Cząstka nas zostaje i żyje w kimś innym - o przeszczepach wątroby rozmawiamy z prof. Krzysztofem Zieniewiczem

Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
opublikowano: 29-04-2019, 10:44

O historii i przyszłości transplantologii, dokonaniach polskiej chirurgii transplantacyjnej, a zwłaszcza o przeszczepach wątroby, w tym u pacjentów z nowotworem tego narządu rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Zieniewiczem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Transplantologia nie ma jeszcze stu lat. Jakie były jej początki?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz

Historia transplantologii zaczyna się w latach pięćdziesiątych XX wieku, dokładnie w 1954 r., gdy w Stanach Zjednoczonych przeszczepiono po raz pierwszy nerkę. W Polsce pierwszy raz taki przeszczep wykonali profesorowie Jan Nielubowicz i Tadeusz Orłowski w 1966 roku. To był właściwie początek transplantologii w naszym kraju. 26 stycznia minęła kolejna rocznica tego wydarzenia.

Kiedy wykonano pierwszy przeszczep wątroby?

Pierwszą udaną transplantację wątroby na świecie wykonano w 1967 r. w Stanach Zjednoczonych. W Polsce dokonali tego koledzy z Centrum Zdrowia Dziecka u małego pacjenta 1 marca 1990 r. Pierwszą wątrobę u dorosłego przeszczepiliśmy 30 grudnia 1994 roku (niedługo będzie 25. rocznica). Transplantację wykonaliśmy w naszej Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby, bo tak wówczas nazywała się klinika w szpitalu przy ul. Banacha w Warszawie. W skład zespołu, któremu udało się po raz pierwszy z sukcesem przeszczepić wątrobę pacjentce (żyje do dzisiaj), wchodzili profesorowie Bogdan Michałowicz, Jacek Pawlak, ja, Piotr Małkowski, Paweł Nyckowski, dr Ireneusz Grzelak i jeszcze kilka osób.

W przypadku przeszczepień allogenicznych (od osób niespokrewnionych) u pacjentów hematoonkologicznych bardzo ważna jest zgodność tkankowa, która musi być bardzo wysoka. Jak jest w przypadku transplantacji narządów, np. wątroby?

W przypadku przeszczepienia wątroby nie musi być aż tak wysoka zgodność tkankowa. Wątroba jest dosyć mało wymagającym, w sensie immunologicznym, organem. To wyjątkowa jej właściwość. Zgodność grupy krwi w grupach głównych, czyli A, B, 0 decyduje o kwalifikacji do transplantacji. Oczywiście konieczna jest jeszcze ocena stanu klinicznego, wielkości narządu i kilku innych czynników. Ale w sensie immunologicznym jest to najłagodniejsza opcja. Dużo trudniej jest w przypadku nerki, jeszcze trudniej — trzustki, a znacznie bardziej kłopotliwe w prowadzeniu immunosupresyjnym są płuca i serce. Ta „łatwość” w prowadzeniu chorych po przeszczepieniu wątroby (w porównaniu z innymi narządami) jest w pewnym sensie nagrodą dla transplantologów wątroby, bowiem sam zabieg jest najbardziej czaso- i pracochłonny.

Dlatego czasami wątroby przeszczepia się — zwłaszcza przy przeszczepieniach jelit — tylko jako formę ochrony immunologicznej. A przy transplantacjach wielonarządowych, jak się okazuje, leczenie immunosupresyjne jest mniej intensywne w przypadku dwóch narządów niż pojedynczego serca. Potwierdziło się to w przypadku jednoczasowego przeszczepienia serca i wątroby, które ostatnio dwukrotnie wykonaliśmy razem z kolegami z Instytutu Kardiologii w Aninie. Były to pierwsze takie operacje w Polsce.

W przypadku pacjentów onkologicznych przeszczepia się tylko niektóre narządy, np. wątrobę, ale trzustki już nie. Od czego to zależy?

Generalnie rzecz biorąc, pacjenci onkologiczni z reguły nie są kandydatami do transplantacji, co wynika z konieczności prowadzenia immunosupresji po przeszczepieniu narządu. Wszelkie sytuacje ograniczenia kontroli immunologicznej doprowadzają nowotwory do bardzo dynamicznej wznowy, rozwoju i właściwie niweczy się cały wkład i wysiłek włożone w sam proces przeszczepienia. Aczkolwiek są pewne wyjątki, zwłaszcza jeśli chodzi o wątrobę, w przypadku której liczba czy częstość wskazań do transplantacji u chorych z nowotworami istnieje. Po troszeczku, krok po kroku, wraz z nabywaniem sprawności i poszerzaniem naszej wiedzy na temat zarówno nowotworów, jak i immunosupresji, możliwość przeszczepienia ulega pewnemu stopniowemu poszerzeniu.

Jakie są kryteria kwalifikacji do transplantacji wątroby u chorych na nowotwory?

Nowotwór wątroby jest to pojęcie bardzo szerokie. Właściwie usankcjonowanym wskazaniem do przeszczepienia wątroby, bardzo ograniczonym i w restrykcyjnych granicach, jest pierwotny rak wątrobowokomórkowy o określonych kryteriach wielkości i liczbie zmian oraz braku zmian pozawątrobowych. Ponieważ tego typu nowotwory tworzą się na podłożu wątroby pierwotnie uszkodzonej, marskiej z powodu m.in. wirusowego zapalenia wątroby typu B czy C oraz choroby stłuszczeniowej wątroby, to niestety liczba pacjentów ze wskazaniem do przeszczepienia stale rośnie. Natomiast dobre wyniki uzyskujemy tylko wtedy, kiedy rygorystycznie trzymamy się pewnych ograniczeń dotyczących wielkości i liczby zmian — obowiązują tutaj tzw. kryteria mediolańskie.

Mówią one, że do przeszczepienia kwalifikują się osoby, u których istnieje pojedyncze ognisko raka wątrobowokomórkowego o średnicy równej lub niższej niż 5 cm lub nie więcej niż 3 zmiany o średnicy równej lub niższej niż 3 cm każda. Kryteria te są najczęściej uznawanymi wskazaniami. Obecnie trwają badania nad rozszerzeniem tych wskazań.

Drugą grupą wskazań do przeszczepienia wątroby jest nowotwór, który się nazywa hemangioendothelioma — śródbłoniak. Jest to zazwyczaj nowotwór ograniczony tylko do wątroby i to jest też dobre wskazanie. To bardzo rzadki nowotwór, stąd i liczba przeszczepień z tego powodu jest niewielka. Trzecim uznanym wskazaniem są przerzuty do wątroby nowotworów neuroendokrynnych, ale pod warunkiem usunięcia ogniska pierwotnego, które może być w wielu miejscach — od jelit, poprzez płuca, wyrostek robaczkowy, trzustkę i inne narządy.

Co jest przeciwwskazaniem do transplantacji wątroby u pacjentów z nowotworem tego narządu?

W przypadku chorych na raka wątroby na pewno podstawowym przeciwwskazaniem do transplantacji jest wysoki stopień zaawansowania nowotworu. Chodzi przede wszystkim o jego aktywność, agresywność biologiczną, a także obecność zmian pozawątrobowych. To sytuacja, w której nowotwór jest nie tylko w wątrobie, ale również w jej sąsiedztwie — w węzłach chłonnych czy w sąsiadujących narządach. To są zdecydowane przeciwwskazania.

Pacjent zostaje zakwalifikowany i jaka jest dalej procedura? Gdzie powinien się zarejestrować, jak przygotować do zabiegu?

Procedura kwalifikacji jest bardzo transparentna, precyzyjnie usankcjonowana prawnie i nie ma tutaj mowy o jakiejkolwiek przypadkowości. Procedura ta jest przeprowadzana w określonych ośrodkach transplantacyjnych wątroby. W Polsce sześć ośrodków wykonuje takie przeszczepienia (dwa w Warszawie i po jednym w: Szczecinie, Katowicach, Wrocławiu, ostatnio w Gdańsku). Przeszczepienia dla biorców pediatrycznych dokonuje Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu „Pomnika — Centrum Zdrowia Dziecka”. Tak więc każdy ośrodek sam przygotowuje i kwalifikuje chorych do przeszczepienia.

Później ci pacjenci po przejściu hospitalizacji i pozytywnej decyzji wielospecjalistycznego kolegium kwalifikacyjnego, w skład którego wchodzą: chirurdzy, hepatolodzy, onkolodzy, psychiatrzy, anestezjolodzy oraz inni specjaliści, są zgłaszani do Krajowej Listy Oczekujących, którą prowadzi Poltransplant. W przypadku otrzymania zgłoszenia o wątrobie, ośrodek jest informowany przez Poltransplant. Wątrobę sprawdza się według określonego klucza/algorytmu i alokuje dla konkretnego biorcy. Oczywiście, poza zgodnością w sensie immunologicznym, bardzo istotne znaczenie ma stan wydolności wątroby pacjenta, ponieważ, jak wiadomo, nie ma do tej pory skutecznego leczenia niewydolności wątroby. O ile w przypadku niewydolnych nerek możliwa jest dializa, a serce do pewnego stopnia mogą zastąpić sztuczne komory czy inne sposoby zastąpienia jego czynności, o tyle w przypadku wątroby, niestety, nie ma takiej możliwości. Przynajmniej do tej pory nie jest to skuteczne klinicznie. W tej sytuacji priorytet oczywiście mają chorzy z ciężką niewydolnością wątroby, przy uwzględnieniu wszystkich przeciwwskazań wynikających z uszkodzeń.

Czyli pacjenci mają być w gotowości?

Czasami pacjenci leżą w szpitalu i czekają, ponieważ ze względu na ogólny stan zdrowia nie bardzo można ich wypisać.

Jak długo czeka się obecnie w Polsce na przeszczep wątroby?

To jest pochodna aktywności zgłaszania dawców, co jest immanentną cechą społeczną. Polska jest w dolnej strefie stanów średnich, jeśli chodzi o osiągnięcia w Europie. Natomiast ten przeciętny okres oczekiwania — rzędu kilku miesięcy — warunkuje mała liczba ośrodków transplantacyjnych wątroby w Polsce.

Powtarzam, o okresie oczekiwania decyduje stan kliniczny i pilność przeszczepienia u pacjenta. W Stanach Zjednoczonych, w Europie Zachodniej i w niektórych krajach te okresy sięgają roku, a nawet dwóch. Jest to trochę sztucznie wykreowana sytuacja, że ten okres oczekiwania jest w Polsce krótszy. Wynika to pewnie z małej liczby ośrodków transplantacyjnych i z ograniczonej dostępności do nich. Z badań epidemiologicznych, szacunków hepatologów, gastroenterologów wiadomo dokładnie, że zapotrzebowanie na transplantację wątroby w Polsce pokrywamy nie więcej niż w 50 proc. Wykonuje się u nas od 360 do 380 przeszczepów wątroby rocznie, tak wynika ze statystyk. Niemal połowa tych transplantacji wykonywana jest w naszej klinice.

Dlaczego ta operacja jest taka długa i skomplikowana?

Wynika to z trzech przesłanek. Po pierwsze, wątroba musi być przeszczepiona dokładnie w tym miejscu, z którego został usunięty ten narząd własny chorego. Zatem żeby zrobić miejsce dla nowej wątroby do wszczepienia, musimy usunąć starą. Umieszczenie nowej wątroby gdzie indziej wiąże się z absolutnym niepowodzeniem. To inaczej niż w przypadku nerki czy trzustki, które wszczepia się w innym niż anatomiczne miejscu.

Po drugie, niewydolność wątroby powoduje zaburzenia czynności czy ograniczenia sprawności funkcjonowania innych narządów: nerek, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, serca itd., a to jest dodatkowa trudność. Trzecią przeszkodą są zaburzenia układu krzepnięcia, typowe dla niewydolności wątroby, które też czynią tę operację bardzo żmudną, czasochłonną, ponieważ trzeba zminimalizować krwawienie śródoperacyjne, żeby można było przygotować miejsce dla wszczepienia nowej wątroby. To są trzy podstawowe powody, dla których ta operacja czasami, w ekstremalnych warunkach, trwa kilkanaście godzin.

Jak duży zespół wykonuje transplantację wątroby?

Zależnie od przyjętego systemu pracy, zazwyczaj w operacji uczestniczy zespół trzech, czterech chirurgów, czasami dochodzi do ich rotacji. Jest kilku anestezjologów i anestetyczek, zespół instrumentariuszek. Tak więc operacja przeszczepienia wątroby to duże logistyczne przedsięwzięcie. Do każdego przeszczepienia jest angażowanych około dwudziestu kilku osób, jeśli liczyć zespół chirurgiczny, zespół pobierający oraz zespół zajmujący się biorcą.

Jakie powikłania zdarzają się po operacji, zwłaszcza u pacjentów onkologicznych?

Wczesne pooperacyjne są najczęściej powikłania krwotoczne czy żółciowe. Natomiast u pacjentów onkologicznych dramatem i najczęstszym późnym powikłaniem jest nawrót choroby nowotworowej. Jak wspomniałem, immunosupresja, czyli osłabienie sił odpornościowych narządu działa również na krążące czy ukryte gdzieś w organizmie komórki raka, które doprowadzają do wznowy procesu nowotworowego. Nie zawsze dochodzi do tego w wątrobie, czasami w innym narządzie, ponieważ komórki nowotworowe mogą się osadzić np. w kościach, płucach... Choć oczywiście część z nich osadza się też w przeszczepionej wątrobie. To jest najczęstsza przyczyna niepowodzeń transplantacji wątroby u pacjentów onkologicznych.

Jakie są więc rokowania pacjentów onkologicznych, jeśli chodzi o przeszczepienie wątroby? Czy wyniki tych operacji w Polsce różnią się od osiąganych w innych krajach?

Jeżeli uznaje się (a takie jest założenie i kryteria etycznego podejścia do tej grupy chorych), że wskazania w grupie biorców z powodu chorób nowotworowych mogą dać wyniki podobne jak w przypadku innych wskazań, to trzeba tę metodę leczenia — wykonanie transplantacji narządu — zastosować. Chodzi o to, żeby wskazania onkologiczne nie były dominujące nad innymi wskazaniami do przeszczepienia wątroby, ponieważ możemy „zmarnować” najcenniejsze dobro, jakim jest narząd pobrany do transplantacji. W Polsce pięcioletnie przeżycia chorych po przeszczepie wątroby, przy starannie przestrzeganych kryteriach, są rzędu 70-75 proc., a więc takie, jak w innych krajach europejskich czy Stanach Zjednoczonych.

W transplantologii wykonuje się coraz bardziej skomplikowane operacje. W ubiegłym roku dwa zespoły, w tym jeden pod pana przewodnictwem, wykonały pierwszy w Polsce zabieg jednoczesnego przeszczepu serca i wątroby. Jakie są perspektywy rozwoju transplantologii?

W przypadku przeszczepień wielonarządowych warunkiem powodzenia jest przede wszystkim podejście do tego wyzwania przez zespoły, które są wybitnie wyspecjalizowane w każdym narządzie i do tego jeszcze perfekcyjnie zgrane. I to jest tajemnica sukcesu. Bez tego nikt dzisiaj nie przeszczepi serca i wątroby jednoczasowo. Możliwość wykonania takiej operacji daje nam wysoka specjalizacja w tej określonej, bardzo specyficznej dziedzinie chirurgii oraz doświadczenie, wynikające z przeszczepień ponad 2200 narządów w tej klinice. Pewien zasób doświadczenia procentuje na kolejne pokolenie transplantologów i chirurgów transplantacyjnych.

Natomiast nie jestem pewien, czy przyszłość transplantologii sprowadza się tylko do perfekcji technicznej. W tym zakresie niewiele już można poprawić, tak jak w logistyce, narzędziach, sprzęcie. Przyszłość transplantologii należy bardziej upatrywać w aspekcie genetyki, immunologii, łatwiejszej dostępności narządów, ich hodowli z własnych komórek macierzystych czy którejś ich postaci, po to żeby można było później takie narządy wykorzystać. Tu bym raczej upatrywał źródła postępu niż w czysto chirurgicznych dokonaniach.

Chirurdzy onkologiczni uważają, że procedury, które wykonują, są bardzo nisko wycenione. Jak jest w przypadku transplantologii?

Transplantologia jest w dosyć korzystnej sytuacji w stosunku do innych dziedzin medycyny. Opiera się na finansowaniu centralnym, z udziałem NFZ. Ten system finansowania i przeliczenia w przypadku niepowikłanych przeszczepień zapewnia dostęp do wszystkich oczekiwanych leków immunosupresyjnych, procedur, sprzętu, możliwości kontroli. To, co czasami spędza sen z powiek, to nie bardzo racjonalne, a przynajmniej niezrozumiałe decyzje Ministerstwa Zdrowia dotyczące refundacji leków immunosupresyjnych, które każda osoba po przeszczepie musi brać do końca życia. Przerwa w ich przyjmowaniu zagraża życiu pacjenta. Czasem leki te są nagle wycofywane z refundacji i wprowadzane są inne. Takie posunięcia, utrudnienia w dostępie do leków, brak stabilności zdecydowanie działają na niekorzyść pacjenta i całego programu transplantacji.

Czy ta specjalizacja jest popularna? Jakie są możliwości szkolenia kadr?

Specjalizacja jest dość popularna, ale nie ukrywam, że to praca dla entuzjastów i wielbicieli, ponieważ w naszym systemie opieki zdrowotnej nie zapewnia żadnych kokosów, natomiast zmusza do gotowości 24 godziny na dobę. Nigdy nie wiadomo, kiedy pojawi się informacja o dawcy i trzeba będzie jechać do szpitala, w dzień czy w nocy, aby chorego operować, zrobić przeszczep. Później nie wiadomo, czy to przeszczepienie nie będzie wymagało reoperacji z powodu krwawienia albo innych powikłań. Jest to zdecydowanie ciężka specjalizacja, zwłaszcza w aspekcie leczenia chirurgicznego. Jest to zarazem fascynująca i bardzo atrakcyjna praca, ponieważ — jak rzadko w innych dziedzinach — daje szansę na osiągnięcie satysfakcji zawodowej i takiej ludzkiej, życiowej.

Ile zespołów transplantacyjnych pracuje w pana klinice?

W naszej klinice wykonujemy około 150 przeszczepień rocznie, a czasami więcej. Faktycznie co drugi dzień, a  statystycznie, co 2 i pół dnia dokonujemy transplantacji. W związku z tym jest u nas kilka zespołów, które się wymieniają i jesteśmy w stanie wykonywać dwa czy trzy przeszczepienia jednoczasowo. Problemem jest dostęp do sal operacyjnych. Musimy o nie walczyć z innymi grupami chirurgów, ponieważ nie mamy ich do dyspozycji w każdej chwili.

Robimy wszystko, żeby czas wynikający z konieczności zachowania minimalnego okresu tzw. zimnego niedokrwienia narządu, czyli od momentu pobrania do momentu wszczepienia i powrotu krążenia krwi w przeszczepie, był jak najkrótszy. Im dłuższy czas, tym bardziej rośnie zagrożenie powikłaniami, głównie o charakterze immunosupresyjnym, czyli odrzucenia przeszczepu. Optymalny czas w przypadkach korzystnych wynosi 6-8 godzin. Ale jeżeli pobieramy wątrobę w Rzeszowie czy w Turoszowie, to jej przewóz zabiera 4 godziny, a gdzie cała reszta? Tak więc niekiedy czas zimnego niedokrwienia sięga 10-12 godzin, a to już wiąże się ze zwiększonym odsetkiem kłopotów i powikłań pooperacyjnych.

Transplantologia to także problemy etyczne i prawne. Jakiego rodzaju?

Trzeba powiedzieć, że z prawnego punktu widzenia transplantologia w Polsce jest bardzo dobrze uwarunkowana. Pierwsza ustawa transplantacyjna z 1995 roku, a szczególnie dokonana niedawno nowelizacja, stawia nas w dobrej sytuacji. Ustawodawca widocznie wysłuchał głosów i propozycji środowiska transplantologów, dzięki czemu mamy dobrą, prawnie ustabilizowaną i usytuowaną, nowoczesną ustawę dotyczącą transplantacji.

W kwestii etyki przeszczepianie jest bardzo transparentne — zarówno procedura zgłoszenia dawcy, akceptacji przez ośrodek przeszczepiający, jak i dane kliniczne biorcy. Jeśli chodzi o wybory ludzkie, to zawsze jest dylemat. Naszym priorytetem jest dobro pacjenta, korzyść, jaką może on odnieść dzięki transplantacji w stosunku do potencjalnego ryzyka. W związku z tym, jeżeli mamy dwóch porównywalnych pacjentów, a jeden narząd, to wybierzemy taką opcję, która zapewni największą korzyść konkretnemu choremu.

Oczywiście są kryteria, liczbowe klasyfikacje, wzory matematyczne, logarytmiczne, które ustawiają listę rankingowej pilności przeszczepienia u pacjentów. Natomiast zdarzają się sytuacje, które każą wziąć pod uwagę różne niuanse, chociażby to, że dostajemy wątrobę dużą, od dużego dawcy, a najbardziej chory biorca jest osobą małą. Takiemu pacjentowi nie da się przeszczepić dużej wątroby, większej od jego narządu. Trzeba wtedy wybierać takiego chorego, którego parametry są adekwatne do wielkości wątroby.

Kiedy przeszczepia się fragment wątroby od osoby żyjącej?

Technika przeszczepienia fragmentu wątroby od żyjących, spokrewnionych dawców dotyczy w Polsce prawie wyłącznie transplantacji u dzieci i jest procedurą prawnie usankcjonowaną. W naszej klinice prowadzimy od 20 lat wspólny program z kolegami z Centrum Zdrowia Dziecka. My pobieramy fragmenty narządów od rodziców, rodzeństwa, a lekarze z CZD przeszczepiają te fragmenty wątroby dzieciom wtedy, gdy istnieje konieczność. Dzięki tej współpracy oraz dużej aktywności pediatrycznego ośrodka transplantacyjnego mamy prawie w 100 proc. pokryte zapotrzebowanie na przeszczepianie wątroby u dzieci w Polsce. To nas bardzo cieszy, ponieważ sprawia, że śmiertelność na liście małych pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby jest minimalna, jeżeli w ogóle występuje.

Co najbardziej niepokoi transplantologów?

Kwestia dostępności narządów. Niezmiernie ważne jest zwiększenie akceptacji społecznej dla oddawania narządów do przeszczepienia po śmierci. Taka decyzja jest trwałym elementem wkładu własnego w rozwój zdrowia społecznego. Gdy swoje narządy „się zabierze”, to już nikomu więcej się nie przydadzą, a tak to cząstka z nas zostaje i żyje w kimś innym.

Jan Paweł II pisał: „Należy zaszczepić w sercach ludzi, zwłaszcza młodych, szczere i głębokie przekonanie, że świat potrzebuje braterskiej miłości, której wyrazem może być decyzja o darowaniu narządów”. Zamiast apelu do społeczeństwa, zacytuję przesłanie:

Nie zabieraj swoich narządów do nieba,
Tam wiedzą, że one potrzebne są tutaj.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej oraz transplantologii klinicznej, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wiodącego ośrodka transplantacji wątroby w Polsce i w Europie. Członek zespołu, który wykonał pierwsze w Polsce udane przeszczepienie wątroby u dorosłego oraz ostatnio — pierwsze jednoczasowe przeszczepienie serca i wątroby.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Aleksandra Rudnicka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.