Według prof. dr. hab. n. med. Marcina Czecha, prezesa elekta Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego i jednocześnie specjalisty ds. epidemiologii i zdrowia publicznego w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, na obu wymienionych poziomach pandemia COVID-19 była szokiem, ale zarazem wymusiła podejmowanie szybkich decyzji.

„System ochrony zdrowia i kreujący go decydenci zostali zmuszeni do szybkiej adaptacji do nowej rzeczywistości epidemicznej. Podobny szok był udziałem także placówek medycznych, które musiały w różnym stopniu dostosować swoje działanie, zarządzenia, standardy i procedury operacyjne do tego, by móc udzielać świadczeń w dobie pandemii” — przypomniał prof. Czech.

Jak zauważył, w wielu obszarach — pod presją możliwych opóźnień lub zmiany działania w przypadku niektórych pacjentów — system uległ zamrożeniu. Stało się to m.in. na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie np. zawieszono wykonywanie szczepień ochronnych, czy też na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub wybranych oddziałów szpitalnych. Miało to miejsce przede wszystkim na początku pandemii, gdy placówki ochrony zdrowia musiały borykać się z brakiem środków ochrony osobistej, procedur bezpieczeństwa, nie mogły dostatecznie szeroko testować personelu czy pacjentów. Na początku pandemii, jak przyznaje prof. Czech, przed zarządzającymi placówkami medycznymi pojawiało się wiele znaków zapytania.

"W przypadku pacjentów onkologicznych system ochrony zdrowia zareagował dobrze, szybko i skutecznie"

W ocenie tego eksperta, pandemia nie powinna jednak negatywnie wpływać na przebieg terapii pacjentów onkologicznych. „Wiedzieliśmy od początku pandemii, że w przypadku pacjentów onkologicznych dostępność do świadczeń nie powinna ulec zmianie. Mieliśmy świadomość, że właśnie ta grupa pacjentów powinna być nadal leczona, bo rezygnacja z terapii mogła skończyć się dla nich fatalnie.

Dlatego dla osób zajmujących się placówkami od strony zarządczej oraz klinicystów pacjenci onkologiczni byli priorytetowi. Oddziały onkologiczne musiały mieć zabezpieczoną ciągłość udzielania świadczeń, przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka zakażenia SARS-CoV-2” — ocenił. W przypadku tej grupy chorych bardzo szybko na poziomie systemowym uzyskano regulację NFZ, która ułatwiła kontynuację terapii.

„Regulacja ta pozwoliła na wydawanie leków na dłuższy czas (nawet na 6 miesięcy), jak również na dostarczenie ich do miejsca zamieszkania pacjenta czy też ich odbiór przez opiekuna prawnego. W końcu NFZ zgodził się na wydawanie leków bezpośrednio z apteki szpitalnej, bez konieczności pojawiania się pacjenta lub jego opiekuna na oddziale szpitalnym lub w ambulatorium. Dodatkowo chorzy mieli możliwość korzystania z rozliczanych przez NFZ narzędzi telemedycznych (m.in. teleporad czy wideoporad). Uważam, że podjęte kroki zdecydowanie wychodziły naprzeciw potrzebie ograniczenia obecności pacjentów onkologicznych w placówkach i jednocześnie kontynuowania terapii, w której zrębie nic się nie zmieniło — jeśli była realizowana w warunkach pozaszpitalnych” — wskazał Marcin Czech.

Dodał również, że w Instytucie Matki i Dziecka, w którym obecnie pracuje, tak zorganizowano pracę oddziałów, w tym onkologicznego, by mógł on nieprzerwanie funkcjonować. Efektem tego było działanie placówki bez postojów wynikających z zakażenia SARS-CoV-2, a cały ośrodek przyjął na siebie odpowiedzialność za terapię nie tylko swoich stałych pacjentów, ale również tych, którzy z różnych względów nie otrzymali pomocy w innych szpitalach. Jak zapewnia prof. Czech, żadnemu małemu pacjentowi nie odmówiono pomocy.

„W przypadku pacjentów onkologicznych system zareagował dobrze, szybko i skutecznie. Chylę również czoła przed organizatorami opieki w innych ośrodkach. Wiem, że Narodowy Instytut Onkologii — Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie w zasadzie działał w pełnej skali. Wymagało to nie tylko ogromnego zaangażowania kadry, ale również olbrzymich środków na sprzęt ochronny i zmiany organizacji pracy, szczególnie tej blisko pacjenta. Była to tytaniczna, wielogodzinna praca, której efekty okazały się pozytywne, co potwierdzają dane — nie odnotowaliśmy drastycznego spadku nowo zrekrutowanych chorych” — ocenił prof. Marcin Czech.

Z perspektywy pacjentów

Zagrożenie SARS-CoV-2 okazało się poważną traumą dla pacjentów, których od pierwszych dni ogłoszenia pandemii nie opuszczał strach o zdrowie.

„Pacjenci z nowotworami układu pokarmowego, którymi na co dzień zajmuje się nasza organizacja, tak jak inni chorzy onkologicznie byli rzeczywiście przerażeni pierwszymi informacjami związanymi z pandemią. Potęgował to fakt i przekonanie, że są grupą pacjentów bardziej narażonych na ewentualne negatywne skutki zachorowania na COVID-19. Ta emocjonalna sytuacja wpłynęła na dalsze zachowanie pacjentów” — powiedziała Iga Rawicka z Fundacji EuropaColon. Okazało się jednak, że negatywne emocje towarzyszyły pacjentom w głównej mierze w związku z początkowym brakiem informacji dotyczącej sposobu kontynuacji leczenia.

„Gdy dokonaliśmy przeglądu i analizy sytuacji, potwierdziło się to, o czym mówił prof. Marcin Czech. System zadziałał. Resort zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia przygotowały szereg rozwiązań, ułatwiających pacjentom kontynuację terapii. Między innymi dopuszczono wydawanie leków bezpośrednio z apteki szpitalnej do domu pacjenta, możliwość modyfikacji schematu chemioterapii i zmiany częstości podania leku, wydłużono okres wydawania leków nawet do 6 miesięcy. Uruchomiono także infolinię dla chorych onkologicznie, a także tych pacjentów czy ich opiekunów, którzy mieli problemy natury psychicznej w związku z COVID-19. Mówimy tu zatem o bezpiecznej terapii pacjentów onkologicznych w warunkach domowych, które są dla nich najbardziej sprzyjające” — zaznaczyła Iga Rawicka.

Fundacja EuropaColon Polska jest bardzo dumna, że dzięki jej staraniom udało się wyjść z inicjatywą umożliwienia prowadzenia chemioterapii w warunkach domowych. Organizacja zabiegała o to od roku i udało się. NFZ wdrożył to rozwiązanie 1 marca, czyli tuż przez wybuchem pandemii. „Chemioterapia domowa, stosowana na razie wyłącznie u pacjentów z rakiem jelita grubego, jest z punktu widzenia zagrożenia epidemicznego procedurą bardzo bezpieczną dla chorego. Liczymy, że rozwiązanie to zostanie rozszerzone na kolejne grupy pacjentów, np. z rakiem trzustki” — dodała Iga Rawicka.

Istotnym problemem dla pacjentów onkologicznych w dobie COVID-19 okazała się pogłębiona diagnostyka. Do organizacji trafiały sygnały o tym, że pewne procedury były odwlekane bądź przekładane. „Nie były to jednak nagminne sytuacje, a pacjenci, którym udało się wejść do systemu opieki onkologicznej i byli leczeni w ośrodkach specjalistycznych, mogli liczyć na otrzymanie pomocy” — oceniła Iga Rawicka.

Pewną barierą były zasady funkcjonowania POZ

„Sytuacja pacjentów hematoonkologicznych w dobie pandemii podlegała dynamicznym zmianom” — oceniła prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, hematoonkolog, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie i jednocześnie prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Jej zdaniem, najtrudniejszy był początek pandemii, gdy klinicyści i cały system ochrony zdrowia musiał mierzyć się z przejściowym paraliżem placówek medycznych. Wynikał on m.in. z: długiego czasu koniecznego do zrobienia tekstu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, brakiem procedur przyjęcia do placówek czy niemożności wykonania pacjentom wszystkich niezbędnych badań.

„Dodatkowo część pacjentów obawiała się hospitalizacji i zgłaszania się do jednostek hematoonkologicznych, co u niektórych osób przełożyło się na wydłużenie procesu diagnostyki. Problem związany z diagnostyką chorób hematoonkologicznych pojawił się również na poziomie placówek POZ, które niemal w całości przeszły na teleporady i nie decydowały się na wykonywanie badań. W moim ośrodku leczyliśmy pacjenta z głęboką niedokrwistością, który w czasie pandemii „odbijał się” od placówek ochrony zdrowia, nie mogąc wykonać podstawowej diagnostyki w kierunku chorób hematoonkologicznych” — zauważa profesor.

Na pytanie, które z rozwiązań COVID-owych warto utrzymać w okresie postpandemicznym, prof. Iwona Hus wskazała możliwość wydawania leków w programach lekowych na czas dłuższy niż jeden miesiąc. To rozwiązanie jest szczególnie istotne dla pacjentów mieszkających w oddaleniu od placówek onkologicznych. W ocenie klinicystki, korzyścią płynącą z pandemii był rozwój i popularyzacja rozwiązań telemedycznych. „Teleporady pozostały z nami i istnieje grupa chorych, którzy z takiej formy kontaktu chętnie korzystają” — dodała hematoonkolog. Jej zdaniem, wszystkie dotychczasowe starania zaprocentują w przyszłości, również na jesieni, gdy prognozowana jest kolejna fala zachorowań.

W czasie pandemii COVID-19 ujawniły się korzyści z nowoczesnych terapii

Pandemia pokazała również, jak istotne miejsce i znaczenie w leczeniu chorych na nowotwory mają terapie, które mogą być podawane ambulatoryjnie. Jak mówi Iwona Hus, lekarze za każdym razem starają się wspólnie z pacjentem wybrać opcję terapeutyczną, która gwarantowałaby nie tylko oczekiwany efekt, ale również bezpieczeństwo czy wygodę stosowania. W tym kontekście pandemia zweryfikowała możliwości podawania leków. Z uwagi na zagrożenie epidemiczne i bezpieczeństwo pacjenta, lekarze powinni decydować się na takie formy leczenia, np. doustne lub podskórne, które nie wymagałyby długiej hospitalizacji i ekspozycji na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2.

„Przykładem formy podskórnej stosowanej w hematoonkologii jest przeciwciało monoklonalne rytuksymab, szeroko wykorzystywane m.in. w programach lekowych dedykowanych chorym na chłoniaka rozlanego z dużych komórek B czy chłoniaka grudkowego. Taka forma podania leków jest korzystniejsza zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i samego pacjenta, którego pobyt w szpitalu ulega znacznemu skróceniu” — zaznaczyła prof. Hus.

Jej zdaniem, pandemia pokazała potrzebę wprowadzania takich form terapii nie tylko z uwagi na bezpieczeństwo i wygodę pacjenta, ale przede wszystkim ze względu na ich niepodważalny, pozytywny wpływ na funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia. „Dożylne podanie przeciwciała monoklonalnego wymaga zdecydowanie dłuższego czasu hospitalizacji, a także większego zaangażowania czasowego personelu placówki” — przypomniała ekspertka.

Bez zmian w ocenie nowych technologii lekowych

Analizując wpływ pandemii na zmiany w prowadzeniu farmakoterapii, nie można pominąć kwestii oceny technologii lekowych, dokonywanej przez AOTMiT.

„Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a w szczególności mój wydział, dokonując oceny technologii lekowej, zawsze w pierwszej kolejności będzie brała pod uwagę aspekt korzyści klinicznych, jakie z wybranej terapii uzyskują leczeni pacjenci. Wpływ analizy ekonomicznej czy analizy wpływu na budżet to kwestie wtórne. Pamiętajmy, że podmiot odpowiedzialny zawsze może zaproponować taką cenę leku czy takie instrumenty podziału ryzyka, które nie będą dyskutowane przez Komisję Ekonomiczną lub wręcz zostaną przez nią przyjęte bez uwag” — wyjaśniła Joanna Parkitna, p.o. dyrektora Wydziału Oceny Technologii Medycznych i jednocześnie kierownik Działu Chemioterapii w AOTMiT.

Dla reprezentowanej przez nią instytucji zawsze krytycznym parametrem oceny technologii lekowej będzie jej bezpieczeństwo i korzyści kliniczne uzyskiwane przez pacjentów.

„Dlatego w dobie COVID-19 nie planujemy zmian w tym postępowaniu i zwracania większej uwagi na kwestie związane z bezpieczeństwem pacjenta. Gdyby do takich zmian doszło, wówczas moglibyśmy narazić się na zarzut, że dotychczasowe analizy wykonywaliśmy błędnie i niewłaściwie. W naszym postępowaniu nic się nie zmienia — to pacjent jest najważniejszy. Dlatego też w naszych ocenach korzyść kliniczna i bezpieczeństwo stosowanych leków zawsze będą na pierwszym miejscu” — podkreśliła Joanna Parkitna. W dyskusji przyznała jednak, że zagrożenie koronawirusem stało się katalizatorem zmian, a system ochrony zdrowia dokonał ogromnego skoku technologicznego, którego z pewnością wcześniej nie byłby w stanie osiągnąć.

„Obawiam się jednak, że będziemy musieli poczekać na dane mówiące o tym, jakie efekty kliniczne uzyskali pacjenci na skutek zmian, np. w sposobie dawkowania leków, w które poczyniono w związku z COVID-19. Jeśli takie dane będą, to z pewnością minister zdrowia skieruje w tej sprawie zapytanie do AOTMiT, a my je ocenimy. Natomiast na obecnym etapie nie sądzę, by było to konieczne” — zastrzegła Joanna Parkitna. Podkreśliła jednak, że AOTMiT, dokonując oceny leków, zawsze korzysta z najnowszych danych klinicznych, dlatego jeśli pojawią się nowe dowody naukowe, dotyczące korzyści klinicznych i bezpieczeństwa stosowania terapii, to z pewnością zostaną wzięte pod uwagę. „Z ogromną niecierpliwością i ciekawością będziemy czekać na wyniki badań klinicznych prowadzonych w dobie COVID-19” — zapewniła dyrektor.

ZOBACZ TAKŻE relacje z innych debat, które odbyły się podczas 9. edycji konferencji "Polityka lekowa":

Czy nastąpi rozsądna centralizacja świadczeń onkologicznych

Terapię personalizowaną warunkuje dostęp do nowoczesnych leków

Pandemia COVID-19 trwa, ale choroby przewlekłe nie przestały istnieć

Wiele problemów osób z chorobami rzadkimi dotyczy refundacji leków

Model refundacyjny trzeba skorygować o element bezpieczeństwa lekowego kraju

Znaczenie szczepień ochronnych w dobie pandemii COVID-19 wzrosło

Szczepienia ochronne dla dorosłych szczególnie ważne w dobie COVID-19