępne dla wszystkich pacjentów. Z kolei insulina najnowszej generacji, ultraszybko działająca, w ogóle nie jest refundowana i gros chorych po prostu nie może sobie na nią pozwolić. Podobnie jest z lekami inkretynowymi. 

Reasumując, uważam, że ważnym elementem strategii w walce z cukrzycą powinien być jak najlepszy dostęp do różnych opcji terapeutycznych. To istotnie poprawiłoby wyniki leczenia. Odkrycie insuliny niecałe 100 lat temu ratowało życie, teraz także poprawia komfort i funkcjonowanie chorych w społeczeństwie. Odpowiednie wyrównanie glikemii to mniej powikłań, mniej rent, mniej inwalidów. 

 

Warto wrócić do pomysłu karty dla diabetyka

Szymon Chrostowski, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych

W dyskusji o tym, kto powinien pełnić wiodącą rolę w opiece nad pacjentem z cukrzycą, trzeba wziąć pod uwagę kontekst systemowy. Są obszary, które powinny być dedykowane lekarzom rodzinnym i to jest np. edukacja pro-

zdrowotna. Z kolei zagadnienia specjalistyczne związane z terapią powinny leżeć w kompetencjach diabetologów. Dziś na grupce specjalistów opiera się cały system opieki nad pacjentami. Trudno odwrócić tę piramidę. 

Co można zrobić już teraz? Sądzę, że warto wrócić do pomysłu sprzed kilku lat, zakładającego stworzenie karty leczenia diabetologicznego, na wzór karty onkologicznej. Karta dla diabetyka miała zawierać informacje o udzielonych poradach, stosowanych lekach, tak by dostęp do tych ważnych informacji mieli także inni specjaliści, do których trafi chory. Uważam, że do czasu wprowadzenia rozwiązań informatycznych taka karta pomogłaby skoordynować leczenie. 

Zmieniając nieco temat, chciałbym dodać, że musimy więcej myśleć o prewencji cukrzycy. Wiele substancji ma udowodnione znaczenie w rozwoju cukrzycy, np. cukry proste. Może należałoby o tym zagrożeniu informować na produktach, które je zawierają? Tak, jak jest obecnie w przypadku papierosów.

 

Telemedycyna poprawi dostępność leczenia cukrzycy

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa, Katedra i Klinika Chorób Metabo-licznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego:

Uważam, że kluczowa jest edukacja pacjentów. Często słychać głosy, że najlepszym do tego miejscem jest poz. Jestem innego zdania. Uważam, że dużą rolę na tym polu powinni odgrywać specjaliści. Edukacja pacjenta nie może ograniczać się do przeczytania ulotki, wygłoszenia wykładu ex catedra. Od ogółów musimy przejść do szczegółów, pamiętając że każdy pacjent jest inny. Jeżeli chcemy, by chory zmienił dietę, to ogólne zalecenia najpewniej nie wystarczą. Gdy tym problemem zajmuje się dietetyk, zaczyna od zebrania szczegółowego wywiadu żywieniowego. Na tej podstawie powstaje indywidualny jadłospis, który uwzględnia, co chory lubi, a czego nie. Tylko takie indywidualne podejście daje szansę na długotrwałe zmiany nawyków żywieniowych. 

Podobnie jest z aktywnością fizyczną. Rzucenie frazesu: proszę się więcej ruszać, to za mało. Trzeba się zastanowić, jaki wysiłek będzie bezpieczny, czy nie ma przeciwwskazań. Poza tym edukacja pacjenta musi mieć charakter ciągły. W przypadku dzieci warto pomyśleć o organizowaniu obozów edukacyjnych. To z pewnością tańsze i bardziej przyjazne rozwiązanie niż pobyt w szpitalu w celach edukacyjnych. W tym kontekście warto może byłoby także ocenić potencjał uzdrowisk?

Natomiast w kwestii poprawy dostępu do leczenia specjalistycznego pomocna może być telemedycyna. Pacjenci „wyrównani”, z małą liczbą epizodów niedocukrzeń, mogliby drogą elektroniczną przesyłać diabetologowi informacje pozwalające ocenić jakość leczenia. Specjalista w wyznaczonym czasie siadałby do komputera, analizował dane i wydawał zalecenia. Do problemów tego rozwiązania, nad którymi należałoby się zastanowić, należą zdalne wystawienie recepty i kwestia finansowania takich porad online. 

Na koniec chciałbym poruszyć wątek dostępu do farmakoterapii, między innymi w kontekście podziału obowiązków dotyczących opieki nad chorym na cukrzycę między lekarzem specjalistą a lekarzem poz. Większość leków nowszych generacji, które z uwagi na bardzo dobry profil bezpieczeństwa byłyby idealne do wdrażania do farmakoterapii w gabinetach lekarza poz, nie są w Polsce refundowane. Pacjenci z cukrzycą typu 2 powinni mieć dostęp do leków, które nie powodują niedocukrzeń, są neutralne dla masy ciała bądź wręcz sprzyjają jej redukcji. Od pewnego czasu mamy także bardzo mocne dowody naukowe na to, iż niektóre preparaty nowych generacji po prostu wydłużają życie chorym na cukrzycę, istotnie zmniejszając ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Pacjenci w Polsce powinni mieć wreszcie dostęp do leków, które w XXI wieku są podstawą farmakoterapii cukrzycy.