Stop błędom

Jeśli ciężarna ma to szczęście, że trafi do gabinetu kardiologa prenatalnego i ustalona zostanie u 30-tygodniowego płodu diagnoza złożonej wady serca, wady nerek, cechy dysmorfii płodu i wielowodzie, a następnego dnia będzie wykonywane cięcie cesarskie…, to czyż nie jest to znakomity przykład błędu medycznego? Ale czy można zwracać uwagę kolegom położnikom na niewłaściwe postępowanie?

A oto noworodek o masie 1500 g jest natychmiast intubowany na sali zabiegowej, ma zakładaną drogę dożylną, jest podłączany do respiratora… Ale czy można zwracać uwagę kolegom neonatologom na niewłaściwe postępowanie?

Ten noworodek, zamiast spokojnie umrzeć po porodzie o czasie, jest dzisiaj wcześniakiem, ma prowadzoną uporczywą terapię na znakomicie wyposażonym oddziale i dzięki temu zamiast w pierwszej dobie, umiera w piątej…

Czy są to przykłady błędnego postępowania do przedstawienia na konferencji studenckiej, czy do omówienia na zebraniu naukowym z położnikami i neonatologami? Może warto je opisać w prasie fachowej (n-ty raz)? A może wreszcie warto podnieść wysoko czoło i powiedzieć jasno i wyraźnie: koledzy, STOP! Jest kardiologia prenatalna, proszę się z nią zapoznać, proszę się stosować do naszych rekomendacji i nie maltretować naszych pacjentów.

Polskie Towarzystwo Kardiologii Prenatalnej

Aby ten głos został usłyszany, zakładamy w roku 2018 Polskie Towarzystwo Kardiologii Prenatalnej. Będziemy działać w tych samych polskich ramach prawnych co Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Polskie Towarzystwo Perinatologiczne, Polskie Towarzystwo Neonatologiczne.

W ciągu minionych dwóch dekad na konferencjach czy sympozjach wyżej wymienionych towarzystw nie było czasu ani miejsca na podejmowanie wątków dotyczących kardiologii prenatalnej. Gdy tylko podnosiłam rękę, zaraz prowadzący sesję mówił „tylko proszę krótko, bo nie mamy czasu”. Nawet polscy kardiolodzy dziecięcy, skupieni w Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nie byli zainteresowani (poza jednym kardiologiem prenatalnym z Warszawy) ani kształceniem, ani propagowaniem wiedzy z zakresu kardiologii prenatalnej. Ale może są to tematy tak rzadkie, tak sporadyczne, że nie warto poświęcać im wiele czasu?!

Chyba jednak przeciwnego zdania są przyszli rodzice nieurodzonych jeszcze pacjentów z problemami kardiologicznymi. Ci rodzice coraz częściej dokształcają się w Internecie, bo chcą zrobić dla swojego potomstwa wszystko, co jest możliwe i cierpliwie czekają w kolejkach na nasze precyzyjne badania, bo oni doceniają ich znaczenie.

Zakres działania kardiologii prenatalnej

Kardiologia prenatalna to: 

• identyfikacja płodów z wadami serca przy współpracy z położnikami-ultrasonografistami;
• diagnostyka wad serca przy współpracy z radiologami i kardiologami dziecięcymi;
• prewencja wcześniactwa;
• „kupowanie czasu” dla noworodka;
• skracanie procesów leczenia szpitalnego  noworodka; 
• obniżanie kosztów leczenia w systemie opieki zdrowotnej.

Zastosowanie kardiologii prenatalnej w praktyce

A oto przykłady:

1) Wykrycie wady serca płodu oraz diagnostyka wady serca pozwalają na zaplanowanie porodu w ośrodku referencyjnym, podawanie dożylne leku podtrzymującego krążenie płodowe po odcięciu pępowiny (czyli prostinu); zaplanowanie pourodzeniowych badań kardiologicznych w okresie bezobjawowym i doprowadzenie noworodka do planowej operacji w optymalnym dla niego czasie. 

2) Wykrycie wady serca płodu pozwala na zaplanowanie porodu w optymalnym czasie i miejscu oraz powiadomienie neonatologa i kardiochirurgów o konieczności pilnej operacji kardiochirurgicznej w 1.-2. dobie życia noworodka. 

3) Monitorowanie ektopii serca, zapobieganie porodowi przedwczesnemu, powiadomienie neonatologa i kardiochirurga o konieczności pilnej operacji kardiochirurgicznej po wykonaniu cięcia cesarskiego tego samego dnia — doba „0”.

4) Monitorowanie wady serca, prowadzenie leczenia przezłożyskowego, zapobieganie wcześniactwu, doprowadzenie do planowej plastyki balonowej krytycznie zwężonej zastawki aortalnej lub zastawki płucnej, w kilka godzin po porodzie.

5) W przypadku zaburzeń rytmu serca płodu, np. częstoskurczu (FHR 240/min) albo bloku całkowitego serca płodu (rytm komór serca 50/min) nie trzeba dzisiaj na cito wykonywać cięcia cesarskiego, jak to było naście lat temu, ale trzeba podjąć próbę terapii przez-łożyskowej.

6) Jeśli diagnoza i prognoza co do możliwości przeżycia noworodka są niekorzystne i dzisiejszy stan medycyny pozwala na przewidywanie zgonu, to trzeba umieć ten fakt zrozumieć, zaakceptować z lekarskiego punktu widzenia. Trzeba znaleźć czas na wspólne konsylium lekarzy kilku specjalności oraz czas i odpowiednie miejsce na konsultację dla ciężarnej i jej męża oraz przedstawić opcje wspólnej decyzji o postępowaniu konserwatywnym.

7) Jeśli wybieramy opcję postępowania eksperymentalnego, to powinniśmy wszystkie takie przypadki rejestrować w Ogólnopolskim Rejestrze Problemów Kardiologicznych u Płodów www.orpkp.pl i umieć analizować nie tylko liczbę nakłuć, ale i liczbę powikłań, porodów przedwczesnych, a także dalszych losów tych pacjentów.

8) Każda wada pozasercowa płodu wymaga diagnostyki kardiologicznej przed podjęciem decyzji o terapii prenatalnej lub pourodzeniowej, bo tylko płody z prawidłową budową serca oraz bez zmian czynnościowych powinny być kwalifikowane do zabiegów wewnątrzmacicznych z przyczyn pozasercowych.

9) Kardiologia prenatalna powinna być dostępna dla ciężarnych z płodami po IVF, bo dane wieloośrodkowe potwierdzają zwiększoną częstość problemów kardiologicznych w tych przypadkach (Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2018, IF 4,8).

10) Kardiologia prenatalna ma swoją specyfikę w ciążach wielopłodowych, a najczęściej występujący zespół przetoczenia między bliźniakami manifestuje się najwcześniej objawami kardiologicznymi u  płodu biorcy (nie mówiąc o innych swoistych problemach kardiologicznych płodów w ciążach wielopłodowych).

Przedstawiono praktyczne zastosowanie kardiologii prenatalnej na podstawie 10 przykładowych najczęstszych problemów, z jakimi spotyka się w gabinecie kardiolog prenatalny.

Wszystkich, których interesują te zagadnienia, jeśli nie chcą się tłumaczyć przed roszczeniowymi pacjentami, dlaczego nie rozpoznali wady serca albo rozpoznali ją zbyt późno, lub wdrożyli niewłaściwe postępowanie, zapraszamy na spotkanie w Łodzi, 5 kwietnia (czwartek) 2018 r.

 

Szczegóły i rejestracja na www.kardiologia-prenatalna.org.pl